儿童医院心力衰竭诊疗常规

XX儿童医院

心力衰竭诊疗常规

【诊断标准】（全国小儿心力衰竭座谈会制定，1985年）

（一）具备以下四项考虑心力衰竭

1、呼吸急促婴儿〉60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分

2、心动过速婴儿＞160次/分，幼儿》140次/分，儿童》120次/分

3、心脏扩大体检、X线或超声心动图证实

4、烦躁、喂养困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、紫绢、呛咳、阵发性呼吸

困难（2项以上）

（二）具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心衰

1、肝脏肿大婴幼儿在肋下＞=3cm,儿童＞lcm,进行性肝脏肿大或伴触痛者更有意

义

2、肺水肿

3、奔马律

（三）严重心衰可出现周围循环衰竭

年长儿心衰的诊断分级*

I级：仅有心脏病体征（如杂音），体力活动不受限

n级：较重体力活动后出现易疲劳、心悸和呼吸急促

in级：耐受较轻体力活动，短程平路能行，时间长、快步或登三楼时发生呼吸急

促和心悸等。

IV级：体力活动丧失，休息时仍有症状体征，活动加剧。

婴儿心功能分级：

0级：无心衰表现。

I级:每次哺乳量＜105ml或哺乳时间〉30min,呼吸困难，心率〉150次/分,可

有奔马律，肝脏肿大肋下2cm。

II级:每次哺乳量＜90口1或哺乳时间〉40min,呼吸困难〉60次/分，心率）160

次/分，有奔马律，肝脏肿大肋下2-3cm。

III级:每次哺乳量＜75ml或哺乳时间＞40min,呼吸困难〉60次/分，心率）170

次/分，有奔马律，肝脏肿大肋下3cm。

婴儿诊断评分表（实用儿科急诊医学P133）

012

每次哺乳量（ml）)10570-105<75

每次哺乳时间（min）<40>40>40

呼吸（次/分）<5050-60>60

心率（次/分）<160160-170>170

呼吸形式正常不正常不正常

末梢灌注正常不良不良

奔马律无有有

肝脏肋下<22-3>3

<3分：无心衰；3~6分：轻度心衰；7~9分:中度心衰;10~12分：重度心

衰

【鉴别诊断】

临床上心衰的诊断并不困难，但要注意以下两种情况.

