临床5A护理模式下心力衰竭患者个案护理

5A

护理模式下心力衰竭患者的个案护理从“被动管理”到“主动健康”的闭环实践1

背景与挑战2

5A

模式的理论框架3

个案全景与评估4

5A

深度实践——建议5

5A

深度实践——共识与帮助6

随访、效果与推广目

录CONTENTSD△DTOAIC背景与挑战·

中国心衰患病率约为1.3%,患者总数超1370万·

年住院超1400万人次，每年新增300万·

60至79岁人群患病率达6%,80岁以上接近10%·

心衰已成为严峻的公共卫生问题，比部分恶性肿瘤

更凶险

·

全球心衰患者已超2.6亿，每年新增病例约643万，5

年生存率仅约50%·

2020年全球心衰患者达5.6亿，预计到2030年将突破

8亿·

全球年龄标准化患病率为676.68/10万人，1990至

2021年间增长了5.5%·

心衰正经历前所未有的流行病学转变，65岁以上人群

占全球病例的62.2%心衰已成为21世纪心血管领域面临的最大挑战之一。

心力衰竭的流行病学现状中国现状全球视角定义(2022

AHA/ACC/HFSA

指南)·心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损·

核心三联征：呼吸困难、乏力、液体潴留(水肿)病理生理机制·

初始损伤(心肌梗死、高血压、瓣膜病等)·

神经内分泌过度激活(RAAS、

交感神经)·

心室重构

→

心功能进行性恶化·外周组织灌注不足与淤血并存·理解病理生理是精准护理的前提。心力衰竭的定义与病理生理根据病变的心脏和淤血部位的不同，分为·

左心衰竭：

肺循环淤血和心排血量降低·右心衰竭：

体循环淤血·

全心衰竭：

体循环淤血、心排血量降低，当右心衰

出现时反而使左心衰的症状减轻。急性右心衰·Loss

of

appetite·Lower

liegedema·Weight

gain

心衰的临床表现与分型急性左心衰hortnessofbreathUprightrespirationShortnesof

breathand

Goughingt

nightFatigueandtirednessduringexertion·

自我管理能力差：50%患者无法独立完成日常活动·

用药依从性低：出院后1个月，约30%患者漏服或错服药物·

反复住院率高：3年死亡率28.2%,再住院率高达40%·

心理问题突出：抑郁发生率40%,焦虑更普遍·

知识缺乏：多数患者不了解限盐、限水、体重监测的意义亟待一种系统化、可闭环、患者参与的新型护理模式。

心衰护理的核心痛点认知重塑(知道为什么信念强化(相信能做到)行为固化(形成习惯)·

以“告知”为主，缺乏行为转化路径·

出院即中断，缺乏延续性·

目标模糊，患者不知如何执行·

忽视心理和社会因素行为转化的三个层次

从“单项宣教”到“行为转化”的鸿沟传统护理的局限性5A模式正是跨越这一鸿沟的桥梁·形成“评估-建议-共识-帮助-随访”闭环·

强调医患共决，提升依从性·

可量化、可评估、可复制·

与心衰指南推荐的“多学科综合管理”高度契合最初用于戒烟咨询(临床预防服务)·

后拓展至慢性病管理(糖尿病、高血压、心衰)·

融合认知行为干预与自主管理能力提升

为什么选择5A

护理模式02.在心衰护理中的优势01.5A

模式的起源与发展D△DT5A

模式理论框架评估建议达成共识帮助随访(Assess)(Advice)(Agree)(Assist)(Arrange)

5A

模式5A模式2345①

评估

(Assess)

动态分层，锁定个体需求

患者目前存在哪些问题?2

建议

(Advice)

多维度个体化处方

应该做什么?怎么做?3达成共识

(Agree)

医患共同制定目标患者愿意接受什么目标?4帮助

(Assist)

针对性干预，解决障碍

如何帮助患者实现目标?5随访

(Arrange)

延续管理，动态调整效果如何?是否需要调整?

