呼吸系统疾病诊疗弥漫性肺疾病肺肿瘤

呼吸系统疾病诊疗弥漫性肺疾病肺肿瘤

作者：曾献军伍建林单位：南昌大学第一附属医院大连大学附属中山医院第四章

呼吸系统疾病诊断第四节五、弥漫性肺疾病六、肺肿瘤五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）→概述与病理分期系一种原因不明的弥漫性纤维性肺泡炎；为肺泡壁损伤所引起的非特异性炎性反应所致多见于中年病人，初期多无症状，进展或晚期典型者为进行性呼吸困难和干咳；最终可导致缺氧和肺心病吸烟相关DLD病理上可分为初期、进展期和晚期；可表现为肺泡壁、小叶间隔及胸膜下广泛纤维化，晚期可导致肺结构严重破坏，肺硬变及蜂窝肺等◆特发性肺纤维化五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）影像学表现——X线与CT初期X线可阴性，进展与晚期可见肺间质改变征象，如网格、蜂窝影等CT检查是发现和诊断该病的最佳影像学方法→初期：肺底及胸膜下分布为主，弧形磨玻璃影及小叶内间质细网状增厚影→进展期：以中下肺外带分布为主，磨玻璃影、间质增厚、胸膜下弧线影等→晚期：全肺广泛分布，大片磨玻璃影及蜂窝影，小叶结构变形继发感染等→病变具有多样性，即同一病人轻度和严重纤维化、轻度和显著炎症及正常

肺组织可同时存在◆特发性肺纤维化医学影像学（第8版）◆特发性肺纤维化特发性肺纤维化-初期：CT表现CT肺窗上，可见双侧肺底及胸膜下较对称分布、弧形磨玻璃影（↑）医学影像学（第8版）◆特发性肺纤维化特发性肺纤维化-进展期：CT表现CT肺窗上，可见两肺中下肺外带分布为主，磨玻璃影、间质增厚、小蜂窝及胸膜下长弧线影等医学影像学（第8版）◆特发性肺纤维化特发性肺纤维化-晚期：CT表现CT肺窗上，可见两肺上中下肺野均受累，表现为磨玻璃影、间质增厚、明显蜂窝影及支扩等五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）→概述与病理改变病理上，可见肺泡间隔内充满颗粒状嗜酸性PAS阳性物质，含针样胆固醇裂隙及嗜酸性小球，肺间质轻度增厚临床诊断，应综合临床、影像和支气管肺泡灌洗物（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色阳性）特点，或经纤维支气管镜肺活检◆肺泡蛋白质沉积症医学影像学（第8版）病理学改变：镜下所见◆肺泡蛋白质沉积症肺泡间隙内充满颗粒状嗜酸性PAS阳性物质可见含有针状胆固醇裂隙和嗜酸性小球五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）影像学表现——X线与CT→X线：早期无异常改变；典型者可见两肺弥漫性磨玻璃样密度影有时可融合呈斑片状影和实变影，内可见“空气支气管征”分布不均，但以肺门附近较明显，可呈“蝶翼状”类似肺水肿→薄层CT：是显示病灶、提供有力诊断信息最有价值的影像学方法

型征象为“地图状”“碎石路”征象◆肺泡蛋白质沉积症五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）CT上较为特征性的征象—“碎石路”征◆肺泡蛋白质沉积症五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）影像学表现—X线与CT：磨玻璃影+“碎石路”征◆肺泡蛋白质沉积症六、肺肿瘤医学影像学（第8版）（一）原发性支气管肺癌（二）继发性肺肿瘤1.中央型肺癌2.

周围型肺癌3.弥漫型肺癌

原发性支气管肺癌，简称肺癌，是肺内最常见的原发恶性肿瘤，起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆概念：是指发生于主支气管、叶支气管和段支气管的肺癌，主要病理类型为鳞状细胞癌、小细胞肺癌等◆病理生长方式

→管内型：向管腔内生长形成息肉或菜花样肿块

→管壁型：沿管壁浸润生长引起增厚、管腔狭窄或阻塞

→管外型：穿透支气管壁向外生长形成肺内肿块

1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆概述与特点

→发生在大的支气管，如主支气管、叶和段支气管→

组织学类型，以鳞癌最多见，也可为小细胞癌或其他类型→

临床出现症状较早，如咳嗽、咳痰带血、发热等→

临床诊断特点，中老年吸烟男性多见，早期诊断困难、易误诊→

病人预后，早期者术后效果较好，尤其是鳞癌→影像学诊断价值，传统X线片及DR片主要显示其间接征象

CT平扫、增强及后处理重建诊断价值较大1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆早期影像学表现

→概念：早期中央型肺癌是指肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，且无转移者

→影像学表现：√X线：多为阴性，偶可见局限性肺气肿或阻塞性肺炎改变√CT：可见支气管壁不规则增厚、管腔狭窄、腔内结节等1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆

早期影像学表现

早期中央型肺癌：CT增强CT增强图像：可见右侧中间段支气管厚壁的局限性增厚，向腔内突出（↑）√X线：多为阴性，偶可见局限性肺气肿或阻塞性肺炎改变√CT：可见支气管壁不规则增厚、管腔狭窄、腔内结节等1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆中晚期影像学表现

→X线：直接征象-肺门区肿块，可见分叶、毛刺或中央坏死等间接征象-阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张→CT：直接征象-肺门区肿块影；支气管腔内结节或息肉样阴影支气管壁不规则增厚、支气管腔狭窄、截断等间接征象-阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张转移征象-侵犯肺门与纵隔结构、淋巴结转移、血管受侵等→MRI：可多方位显示肺门部肿块及与支气管的关系，并可显示纵隔血管受累情况；肿块在T1WI上呈中等信号，T2WI上呈高信号DWI上亦呈高信号，ADC值较低1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆右上肺中央型肺癌：典型者可出现反“S”征

右上肺中央型肺癌：X线与CT表现截断下缘反“S”征1.中央型肺癌医学影像学（第8版）左上中央型肺癌CT表现：支气管狭窄、截断伴阻塞性肺不张1.中央型肺癌医学影像学（第8版）左侧中央型肺癌CT冠状位重组：左主支气管截断伴阻塞性肺不张2.周围型肺癌医学影像学（第8版）◆早期影像学表现

→概念：肺内孤立性结节，直径≤2.0cm，且无远处转移者

→影像学表现√X线：肺内结节，形态不规则，可见分叶、毛刺征等√CT：显示肺小结节更加敏感、清晰，尤其是磨玻璃结节（GGN）

可见分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等

√MRI：也可显示肺部小结节灶，T1WI等低信号，T2WI呈高信号医学影像学（第8版）左肺早期周围型肺癌：X线与CT表现（可见分叶、毛刺征）医学影像学（第8版）右下肺早期周围型肺癌CT表现：不规则形、分叶、毛刺征医学影像学（第8版）表现为磨玻璃结节（GGN）周围型肺癌的CT表现医学影像学（第8版）2.周围型肺癌◆中晚期肺癌影像学表现

→影像学表现

√X线：结节或肿块，分叶、毛刺及胸膜凹陷征；较大者可见空洞√CT：更加清晰显示病灶细节，类圆形或不规则形、边缘分叶与毛刺征、内部见小泡征或空洞，周围可见血管集束征与胸膜凹陷征；增强扫描呈中度或较明显的均匀或不均匀强化√MRI：T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高信号，DWI呈较高信号；增强后可出现较明显强化医学影像学（第8版）2.周围型肺癌周围型肺癌的X线表现：肿块不规则，见明显分叶征、毛刺征医学影像学（第8版）2.周围型肺癌周围型肺癌CT表现：可见分叶征、毛刺征、周边伴磨玻璃影医学影像学（第8版）空洞型肺癌X线与CT表现：可见厚壁不规则空洞，外壁见分叶征与毛刺征2.周围型肺癌医学影像学（第8版）右下周围型肺癌：CT平扫与增强表现（可见病灶呈明显均匀强化）2.周围型肺癌医学影像学（第8版）肺癌淋巴结转移：CT平扫与增强（可见肿大淋巴结强化与坏死-↑所示）2.周围型肺癌医学影像学（第8版）3.弥漫型肺癌◆影像学表现

→X线：两肺广泛分布的细小结节、斑片或大片状肺炎样改变；可融合成肿块状，有时亦可整个肺叶实变，可见“枯树枝”征

→CT：两肺弥漫分布的结节、斑片或肿块影，可伴肺门、纵隔淋巴结肿大；可融合成大片实变影，可见“空气支气管征”，但走行僵硬呈“枯树枝”样改变；增强扫描可出现“CT血管造影征”医学影像学（第8版）3.弥漫型肺癌弥漫型肺癌CT表现：两肺可见广泛分布的小结节、斑片及肿块影医学影像学（第8版）3.弥漫型肺癌弥漫型肺癌CT表现：两肺可见弥漫分布的小结节、斑片及肿块影医学影像学（第8版）（二）继发性肺肿瘤◆影像表现→X线：早期或很小的病灶可能为阴性；典型者可见两肺多发结节、棉球样阴影，密度较均匀，大小不一，轮廓清楚，以两肺中下野外带较多；偶可表现为多发小片状浸润或空洞样；淋巴道转移者为两肺门和（或）纵隔淋巴结增大；有时可见胸壁骨质破坏→CT：与X线相仿，但对于很小病灶的检出和显示病灶特点与征象更加敏感，更容易发现呈小囊状或空洞性转移灶；易发现肺门及纵隔淋巴结转移以及癌性淋巴管炎◆概念：系指肺外的恶性肿瘤细胞通过血行、淋巴或直接蔓延等途径达到肺部而形成的转移病灶医学影像学（第8版）（二）继发性肺肿瘤双肺转移瘤的X线表现：两肺可见弥漫分布的结节、棉球影及斑片影医学影像学（第