一种为很多先天性心脏病患者因肺血增多和肺水肿而表现呼吸困难和肺部

啰音，心衰已很明显，仍误疑为肺部感染而忽略对心衰的充分治疗；

另一种是有许多肺炎患者，因有气促，心率增快和面色苍白的感染和缺氧

表现，而误诊为心衰，因而忽略了以呼吸道疾病和缺氧为重点的治疗。

【治疗】

（一）一般治疗

1.卧床休息：做好护理，耐心诱导，减少情绪波动，必要时可用镇静剂如安定、

鲁米那或水合氯醛及冬眠灵、非那根等。对重症呼吸急促或烦躁不安者，可应用

吗啡（每次0.05-0.lmg/kg）皮下或静注。

2.体位：将床头抬高15"-30、若有明显左心衰竭时，应采用坐位或半坐位，以

减少静脉回流。

3.吸氧：心衰时动脉血氧分压往往偏低，用氧可增加血流供氧的效能；流量以

小儿感到舒适为宜。一般用40%-50%的氧浓度，湿化后经鼻管或面罩吸入，可

提高血氧分压，减轻呼吸困难及青紫。

4.饮食：年长儿饮食应少量多餐，富有营养，易于消化，防止便秘。钠每日摄

入量在2-3mg/kg,铁每日l-2mg/kg,最高15mg/d。有水肿时应予低盐饮食。婴

儿心力衰竭时易疲劳，哺喂应少量多次，必要时可进行鼻饲。心力衰竭时间长者

应注意维持一定热卡供应80-100卡/(kg.d)o严重心力衰竭及急性心力衰竭应限

制液量60-80ml/(kg-d)或〈IZOOml/i/.d。如有贫血，纠治至红细胞压积达40%

以上，以提高单位血容量的携氧能力，减轻心脏负担。

5.环境：自身体温调节较差，室内温度最好保持在25-30C之间。相对湿度在

40%-50%为宜。

6.病因治疗：在治疗心力衰竭的同时，应初步确定病因。可消除的病因，必需

根治或使之减轻。

(二)利尿剂

K急性心衰常用速尿，每次~2mg/kg,对个别耐受性大者,可用到3mg/kg次，通

常每日一次,必要时可在24小时内重复2-3次。

2、慢性心衰一般用曝嗪类与保钾利尿剂联合使用，前者多用双氢氯曝嗪,后者多

用安体舒通,用量均为每日l-2mg/kg,分次口服。

(三)强心昔

洋地黄类制剂给药途径洋地黄化总量每日平均维持量

地高辛口服<2岁0.05-0.061/4-1/5

(Digoxin)>2岁0.04-0.05洋地黄化量

静注<2岁0.03-0.04分2次，q12h

>2岁0.02-0.03

西地兰静注<2岁0.03-0.04

(Cedilanid)>2岁0.02-0.03

1、负荷量法:首次给全量的1/2,余1/2分2次，间隔6-8小吐末次用药后12小

时开始按维持量用药.维持量按负荷量的"4给予,每日分2次，每12小时1次。

2、地高辛维持量法：开始即给予维持量.口服10ug/kg/d,ql2h.静脉8口

g/kg/d,ql2h..小儿地高辛有效血浓度为

l-2ng/ml(l.3-2.6nmol/L).>3ng/ml(3.9nmol/L)结合临床可考虑中毒的可

能。

地高辛的毒性反应：主要为心律失常,如早搏,房也心律紊乱,室性心律失常,不同

程度的房室传导阻滞.其它为胃肠道反应,包括恶心,呕吐及腹泻。

禁忌症：原发性舒张功能障碍,如肥厚性心肌病，高血压性心脏病，心室流出道梗

阻如法洛氏四联症、肺动脉瓣狭窄。

（四）环核甘酸依赖正性肌力药：通过改善心肌细胞动力学，增加细胞Ca离子

的敏感性而发挥正性肌力作用。

b多巴胺：宜在心衰伴血压下降时用。每分钟5T0ug/kg静脉滴注，必要时可

适当加量，一般不超过每分钟30口g/kg0

2,多巴酚丁胺：适用于伴有低心排出量和舒张期充盈压力增高的心衰。通常与

小剂量多巴胺合用，剂量为每分钟2.0-15Pg/kg静脉滴注。

一般急性心衰血压无明显下降，可用适量多巴酚丁胺+小剂量多巴胺；急性

心衰伴休克，可用适量多巴胺+一般剂量的多巴酚丁胺：慢性心衰一般单用多巴

酚丁胺即可。

3,肾上腺素：宜在血压显著下降时应用。每分钟0.IT.Oug/kg持续静脉滴注。

4,米力农：急性期短期应用可TT明显改善血液动力学效应，长期使用疗效不肯

定，并可扩张血管，使血压下降，一般不作为一线药物使用。剂量为初次

25-75ug/kg,以后维持量0.25-lug/kg.min静脉维持。

（五）血管扩张药通过扩张静脉降低心脏前负荷，扩张动脉降低心脏后负荷而

减少心肌需氧量，改善心肌代谢。

1,硝普钠：每分钟0.2ug/kg,用5%葡萄糖稀释后静脉滴注，以后每隔5分钟，

