一例褥疮（压力性损伤）患者的个案护理

一例褥疮（压力性损伤）患者的个案护理褥疮（现临床规范命名为压力性损伤）是局部皮肤及皮下组织因压力、剪切力、摩擦力长期作用，导致血液循环障碍、组织缺血缺氧坏死的常见并发症，好发于长期卧床、制动、老年、营养不良及慢性病患者，具有愈合慢、易感染、易复发的特点，严重影响患者生活质量，甚至可能引发感染扩散、败血症等严重并发症危及生命。本文结合一例老年骶尾部Ⅲ期压力性损伤合并糖尿病、偏瘫患者的临床护理实践，按照“评估—诊断—干预—评价”的护理流程，制定个性化护理方案，总结护理要点与经验，为临床同类患者的护理提供参考依据，严格遵循2025版压疮管理指南，实施减压、清创、抗感染、营养支持、原发病管控一体化护理，促进患者创面愈合，降低复发风险。一、病例基本信息（一）一般资料患者，男性，78岁，退休工人，因“骶尾部皮肤破溃1周，渗液、疼痛加重伴低热3天”急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，长期卧床，右侧肢体偏瘫，生活无法自理，二便失禁。既往有2型糖尿病病史15年，血糖控制不佳（空腹血糖波动在9.5~12.3mmol/L）；高血压病史20年，血压控制尚可（130~145/80~90mmHg）；脑梗死病史5年，遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，由家属照料，照护知识缺乏。（二）入院查体T38.0℃，P88次/分，R20次/分，BP138/85mmHg，BMI19.1（消瘦），Braden评分5分（极高危）。神志清楚，应答迟钝，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，弹性差。右侧肢体肌力1级，无法自主活动，左侧肢体肌力4级，可轻微活动。骶尾部可见一3cm×4cm大小创面，符合Ⅲ期压力性损伤表现，创面基底呈暗红色，可见皮下脂肪暴露，渗液较多，呈淡黄色，伴异味，创面周围皮肤红肿、皮温升高，触之患者诉剧烈疼痛（NRS疼痛评分6分）。其余骨隆突处（足跟、髋部）皮肤完整，无红斑、破溃。（三）辅助检查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N%80.2%，Hb92g/L（轻度贫血），CRP58mg/L（升高）；生化检查：白蛋白（ALB）28g/L（低蛋白血症），空腹血糖11.8mmol/L，肝肾功能基本正常；创面分泌物培养：检出金黄色葡萄球菌，对头孢类抗生素敏感。（四）诊断结果结合患者病史、查体及辅助检查，明确诊断为：①骶尾部压力性损伤（Ⅲ期）伴感染；②2型糖尿病；③高血压3级；④脑梗死后遗症（右侧肢体偏瘫）；⑤低蛋白血症；⑥轻度贫血。二、护理评估遵循“全面评估、动态监测”原则，从局部、全身、心理及照护能力四个维度开展评估，为护理诊断及护理措施制定提供依据，同时贯穿护理全过程，及时调整护理方案。（一）局部创面评估采用NPUAP2025版压力性损伤分期标准评估，患者骶尾部创面为Ⅲ期，具体表现为：创面大小3cm×4cm，全层皮肤缺损，可见皮下脂肪暴露，无肌肉、骨骼外露；创面基底暗红色，渗液量多、呈淡黄色、伴异味，提示合并感染；创面周围皮肤红肿、皮温升高，存在炎症反应；患者诉创面剧烈疼痛，NRS评分6分，影响睡眠及翻身。每日评估创面大小、渗液量、颜色、气味、周围皮肤情况及疼痛评分，动态监测创面愈合情况。（二）全身评估营养状况：患者BMI19.1，白蛋白28g/L，轻度贫血，食欲差，存在营养失调（低于机体需要量），而营养不良会严重影响创面愈合，增加感染风险，是压力性损伤愈合的重要制约因素。基础疾病：糖尿病病史15年，血糖控制不佳，高血糖会抑制免疫细胞功能，延缓创面愈合，增加感染风险；右侧肢体偏瘫，长期卧床，制动状态导致局部压力持续存在，是压力性损伤发生及加重的核心诱因；高血压控制尚可，暂未对护理造成明显影响。