儿科呼吸系统疾病

第十一单元呼吸系统疾病

小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病,

呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。其中以急性呼吸道感染为最常见.

第一节小儿呼吸系统解剖生理特点

小儿呼吸系统H勺解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生及防治亲密有关。呼吸系统以

环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼

吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

一、解剖特点

（一）上呼吸道婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，

易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相持续，鼻窦

口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛

窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎，是历年考试的重点。

4.患儿，男，1岁半。因发热，咳嗽3天，1天来诉右耳痛，五官科诊断为急性卡他性中耳

炎。其发病机理为

A小儿喉部呈漏斗型，感染不轻易向下，故向周围蔓延

B血行播散

C淋巴管播散

D咽鼓管较宽、直而短、呈水平位

E上呼吸道IgA分泌

答案：D

咽部亦较狭窄而垂直s咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4〜10

岁发育达高峰,青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿,婴儿则较少见。小儿喉部呈漏

斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎

症即可引起声嘶和呼吸困难。

(二)下呼吸道历年考试的重点：婴幼儿口勺气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏

弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力微弱，易因感染而充血、

水肿，分泌物增长，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直

接延伸，异物易坠入右支气管内。

小儿肺口勺弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质

发育旺盛，肺泡数量较少，导致肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起

间质性炎症、肺气肿或肺不张等。

【助理】25.小儿下呼吸道的解剖特点是(2023)

A.气管腔较宽

B.粘膜血管少

C.纤毛运动好

D.左侧支气管较直

E.肺弹力纤维发育差

（三）胸廓婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位;

胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充足地扩张、通气

和换气，易因缺氧和一氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大：纵

隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

二、生理特点

（•）呼吸频率与节律小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到•

定限制，只有增长呼吸频率来满足机体代谢欧I需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼

吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。

（二）呼吸型婴幼九呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，

呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由

水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。

（三）呼吸功能"勺特点

表12・“-1小儿血液气体分

析正常值

项目新生儿〜2

岁>2岁

氢离子浓度(mmol/L)35〜5035〜

5035〜50

PaOMkPa)8〜1210.6〜

13.310.6〜13.3

4

PaCO2(kPa)4〜4.67

4.674.67-6.0

HCO；ia(mmo1/L)20〜2220〜

2222〜24

BE(mmO1/D-6〜+2-6‘,

+2-4〜+2

Sa020.90〜0.9650.95

0.970.955-0.977

三、呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平

滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿H勺SIgA.

IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外,肺泡巨噬细胞功能局限性,乳铁蛋白、溶菌酶、干

扰素、补体等的数量及活性局限性，故易患呼吸道感染。

21婴幼儿易患呼吸道感染口勺重要原因是(2023)

A呼吸浅表

B呼吸频率快

C呈腹式呼吸

D呼吸道粘膜缺乏SIgA

E鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富

第二节急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratoryinfection,AURI)简称上感，俗称“感

冒”。是小儿最常见的疾病，它重要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急

性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。

一、病因

小儿上呼吸道感染：多种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，以病毒多见，占90%

以上，重要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。

病毒感染后，亦可继发细菌感染。呼吸道合胞病毒是常见的一种。

8.小儿上呼吸道感染的重要病原是

A呼吸道合胞病毒

B肺炎链球菌

C肺炎支原体

D衣原体

E轮状病毒

答案：A

二、临床体现

本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵御力不一样有关，年长儿症状较轻，

婴幼儿则较重。

（一）一般类型上感常于受凉后1〜3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适

发热等，热度高下不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁,

甚至高热惊厥。部分患儿发病初期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋

巴结炎有关。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。

肠道病毒所致者，常伴不一样形态口勺皮疹。

病程约3〜5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。

（二）两种特殊类型上感

1.疱疹性咽峡炎(herpangina)病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。上感疱疹

性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点，为多次考。起病急骤，临床体现为高热、咽痛、流涎、

厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个

2〜4nlm大小灰白色H勺疱疹，周围有红晕，1〜2后来破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔

的其他部位。病程为1周左右°

24.疱疹性咽峡炎日勺病原体为

A.流感病毒

B.副流感病毒

C.柯萨奇病毒

D.单纯疱疹病毒

答案：C

2.咽-结合膜热(pharyngo—conjunctivalfever)病原体为腺病毒3、7型。常发

生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特性的急性传染病，散发或发生小流行。可

在集体小朋友机构中流行，多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结

合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1〜2周。

19咽-结合膜热H勺病原体为(2023)

A流感病毒

B合胞病毒

C柯萨奇病毒

D腺病毒

EEB病毒

答案:D(2023)

(5~7题共用备选答案)