核心任务与关键问题5A模式将上述理论转化为可操作的行为干预路径。

5A

模式的理论基础·

感知易感性·

感知严重性·

感知益处·

感知障碍·

通过成功体验、替代经验、言语说服提升信心跨理论模型Transtheoretical

Model前意向→意向→准备→行动

→维持健康信念模型HealthBeliefModel自我效能理论

BanduraD△D

T个案全景与评估·

20天前：活动后胸闷、气短，伴心悸、乏力、大汗，休息1-2分钟缓解·

自行服用“丹参滴丸、心脑康胶囊”,效果不佳

·

2月前症状再次发作，未重视·

半月前体检心电图异常·

1天前就诊我院门诊，收入心内科姓名性别年龄入院时间病史叙述人张XX男62岁

202X-07-3009:08本人可靠

病例介绍主诉：间断胸闷、气短20年，加重2月就诊经过既往史·

脑梗死病史10余年，遗留轻微肢体活动障碍(不影响自理)·

否认高血压、糖尿病史·

否认手术外伤史·

吸烟史：吸烟30年，已戒烟5年·

饮酒史：偶尔少量饮酒·饮食：偏咸，口味较重

既往史与个人史个人史家族史·

否认早发冠心病家族史T36.3℃一

般情况·

发育正常，营养良好，正

力体型·神志清楚，自主体位，查体合作·双肺呼吸音低，未闻及干湿性

啰音·心界不大，各瓣膜听诊区未闻

及病理性杂音R1

8

次

/

分

117/76mmHg

体格检查心肺重点

其他无下肢水肿，无颈静脉怒张7

1

次

/

分项目结果正常参考值临床意义BNP308.59

pg/ml<100

pg/ml提示心功能不全肌红蛋白118.2

ng/ml<70

ng/ml轻度升高总胆红素32.16μmol/L<21

μmol/L轻度升高，可能与肝淤血有关氯110.1

mmol/L96-108

mmol/L轻度升高癌胚抗原9.72

ng/ml<5

ng/ml升高，需排查肿瘤

实验室检查心电图·

窦性心律不齐·

完全性左束支阻滞

(QRS

波增宽)完全性左束支阻滞合并LVEF

降低，是心脏再同步化治疗的潜在适应证。心脏超声·

左心扩大·

二尖瓣轻-中度关闭不全·

LVEF

32.0%

(严重减低)胸部CT

增强·

两肺灌注不均、伴轻度坠积性改变、较前无明显变化

辅助检查辅助

检查MWT)6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min

的步行距离：6MWT准备本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。结果：步行距离：约480米，轻度心功能不全·少于150m,

表明为重度心功能不全·150～425m

为中度心功能不全；·426～550

m为轻度心功能不全。·

舒适的衣物·

合适的鞋子·

可用辅助器械·

治疗如常

病

人·

前

2h避免过度运动·

先静坐10min休息·

避免走前热身

6分钟步行试验(6P1诊断性慢性心力衰竭

(HFrEF,NYHAⅡ级

)P2诊断性冠心病(急性冠脉综合征)P3诊断性陈旧性脑梗死P4症状性活动后气促、夜间阵发性呼吸困难P5症状性轻度活动耐力下降P6风险性肺淤血、液体潴留风险P7风险性跌倒风险(防低血压)P8心理性知识性焦虑(对预后不确定)缺乏限盐、限水、用药知识编号

问题类型

具体描述问题清单

(Problem

List)多维度综合评估小结·

全面评估是个体化护理的基础·

评估需涵盖生理、心理、社会、行为多维度·

问题清单与优先级排序指导后续干预小组活动(5分钟)·

每组为这位患者再补充2个可能的护理问题，并说明理由。小结与互动D△DT5A

深

度

实

践

—

建

议(Advice)1

运动处方2

药物处方3

营养处方4

心理与戒烟处方FITT-VP优化联合限盐限水+能量计算

个体化处方体系四大处方相互协同，缺一不可有氧运动·对心衰患者非常有益，如快

走、游泳、跳舞等。·有氧运动可以增强心肺功能，

提高心脏的耐力。1、采用FITT-VT原则：包括频率、强度、时间、类型、变化、安全性、目标等。2、运动的类型·

适度的阻抗训练可以帮助增

强肌肉力量和改善身体机能。·

可以使用轻负荷的器械或自

身重量进行阻抗训练，如举

哑铃、俯卧撑等。·

可以帮助改善关节灵活性和

肌肉伸展性，减少肌肉紧张

和不适。·

可以进行伸展运动、瑜伽或

太极等。运动处方：运动训练是心脏康复的核心措施阻抗训练柔韧性及平衡性训练

1.运动处方计算公式·

最大心率=220-

年龄=220-

62=158次/分·

静息心率=79次/分·

心率储备=158

-

79=79·

靶心率(60%储备)=79+79×0

.6=126次/分目标范围：120-130次/分监测方法·

运动手环/手表实时监测·自我感觉：稍感气促但能交谈(“谈话试验”)

终止指征：胸痛、严重呼吸困难、头晕、面色苍白运动处方：靶心率计算与监测

1.运动处方星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日热身运动慢走5分

钟慢走5分

钟慢走30

分钟慢走30

分钟慢走5分

钟慢走5分

钟/有氧运动快走20

分钟快走20

分钟快走20

分钟快走20

分钟快走20

分钟整理运动慢走5分钟+拉伸5分钟慢走5分

钟+拉伸

5分钟慢走5分

钟+拉伸

5分钟慢走5分

钟+拉伸

5分钟慢走5分

钟+拉伸

5分钟运动处方：运动训练是心脏康复的核心措施

1.运动处方·

包括利尿剂(如呋塞米)、血管扩张剂、强心类药物(强心利尿扩血管)·

改善预后的“金三角”药物(沙库巴曲缬

沙坦、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂

)