感染情况：患者低热（38.0℃），血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，创面分泌物培养检出金黄色葡萄球菌，明确存在创面感染，若控制不佳可能引发蜂窝织炎、败血症等严重并发症。活动能力：右侧肢体肌力1级，无法自主活动，左侧肢体肌力4级，可轻微活动，完全依赖家属及医护人员协助翻身、体位摆放，移动能力丧失，易导致压力持续作用于骨隆突处，且可能引发新的压力性损伤。（三）心理评估患者因长期卧床、肢体偏瘫、创面疼痛及感染，生活无法自理，逐渐出现焦虑、情绪低落，对治疗及护理依从性欠佳，不愿配合翻身、换药等护理操作；同时担心病情无法好转，产生悲观心理。家属因长期照护负担重，缺乏专业照护知识，也存在焦虑情绪，影响照护质量。（四）照护能力评估患者由家属负责日常照护，家属缺乏压力性损伤预防、创面护理、翻身技巧及糖尿病饮食管理等相关知识，照护过程中存在翻身不及时、体位摆放不当、创面清洁不规范等问题，是导致患者压力性损伤加重的重要原因，需加强对家属的健康宣教及照护指导。三、护理诊断结合护理评估结果，依据NANDA护理诊断标准，明确患者主要护理诊断如下：皮肤完整性受损：与长期卧床、局部压力、剪切力作用，以及营养不良、感染有关（依据：骶尾部Ⅲ期压力性损伤，创面破溃、渗液、感染）。急性疼痛：与创面感染、组织缺血坏死及换药刺激有关（依据：患者诉创面剧烈疼痛，NRS评分6分，影响睡眠及翻身）。营养失调：低于机体需要量，与食欲差、糖尿病代谢异常有关（依据：BMI19.1，白蛋白28g/L，轻度贫血，体型消瘦）。有感染扩散的风险：与创面感染、营养不良、免疫力低下有关（依据：创面存在感染，血常规提示炎症指标升高，患者营养不良、糖尿病，免疫力较弱）。躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关（依据：右侧肢体肌力1级，无法自主活动，需依赖他人协助翻身、活动）。焦虑：与长期卧床、病情反复、生活无法自理有关（依据：患者情绪低落、悲观，对治疗依从性欠佳）。知识缺乏：患者及家属缺乏压力性损伤预防、创面护理、糖尿病饮食管理及翻身技巧等相关知识（依据：家属照护不当，患者对病情及护理认知不足）。四、护理目标结合护理诊断，制定个性化护理目标，分为短期目标（1~2周）、中期目标（3~4周）及长期目标（出院前），确保护理措施针对性强、可量化、可实现：短期目标：患者创面渗液减少、异味消失，周围皮肤红肿消退，感染得到初步控制；疼痛缓解（NRS评分≤3分）；血糖控制在7.0~10.0mmol/L；患者及家属掌握基本的翻身技巧及创面护理知识。中期目标：患者创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，无感染扩散；白蛋白升至32g/L以上，贫血改善；可配合完成翻身、体位摆放等护理操作；焦虑情绪缓解，治疗依从性提高。长期目标：患者骶尾部创面愈合，无新的压力性损伤发生；营养状况恢复正常，血糖控制稳定；患者及家属熟练掌握压力性损伤预防、创面护理及糖尿病管理知识，能够独立完成居家照护；患者心理状态改善，积极配合康复训练。五、护理措施遵循“减压为根本、创面护理为核心、营养支持为关键、原发病管控为基础、心理护理为辅助”的原则，结合患者病情，制定个体化、系统化护理措施，严格落实各项护理操作，动态监测护理效果，及时调整护理方案。（一）皮肤与创面护理（核心护理措施）减压护理：减压是预防和治疗压力性损伤的根本措施，避免局部压力持续作用。①体位管理：采用交替压力气垫床，每1~2小时协助患者翻身1次，翻身时保持躯干直线，避免拖、拉、拽，防止皮肤受到剪切力和摩擦力损伤；翻身时取30°侧卧，避免骶尾部、髋部等骨隆突处直接受压，在足跟、髋部等易受压部位放置软枕、泡沫垫进行保护，分散局部压力。②活动指导：指导患者左侧肢体进行主动活动，每日协助右侧肢体进行被动关节活动（如屈伸、旋转），每次15~20分钟，每日2~3次，促进血液循环，减少局部压力蓄积，同时预防肢体挛缩及深静脉血栓。