A化脓性扁桃体炎

B咽结合膜热

C流行性感冒

D疱疹性咽峡炎

E急性鼻炎

下列病原体能引起哪种上呼吸道感染

5.腺病毒

答案：B

6.鼻病毒

答案：E

7.链球菌

答案：A

化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。

三、诊断及鉴别诊断

根据临床不难诊断，但需与如下疾病鉴别。

（一）流行性感冒为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，

如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。

（二）急性传染病初期上感常为多种急性传染病H勺前驱症状，如麻疹、流行性脑脊

髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床体现及试验室资料等综合分析并

观测病情演变加以鉴别。

（三）急性阑尾炎上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛

部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。

四、治疗

（一）一般治疗休息、多饮水；注意呼吸道隔离；防止并发症。

（二）病因治疗常用抗病毒药物：①双嘀达莫（潘生丁，persanline）对RNA病毒及

某些DNA病毒均有克制作用，每日3〜5mg/kg；②三氮啜核甘（病毒嗖，virazolc）具有广谱

抗病毒作用，疗程为3〜5日。如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，

常用者有复方新诺明、青霉素，疗程3〜5日。如证明为溶血性链球菌感染，或既往有风湿

热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10〜14日。

局部可用1%病毒唾滴鼻液，每日4次：病毒性结合膜炎可用0.1%阿甘洛韦

（aciclov-ir）滴眼，每1〜2小时1次。

（三）对症治疗①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或

醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；②咽痛：可含服咽喉片。

五、高热惊厥及其处理

高热惊厥的临床体现与诊断是历年考试出J重点。

（一）高热惊厥（febri1convulsions）年幼儿的任何突发高热的项外感染均也许引起惊

厥，其发病率为2%〜8%,这是小儿惊厥最常见时原因。其发病机制至今尚未完全理解，

也许由于6月〜5岁小儿F时大脑发育不够完善，分析、鉴别和克制能力较差，以致弱的刺激

也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞忽然异常放电而发生惊厥，经典的高热惊

厥具有如下特点：①多见于6月〜5岁小儿，6岁罕见，最终复发年龄不超过7岁；②患儿体

质很好；③先发热后惊厥，发热多38.5℃,惊厥发作多在初热的24h内，（惊厥多发生在病

初体温骤升时，常见于上感）；④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系

统症状、一般预后好,伴意识丧失，持续10min内，不超过15min,发作后很快清醒：多件

有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。⑤惊厥发作后2周脑电图正

常；患儿体格检查和精神运动发育正常。

注意：30%〜50%患儿后来发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2%〜7%可

转变为掘痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及初次发作持续15分钟以上者。

【助理】23夏季，3岁小儿忽然高热，体温40'C,惊厥1次。体检：神清，面色红，咽

红,肺、腹（-），神经系统未见异常,最也许H勺诊断是(2023)

A高热惊厥

B中毒性痢疾

C流行性脑膜炎

0结核性脑膜炎

E脑脓肿

答案：A

结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发

生，尤其在初奥结核3〜6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿.约占60%。

初期（前驱期）约1〜2周体现为小儿性格变化，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。

临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛,

多较轻微或非持续性，婴儿则体现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

中期（脑膜刺激期）约1〜2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑

膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囱膨隆。颅神经障碍可出现。

晚期（昏迷期）约1〜3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。

中毒型细菌性痢疾（bacillarydysentery,toxictype）是急性细菌性痢疾的危重型。

起病急骤，忽然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。木型多见于2—7岁强健小

朋友，病死率高，必须枳极急救。

潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可〉4（）C（少数不高），迅速发

生呼吸衰竭、休克或昏迷，；肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便后

2-3天始发展为中毒型。根据其重要体现又可分为如下三型。

1.休克型（皮肤内脏微循环障碍型）重要体现为感染性休克。初期为微循环障碍,

可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小；后期

微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绢、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、皿液、

肾脏等多系统功能障碍。

2.脑型（脑微循环障碍型）因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。初

期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高,心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续

惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严

重，病死率高。

3.肺型（肺微循环障碍型）又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒

性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。

4•混合型上述两型或三型同步或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。严

重病例常合并DIC,肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。

【助理】26男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，T39.3C,就诊过程中忽然双眼上

翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，六个月前也有相似病

史，最也许诊断是（2023）

A癫痫

B低钙惊厥

C中毒性脑病

D化脓性脑膜炎

E_高热惊厥

注意：低钙惊厥除不一样程度H勺佝偻病体现外，重要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无

热惊厥最常见。

（一）惊厥多见于婴儿。忽然发生，一般不伴发热，体现为双眼球上翻，面肌颤动,

四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日多次甚至数十次不等。

发作后活泼如常。

（二）手足搐搦多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清晰，两手腕屈曲，手指

伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。

（三）喉痉挛多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发

生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。

（四）隐性不发作时可引起如下神经肌肉兴奋日勺体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤

轻叩颈弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性；②腓反射：

以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性；③陶瑟征

（Trousseau征）：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该

手出现痉挛为阳性。

癫痫的重要发作类型及其临床体现］

（一）局灶性（部分性、局限性）发作（表16—3）

发作期中脑电图（EEG）可见某一脑区H勺局灶性痫性放电。

1.单纯局灶性发作发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10〜20秒。

其中以局灶性运动性发作最常见，体现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，尤其易见头、

眼持续性同向偏斜欧J旋转性发作(versiveseizures)。年长儿也许会诉说发作初期有头痛、胸部不适

等先兆。有口勺患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为

Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿时

期少见，部分与其年幼无法体现有关。

2.复杂局灶性发作见于颛叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或一

开始即故意识部分丧失伴精神行为异常。50%〜75%口勺儿科病例体现为意识混浊状况下自动症

(automatism),如吞咽、咀嚼、解衣扣、探索行为或自言自语等。少数患者体现为发作性视物过大

或过小、听觉异常、冲动行为等。

3.局灶性发作演变为所有性发作由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为所有性发作。

(二)所有性发作

指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等H勺意识丧失。

1.强直一阵挛发作又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性，以

及从局灶性扩展而来的继发性所有性强直一阵挛发作。发作重要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌

或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫结，即强直期。紧接着全身反复、短促日勺剧烈屈曲性

抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘波或棘嗖复合波发放,

继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能I可忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆,

直接提醒继发性癫痫的也许性。

2.失神发作发作时忽然停止正在进行口勺活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落

地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚刚口勺发作不能回忆，过度换气往往可以诱

发其发作。EEG有经典的全脑同步3Hz棘慢复合波

3.非经典失神发作与经典失神发作体现类似，但开始及恢复速度均较经典失

神发作慢，EEG为1.5-2.5Hz的全脑慢一棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害•的患儿。

4.肌阵挛发作为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂（＜0.35秒）收缩，常为现为突然点

头、前倾或后仰，而两臂迅速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中一般伴有全脑

棘一慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤口勺患儿。

5.阵室性发作仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。

6.强直性发作突发口勺全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间

较肌阵挛长，约5—60秒，常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、睁眼等姿

势。一般有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘一慢或多棘慢波爆发。

7.失张力发作全身或躯体某部分的肌肉张力忽然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿忽

然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者体现为点头样或肢体忽然下垂动作。EEG见节

律性或不规则、多灶性棘慢复合波。

8.痉挛这种发作最常见于婴儿痉挛，体现为同步出现点头、伸臂（或屈肘）、弯腰、踢腿（或

屈腿）或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大概1〜3秒，肌收缩速度比肌阵挛发作慢，持续时

间较长，但比强直性发作短。

中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前冈膨隆等。不

症状与体征多种细菌所致化脑的临床体现大体相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突

起高热，年长儿常诉头痛.肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿体现为易激惹、不安、双眼凝

视；②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前因饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态

变化，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌

脑膜炎多见，20%〜30%的患儿可出现；④脑膜刺激征：颈抵御感，Brudzinski（布氏）征及

Kemig（克氏）征阳性;⑤局限性神经系统体征:部分患儿可出现0、HI、VI、VD、VBI颅神经

受累或肢体摊换症状；⑥视神经乳头水肿：提醒也许已发生颅内脓肿、硬膜卜积脓或静脉窦

栓塞。

（二）高热惊厥的处理

1.一般治疗

（1）保持安静及呼吸道畅通。

（2）严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。

2.制止惊厥

（1）首选地西泮：0.3-0.5mg/kg（最大剂量10mg）静注（每分钟1〜2mg）,5分钟

内生效，但作用短暂，必要时15分钟后反复。肛门灌肠，同样有效，但肌注吸取不佳，最

佳不用。氯羟安定的效果也好，可按0.05〜0.lmg/kg（最大剂量4mg）缓慢静注，必要时

15分钟后反复1〜2次，此药维持时间较长，减少血压及克制呼吸副作用比地西泮小，也可

肛门灌肠或含于舌下，为惊厥持续状态首选药。

（2）新生儿惊厥首选苯巴比妥：15〜3（）mg/kg静注，无效时可再用10mg/kg,但

每口维持量为5mg/kg,新生儿破伤风仍应首选地西泮。其他年龄组小儿可用苯巴比妥10mg

/kg静注（每分钟不＞50mg）,必要时20分钟可反复1次。

⑶副略可在以上药物无效时使用，0.1〜0.2ml/kg大腿外侧肌注（因臀注易损

伤神经），必要时30分钟后反复，也可加等量花生油灌肠。重症时用5%葡萄糖水稀释成5%

溶液按0.2nd/kg缓慢静滴,并按每小时0.02ml/kg维持静滴。本药由肺排出,肺部疾

病患者慎用。

（4）笨妥英钠：合用于癫痫持续状态，当地西泮无效时，可按15〜20mg/kg静注，

速度为每分钟1mg/kg