2025年护理大面积烧伤患者的休克期护理与创面保护试题及答案

2025年护理大面积烧伤患者的休克期护理与创面保护试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.大面积烧伤患者休克期的核心病理生理改变是：A.细菌毒素入血B.有效循环血量锐减C.红细胞大量破坏D.心肌收缩力下降2.烧伤休克期液体复苏时，成人尿量的目标值应维持在：A.10-20ml/hB.30-50ml/hC.60-80ml/hD.90-100ml/h3.对于深度烧伤合并休克的患者，优先选择的晶体液是：A.5%葡萄糖注射液B.0.9%氯化钠注射液C.乳酸林格液D.高渗盐水4.监测中心静脉压（CVP）时，休克期的目标值应为：A.2-5cmH₂OB.5-10cmH₂OC.11-15cmH₂OD.16-20cmH₂O5.休克期使用低分子右旋糖酐时，每日最大用量不超过：A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml6.烧伤后高钾血症最危险的并发症是：A.肌无力B.心律失常C.代谢性酸中毒D.少尿7.休克期预防应激性溃疡的关键措施是：A.禁食B.静脉输注抗生素C.早期肠内营养+抑酸治疗D.大量补充碳酸氢钠8.评估烧伤患者休克期疼痛时，首选的评估工具是：A.数字评分法（NRS）B.面部表情量表（FRS）C.行为疼痛量表（BPS）D.视觉模拟量表（VAS）9.焦痂切开减压的指征是：A.创面渗液增多B.肢端皮温升高C.远端动脉搏动减弱或消失D.创面出现异味10.烧伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期表现是：A.咳粉红色泡沫痰B.进行性低氧血症C.双肺满布湿啰音D.血压进行性下降二、多项选择题（每题3分，共15分）1.烧伤休克期液体复苏的“三看”原则包括：A.看尿量B.看血压C.看心率D.看中心静脉压E.看创面渗液2.创面保护中“湿性愈合”的优势包括：A.加速表皮细胞迁移B.减少疼痛C.降低感染风险D.促进肉芽组织生长E.减少瘢痕形成3.休克期预防深静脉血栓（DVT）的措施包括：A.早期被动活动B.间歇充气加压装置（IPC）C.低分子肝素抗凝D.长期卧床制动E.抬高下肢4.烧伤后高钾血症的护理干预包括：A.限制含钾食物/药物B.静脉注射10%葡萄糖酸钙C.输注胰岛素+葡萄糖D.血液透析E.补充碳酸氢钠5.休克期创面初步处理的步骤包括：A.剪除污染的衣物B.无菌生理盐水冲洗C.彻底清除所有水疱D.覆盖无菌敷料E.立即切痂三、简答题（每题8分，共40分）1.简述烧伤休克期液体复苏中“尿量-血压-心率”三角评估体系的具体内容。2.创面保护中“湿性愈合理论”的应用原则包括哪些？3.休克期胃肠道功能维护的“三级预防策略”是什么？4.烧伤后高钾血症的护理干预路径包括哪些关键步骤？5.焦痂切开减压术的护理配合要点有哪些？四、案例分析题（共25分）患者男性，45岁，体重60kg，因“火焰烧伤全身3小时”入院。查体：意识模糊，呼之能应，体温35.8℃，心率135次/分，血压75/40mmHg，呼吸28次/分，SpO₂92%（未吸氧）。创面评估：全身皮肤可见红斑、水疱及焦痂，其中双上肢、胸腹部、双大腿为Ⅲ度烧伤（约50%TBSA），双小腿、背部为深Ⅱ度烧伤（约35%TBSA），总面积85%TBSA。实验室检查：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血肌酐180μmol/L，尿量10ml/h（导尿后）。问题：1.该患者休克期液体复苏的初始方案应如何制定？（需列出计算过程）（8分）2.休克期需重点观察的生命体征及实验室指标有哪些？（7分）3.针对该患者的创面，初期保护措施包括哪些？（5分）4.如何预防休克期可能出现的并发症？（5分）答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.B6.B7.C8.C9.C10.B二、多项选择题1.ABC2.ABDE3.ABCE4.ABCDE5.ABD三、简答题1.三角评估体系指通过尿量、血压、心率三个指标动态调整液体复苏：（1）尿量：成人目标30-50ml/h（儿童1-2ml/kg/h），低于此提示血容量不足；（2）血压：收缩压≥90mmHg（儿童≥年龄×2+70mmHg），脉压≥30mmHg，反映心脑灌注；（3）心率：成人≤120次/分（儿童≤140次/分），持续增快提示代偿不足或容量负荷过重。三者需综合判断，避免单一指标误导（如应用血管活性药物时血压可能正常但组织灌注不足）。2.湿性愈合理论的应用原则：（1）保持创面湿润但不浸渍：选择水胶体、藻酸盐等能吸收渗液又维持湿润环境的敷料；（2）隔绝外界污染：使用无菌或含抗菌成分（如银离子）的敷料，降低感染风险；（3）保护创面神经末梢：避免干燥环境导致的神经暴露性疼痛；（4）促进自溶清创：利用创面渗液中的酶类软化坏死组织，减少机械清创损伤；（5）动态评估调整：根据创面渗液量、感染迹象及时更换敷料（如藻酸盐适用于高渗液创面，水胶体适用于低渗液创面）。3.