创面清洁与换药：严格遵循无菌操作原则，每日换药1次，渗液较多时每日换药2次，及时清除创面分泌物及坏死组织，促进肉芽组织生长。①清创：采用生理盐水冲洗创面，清除表面坏死组织及分泌物，动作轻柔，避免损伤新鲜肉芽组织；对于创面内的腐肉，采用温和清创方式，逐步清除，避免一次性清创过度导致出血。②敷料选择与更换：根据创面情况选择合适敷料，选用藻酸盐敷料吸收渗液，外层覆盖泡沫敷料，保持创面湿润环境，促进肉芽生长，同时减少换药时的疼痛；换药时观察创面大小、颜色、渗液量及肉芽生长情况，做好记录，若发现创面加重、渗液增多、异味明显，及时留取分泌物培养，调整抗感染方案。③感染控制：遵医嘱给予静脉输注头孢类抗生素（根据药敏试验结果选择），同时在创面局部涂抹含银抗菌敷料，抑制细菌生长，控制感染；换药前后严格洗手，更换无菌器械，避免交叉感染。皮肤整体护理：保持患者全身皮肤清洁、干燥，尤其是二便失禁部位，每次排便后及时用温水清洗，擦干后涂抹氧化锌软膏保护皮肤，避免尿液、粪便刺激皮肤，预防皮肤潮红、破溃；定期更换床单、被褥，保持床单位整洁、平整、干燥，避免褶皱、碎屑刺激皮肤；每日观察全身骨隆突处皮肤情况，及时发现皮肤发红、发紫等异常，立即采取减压措施，预防新的压力性损伤发生。（二）疼痛护理药物止痛：遵医嘱给予口服止痛药物，换药前30分钟服用，缓解换药时的疼痛；若疼痛剧烈，NRS评分＞4分，及时汇报医生，调整止痛药物剂量或种类，确保疼痛控制在可耐受范围。非药物止痛：换药时动作轻柔，避免用力擦拭创面，减少刺激；采用放松训练（如深呼吸、听舒缓音乐）、分散注意力等方式，缓解患者疼痛；保持舒适体位，避免创面受压加重疼痛；夜间给予安静、舒适的睡眠环境，必要时给予助眠药物，减少疼痛对睡眠的影响。疼痛监测：每日评估患者疼痛评分、疼痛性质、持续时间，记录疼痛缓解情况，根据疼痛变化调整止痛措施，确保患者疼痛控制在NRS评分≤3分。（三）营养支持护理营养支持是促进创面愈合的关键，针对患者营养不良、贫血、糖尿病的特点，制定个性化营养方案，改善营养状况，增强机体免疫力，为创面愈合提供保障。饮食指导：给予高蛋白、高维生素、低糖、易消化的糖尿病饮食，避免高糖、高脂、辛辣刺激性食物；增加优质蛋白质摄入（如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品），每日蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg，促进肉芽组织生长；增加维生素C、锌的摄入（如新鲜蔬菜、水果、坚果），维生素C可促进胶原蛋白合成，锌可促进创面愈合；少量多餐，每日5~6餐，避免暴饮暴食，改善患者食欲，确保营养摄入充足。营养补充：遵医嘱给予静脉输注白蛋白、红细胞悬液，纠正低蛋白血症及贫血；给予肠内营养制剂辅助营养支持，根据患者食欲及消化情况调整剂量，确保营养摄入达标。营养监测：每周监测患者体重、白蛋白、血红蛋白、血糖等指标，评估营养改善情况，及时调整营养方案；观察患者食欲变化，及时解决饮食中存在的问题，确保营养支持有效。（四）原发病护理糖尿病护理：遵医嘱给予胰岛素皮下注射，每日监测空腹血糖、餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量，将血糖控制在7.0~10.0mmol/L，避免高血糖影响创面愈合；加强糖尿病健康宣教，指导患者及家属掌握胰岛素注射方法、血糖监测技巧，了解糖尿病饮食注意事项，避免血糖波动。高血压护理：遵医嘱给予口服降压药物，每日监测血压，观察血压变化，确保血压控制在正常范围；指导患者低盐饮食，避免情绪激动、过度劳累，预防血压升高。偏瘫护理：每日协助患者进行右侧肢体被动活动，预防肢体挛缩、肌肉萎缩及深静脉血栓；指导患者左侧肢体主动活动，逐步提升肢体肌力；保持肢体功能位，避免肢体受压、扭曲，促进肢体功能恢复。