。·

医生根据病情调整药物剂量·患者需严格遵医嘱服药·避免自行停药或换药。·

该患者心电图示QT间期延长，暂不给予

哇诺酮类抗生素(莫西沙星等)药物处方：药物治疗是基础基础药物个体化调整

2.药物处方药物名称作用剂量和数量服用时间不良反应注意事项阿司匹林抗血小板聚集100mg/片空腹瑞舒伐他汀降血脂，稳定斑块10mg/片晚睡前肌肉酸痛肝肾损伤定期1个月复查肝肾功能及肌酸激酶，观察有无肌肉酸痛不适美托洛尔缓释片降心率，降压47.5mg/片早餐后沙库巴曲缬沙坦钠片降血压50mg/片早晚饭后各一片呋塞米片利尿剂20mg/片早餐后螺内酯片保钾利尿剂20mg/片早餐后达格列净10mg/片尼可地尔5mg/片药物处方：药物治疗是基础

2.药物处方·

智能电子药盒：

分格设定，语音播报提醒·

服药日历：

每日打勾，家属监督·

药物卡片：每种药物的作用、副作用、服用时间药物处方：依从性提升策略·

药物种类多，易漏服·

担心副作用·

不理解药物重要性常见障碍创新干预

2.药物处方·

患者身高1.69米，体重65公斤·

患者正常体型轻体力活动，选择28Kcal/kg/d能量级别·

计算每日总能量1792Kcal/kg/d,1份食物交换份=90千卡热量，每日所需交换份=1792÷90=20份·

每天5-6餐防止饱食增加心脏负担、诱发心律失常或心绞痛等不良后果。营养处方：精准计算能量需求

3.营养处方一

日三餐少吃多餐多吃多餐②

限水目标·

伴有水肿时：液体<1000ml/d·稳定期：液体1500-2000

ml/d③

高钾食物推荐(使用排钾利尿剂时)·

干蘑菇、紫菜、红枣、香蕉、绿叶蔬菜限盐目标·

一般情况：每日食盐<5g(约2000mg

钠

)·

水肿期：每日食盐<3g④

避免的食物·

咸菜、腊肉、罐头、方便面、酱油、味精·制作图文版“限盐限水速查卡”贴于床头。营养处方：限盐限水与食物选择

3.营养处方组别食物类别每份质量(g)能量(kcal)蛋白质(g)脂肪(g)碳水化合物(g)主要营养素谷薯谷薯类25902.020.0碳水化合物蔬果类蔬菜类500905.017.0维生素、膳食纤维、矿物质水果类200901.021.0肉蛋类大豆25909.04.04.0蛋白质奶类160905.05.06.0肉蛋类50909.06.0油脂类坚果类15904.07.02.0脂肪油脂类109010.0脂肪-交换份食物产能营养素含量表

3.营养处方-每·

为预防和减轻水肿，根据病情选用低

盐、无盐或低钠膳食·

心力衰竭伴有水肿时，宜限制液体

1000ml/d。·

如果钠摄入量已减少，排出量已增加，则不必严格限制液体摄入量，可供给

1500～2000ml/d,

以解除口渴感并

使患者舒适为宜。·

应适当多食用鲜嫩蔬菜、绿叶菜汁、

山楂、草莓、香蕉、梨、橘子等以补

充维生素。·

用排钾性利尿剂和洋地黄等药物时，选含钾较多食品，如干蘑菇、紫菜、川冬菜、荸荠、红枣、香菜、香椿、菠菜、苋菜等绿叶蔬菜及谷类等食物。·

蛋白质按1g/(kg

·d),全天总量为

50~70g,

心力衰竭较严重时，宜0.8g/(kg·d)·

碳水化合物供给300~350g/d·

脂肪注意控制在占总能量25%以内，

因为脂肪不容易消化，在胃内停留时

间较长，使胃饱胀不适。营养处方：营养与饮食调整：营养往往被忽视限盐限水维生素及矿物质三大营养素供给

3.营养处方·患者已戒烟5年，鼓励保持·

严格避免二手烟暴露·酒精：建议戒酒，如不能则严格限制(每日<1个标准杯)戒烟、限酒处方4.心理处方小结1.

建议

(Advice)环节需同时覆盖运动、药物、营养、心理四大维度2.

所有建议必须个体化、可量化、可执行3.