三级预防策略：（1）一级预防（早期干预）：伤后6-8小时内启动肠内营养（EN），从5-10ml/h微泵输注短肽型营养液，逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d），维持胃肠道黏膜完整性；（2）二级预防（功能维护）：监测胃残余量（GRV）≤200ml，使用促胃肠动力药（如红霉素），维持胃液pH≥4（通过PPI或H2受体阻滞剂），预防应激性溃疡；（3）三级预防（并发症处理）：若出现腹胀、呕吐或GRV持续＞200ml，暂停EN并改为空肠营养；若发生消化道出血，予冰盐水洗胃+凝血酶局部应用，必要时内镜止血。4.高钾血症护理干预路径：（1）监测：每2-4小时复查血钾，同步监测心电图（T波高尖为早期表现）；（2）紧急处理：立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10-20ml（对抗钾对心肌的毒性）；（3）促进钾向细胞内转移：输注胰岛素（10U）+50%葡萄糖（50ml），或雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）；（4）排钾治疗：口服降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙），严重者（血钾＞6.5mmol/L或伴心律失常）行血液透析；（5）病因控制：限制含钾食物（如香蕉、橘子）及药物（如库存血），纠正肾功能不全（改善肾灌注）。5.焦痂切开减压术护理配合要点：（1）术前评估：触诊远端动脉搏动，观察肢端颜色、温度及毛细血管充盈时间（＞2秒提示缺血）；（2）术中配合：协助暴露焦痂区域，准备无菌手术器械（如手术刀、止血钳），监测生命体征（警惕出血导致的休克加重）；（3）术后观察：检查切口渗血情况（少量渗血为正常，大量出血需压迫止血），评估减压效果（远端动脉搏动恢复、皮温升高、疼痛缓解）；（4）创面处理：切开后用无菌油纱覆盖，避免干燥，必要时联合负压吸引促进引流；（5）疼痛管理：术后30分钟评估疼痛程度，予静脉镇痛（如芬太尼），避免疼痛诱发应激反应。四、案例分析题1.液体复苏方案（按Parkland公式调整，适用于大面积烧伤）：总补液量=4ml×体重（kg）×Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积（%TBSA）=4×60×85=20400ml（晶体液）。因患者为广泛Ⅲ度烧伤（50%TBSA），需增加胶体液（晶胶比1:1），故胶体液=20400ml×0.5=10200ml，晶体液=10200ml，基础水分（5%葡萄糖）=2000ml（成人基础需要量）。总补液量=10200（晶）+10200（胶）+2000（糖）=22400ml。伤后3小时入院，剩余复苏时间=24小时-3小时=21小时。前8小时应输入总液量的1/2（22400/2=11200ml），但已过去3小时，剩余5小时需输入11200ml（速度=11200/5=2240ml/h）；后16小时输入剩余11200ml（速度=11200/16=700ml/h）。（注：实际临床需根据尿量、CVP动态调整，如该患者初始尿量仅10ml/h，需加快补液速度，目标尿量升至30-50ml/h后再调整）2.重点观察指标：（1）生命体征：心率（目标≤120次/分）、血压（收缩压≥90mmHg）、呼吸（频率≤24次/分，警惕ARDS）、体温（复温至36-37℃，避免低体温加重凝血障碍）；（2）尿量：每小时记录（目标30-50ml/h），尿比重（正常1.010-1.025，＞1.030提示浓缩，＜1.010提示肾性因素）；（3）CVP：目标5-10cmH₂O（＜5提示容量不足，＞12提示心功能不全）；（4）实验室指标：血钾（每2小时复查，目标4.0-5.0mmol/L）、血肌酐（监测肾功能）、动脉血气（pH、BE评估酸中毒）、乳酸（＜2mmol/L提示组织灌注良好）；（5）意识状态：从模糊转为清醒提示复苏有效，持续昏迷需警惕脑缺氧或电解质紊乱。3.创面初期保护措施：（1）紧急处理：剪去污染衣物，避免撕扯创面，用无菌大单覆盖保护；（2）清洁创面：无菌生理盐水冲洗（水温37℃，避免低体温），轻柔去除可见污染物，保留小水疱（直径＜5cm），大水疱低位剪破引流（保留疱皮覆盖创面）；（3）临时覆盖：Ⅲ度焦痂区域用生物敷料（如脱细胞猪皮）或人工真皮（如Integra）覆盖，深Ⅱ度创面用银离子抗菌敷料（如AquacelAg），减少感染风险；（4）制动保护：双上肢、双大腿制动，抬高患肢15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；（5）标记创面：用无菌记号笔标注Ⅲ度区域边界，便于后续切痂范围判断。4.并发症预防措施：（1）ARDS：监测SpO₂（目标≥95%），早期予鼻导管吸氧（2-4L/min），若PaO₂/FiO₂＜300mmHg，及时气管插管机械通气（小潮气量6ml/kg，PEEP5-10cmH₂O）；（2）应激性溃疡：伤后2小时内予泮托拉唑40mg静脉注射，每日2次，监测胃液p