可每分钟增加0.2ug/kg,直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分

钟4-5口g/kgo

2,酚妥拉明（苇胺嘎咻）:每分钟0.07-0.lmg/kg,用5%葡萄糖稀释后静脉滴注。

3,脱茶哒嗪:每口0.4-0.5nig/kg,分2-4次口服。首剂0.5ing/kg,以后根据病

情逐渐加量。

4,硝酸甘油：每分钟0.1T0Hg/kg,静脉注射。

（六）ACEI主要通过抑制ACE,减少循环中血管紧张素H（AH）发挥作月。

1,卡托普利:剂量为每次0.l~0.5mg/kg,口服，每6~8小时1次，首次用药后

注意观察血压。年长儿首次剂量6.25mg,此后每次12.5rng,口服,12小时1次。

2,依那普利：每日O.hng/kg,1次口服。10T4天以内逐渐增加剂量,不超过

每日0.5mg/kgo

（七）心肌代谢赋活药的应用

1.1,6-二磷酸果糖：应用外源性1,6-二磷酸果糖后能促进细胞内1,6-

二磷酸果糖成倍增加，直接作为供能的代谢底物，还能调节代谢，增强磷酸果糖

激酶和丙酮酸激酶的活性，促进糖代谢，增加ATP的生成量。稳定细胞膜和溶酶

体膜，保持其完整性；抑制氧自由基和组织胺的释放，保护心肌。应用外源性1,

6-二磷酸果糖后，心肌收缩力增强，心排血量增加，改善症状和血流动力学指标。

与洋地黄同用起协同作用，可增加利尿、减慢心率。本药针剂，应用时先用蒸馈

水稀释，然后再溶于葡萄糖溶液中，宜单独使用。剂量0.7-1.6mg/kg次（75mg/ml）

最大量每次V2.5ml/kg,输注速度为10ml/min。每日1次，重症可每日2次。

副作用偶有注射局部疼痛，无其它不良反应，有肾功能不全及对本品过敏者禁用.

2.辅酶“。：是细胞代谢和细胞呼吸的激活剂，提高氧的利用率，有利于氧

化磷酸化的进行。研究发现，心力衰竭患者心肌内辅酶0。含量与疾病的严重程

度呈正相关。应用外源性辅酶机增强线粒体功能，改善心肌的能量代谢，使ATP

合成增加。抗自由基，减轻心肌损伤，保护缺氧，缺血的心肌。能肌注及口服，

小儿可按每次12.5mg,每R3次口服，长期应用才能奏效，不适于急性病例，

副作用极少。

3.能量合剂：将ATP40mg与辅酶A100U加入葡萄糖液中静滴，有研究

表明ATP等很难通过心肌细胞膜进入细胞内，故其应用价值有人表示质疑。

4.极化液：10%葡萄糖100ml加入胰岛素4单位和15%氯化钾2ml静脉滴

注。胰岛素能促进血中葡萄糖透过细胞膜进入细胞内，参加代谢供能量。氯化钾

有利于形成跨膜电位、保持心肌兴奋性。

5.护心通：是磷酸肌酸二钠盐四水合物，磷酸肌酸在肌肉收缩的能量弋谢

中发挥重要作用。并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌球蛋白收缩过程提供能

量。所以保持高能磷酸化合物的水平成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同

时也是心脏代谢保护的基础。每次1g,在30—45分钟内静脉滴注。快速静脉注

射1g以上的磷酸肌酸钠可能会引起血压下降。大剂量（5—10g/日）可能会影响

钙代谢和调节稳态的激素的分泌，影响肾功能和噤吟代谢。

其次用大剂量维生素C,每次200mg/kg,静滴，口服维生素E等均能抗脂质

过氧化，抑制氧自由基释放，对缺血缺氧心肌起保护作用。维持水电解质平衡、

酸碱平衡等以及支持疗法均很重要，不可忽视。

（七）B肾上腺素受体阻滞剂通过阻止儿茶酚胺毒性对心肌损害，减慢心率

及降低心脏前后负荷等而改善心脏功能。对慢性心衰患儿与洋地黄制剂同用常能

取得明显效果。常用美托洛尔（倍他乐克），口服初始剂量每日0.2~0.5nig/kg,

分两次服用，逐渐递增。4周内达到每日2mg/kg,疗程不得短于8周，可持续应

用3-6月或更长。

【预后评估】

心力衰竭控制后,预后主要决定于原发心脏病变。如扩张型心肌病合并心力

衰竭,5年存活率仅50%左右；如为先天性心脏病合并心衰，心衰控制后应积极争

取早R手术根治，其存活率取决于疾病类型,严重程度,手术迟早与成功程度.

【新进展】

非药物治疗

1.心脏移植：心衰严重，长期不能控制，生活质量低者可作心脏移植。近年来心

脏移植效果显著提高，5年存活率达81乐10年存活率达67%,至1998年3月1

F1,全世界301个中心开展心脏移植45993例。在小