心理处方往往被忽视，但对心衰患者至关重要角色扮演(5分钟)两人一组：一人扮演护士，一人扮演患者，练习用“回授法”指导限盐。小结与互动DΔT55A

深度实践—共识与帮助1.体位：半卧位(床头抬高60°),每日≥16小时2.氧疗：鼻导管2-3

L/min,

按需3.呼吸训练：缩唇呼吸(吸3呼6),每日4组，每组10次4.排痰：振动排痰仪，每2小时翻身叩背5.监测：每4小时SpO₂

,

每日听诊肺部护理评价第3天：患者夜间可平卧，无发绀第5天：肺部湿啰音消失

帮助(Assist)1.气体交换受损：与肺淤血及胸腔积液导致肺泡通气，血流比例失调有关护理目标改善患者气体交换功能，维持呼吸平稳。护理措施1.限盐：每日<3g

(水肿期),用盐勺定量2.限水：每日<1000

ml

(水肿期)3.利尿剂管理：呋塞米后30分钟内记录尿量4.体位：双下肢间歇抬高，促进回流5.皮肤护理：每2小时检查足踝、骶尾部护理评价

住院期间未出现明显下肢水肿每日体重波动<0.5

kg尿量维持在1500-2000

ml/d2.体液过多：与心输出量减少、水钠潴留有关护理目标

帮助(Assist)护理措施水肿消退，体液恢复平衡。护理目标1.

阶梯式活动计划·第1天：床旁坐立，每次10分钟，每日3次·第2-3天：床旁站立，每次5分钟·第4-5天：病房内步行，每次20米·第6-7天：走廊步行，每次50米2.Borg评分监测：≥14分时停止3.

时机选择：利尿剂给药后1小时(避免尿频干扰)护理评价出院前可独立步行100米，

Borg

评分11分3.活动耐力下降：与心输出量降低导致组织缺氧、能量供应不足有关

帮助(Assist)出院前独立步行50米无气促Borg

评分≤12护理措施护理目标护理评价出院前SAS

评分45分，患者自述“心里踏实多了”1.

倾听：每天下午安排15分钟专门倾听2.认知干预：讲解心衰治疗进展，展示成功案例3.呼吸放松：4-7-8呼吸法，每日3次带练4.环境熟悉：带患者熟悉病房环境，强化呼叫铃使用4.焦虑：与疾病反复加重、对预后不确定及住院环境压力有关

帮助(Assist)SAS

评分降至<50分夜间睡眠≥6小时护理措施护理目标1.图文速查卡：限盐限水、常见食物钠含量2.智能药盒：分格+语音提醒3.模拟购物：在护士站设置“超市”场景，让患者挑选低钠食品4.回授法：让患者向护士“教学”一遍护理评价出院前考核：正确率90%家属反馈：回家后能主动使用盐勺5.知识缺乏：与未接受系统健康教育、缺乏限盐限水及规律用药认知有关出院前能正确复述限盐量、药物名称及服用时间能识别低钠食品

帮助(Assist)护理措施

帮助-多学科协作药师用药咨询不良反应监测心内科医生药物优化血运重建评估康复治疗师运动处方制定与指导责任护士5A全程管理健康教育心理治疗师焦虑干预营养师制定个体化食谱团队构成·

电话随访：出院后第3天评估夜间平

卧情况·

门诊复诊：出院2周复查相关血常规

等检查。·

每月门诊评估：监测血压、体重、BNP

及尿蛋白，每3个月复查超声心

动图评估心功能。长期随访管理短期随访安排中期随访

随访(Arrange)·

稳定期监测：每2-3个月门诊随访，筛查心律失常、肺淤血及生活质量。·

症状稳定(无呼吸困难、无水肿)·

口服药物方案确定，患者能正确服用·

掌握限盐、限水、体重监测方法·

运动方案明确，家属知晓·

预约首次随访时间·

获得书面出院指导

出院前准备与过渡期护理·

药物分装盒·

限盐勺·

体重记录表·

随访卡片过渡期护理包提升快速响应能力小结1.“共识”环节将目标从“医护制定”转为“医患共定”,是依从性的关键2.“帮助”环节围绕5大护理问题，每项均有明确的目标-措施-评价3.

多学科协作与出院准备保障了护理的连续性案例讨论(8分钟)1.

如果该患者出院后第3天电话随访发现体重增加2

kg,

同时伴有下肢轻度水肿，作为责任护士你

会如何处理?小结与互动DΔD

T

肉随访效果与推广01早

期·

出院后3-7天·

方式：电话·

评估夜间平卧、体重变化、

用药情况中期·

出院后2周、1个月、3个月·

方式：门诊·

复查：BNP、电解质·

调整药物·

6分钟步行试验长期·

每3