（五）心理护理沟通安抚：每日与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，了解其心理状态，给予心理疏导，讲解病情及护理方案，告知患者创面愈合的可能性，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心的焦虑、悲观情绪，给予安慰和支持，避免患者产生孤独感。家属支持：与家属沟通，了解其照护负担及心理状态，给予心理支持，指导家属如何与患者沟通、安抚患者情绪；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程，提升患者的治疗依从性。正向激励：及时向患者及家属反馈创面愈合情况、营养改善情况及肢体功能恢复情况，给予肯定和鼓励，增强患者及家属的信心，提高治疗及护理依从性。（六）健康宣教与照护指导针对患者及家属知识缺乏的问题，开展针对性健康宣教，确保患者及家属掌握压力性损伤预防、创面护理、糖尿病管理及翻身技巧等相关知识，为出院后居家照护奠定基础。压力性损伤预防宣教：讲解压力性损伤的发生原因、高危因素及预防要点，指导家属掌握正确的翻身技巧（每1~2小时翻身1次，30°侧卧）、体位摆放方法，学会使用减压垫、气垫床等减压工具；指导家属每日观察患者皮肤情况，及时发现皮肤异常并处理。创面护理指导：指导家属掌握创面清洁、换药的方法，学会观察创面情况，若出现创面渗液增多、异味、红肿加重等异常，及时就医；告知家属换药时严格遵循无菌操作，避免交叉感染。糖尿病与高血压管理：指导家属掌握胰岛素注射方法、血糖监测技巧，了解糖尿病饮食注意事项；指导家属掌握降压药物的服用方法及血压监测方法，确保患者规律用药，控制好血糖、血压。康复与营养指导：指导家属协助患者进行肢体康复训练，掌握被动活动、主动活动的方法；指导家属按照营养方案为患者准备饮食，确保营养摄入充足，避免营养不良。（七）感染防控与病情监测感染防控：保持病室整洁、通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病室进行消毒；严格执行无菌操作，换药器械、敷料专人专用，避免交叉感染；指导患者及家属注意个人卫生，勤洗手，避免接触感染源。病情监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者精神状态、食欲变化；每日评估创面愈合情况、疼痛评分；每周监测血常规、CRP、白蛋白、血糖等指标，及时发现感染扩散、病情加重等异常情况，立即汇报医生，调整治疗及护理方案。六、护理效果评价经过4周的系统化、个性化护理，患者各项指标均达到护理目标，具体评价如下：皮肤与创面：骶尾部创面缩小至1cm×1.5cm，创面基底呈鲜红色，肉芽组织饱满，无渗液、无异味，周围皮肤红肿完全消退；无新的压力性损伤发生；创面愈合良好，达到临床愈合标准。疼痛控制：患者疼痛明显缓解，NRS疼痛评分降至2分，无明显疼痛不适，睡眠质量显著改善，可配合完成翻身、换药等护理操作。营养状况：患者食欲改善，可正常进食，体重较入院时增加2kg，白蛋白升至35g/L，血红蛋白升至110g/L，低蛋白血症、轻度贫血完全纠正，营养状况恢复正常。感染控制：患者体温恢复正常（36.5~37.2℃），血常规、CRP等炎症指标恢复正常，创面分泌物培养阴性，感染完全控制，无感染扩散等并发症发生。肢体功能：右侧肢体肌力提升至2级，可进行轻微自主活动；左侧肢体肌力恢复至5级，可正常活动；患者可协助家属完成翻身、体位摆放，躯体移动能力明显改善。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，精神状态良好，积极配合治疗及护理，对康复充满信心；家属心理负担减轻，照护积极性提高。知识掌握：患者及家属熟练掌握压力性损伤预防、创面护理、糖尿病管理及翻身技巧等相关知识，能够独立完成居家照护操作，具备自我管理能力。患者病情稳定，创面愈合良好，各项指标均恢复正常，无并发症发生，达到出院标准，顺利出院。七、护理讨论与总结本例患者为老年极高危压力性损伤患者，合并偏瘫、糖尿病、感染、营养不良等多种危险因素，护理难度