（新）《2026医院感染工作计划》

（新）《2026医院感染工作计划》2026年我院医院感染管理工作以国家卫生健康委员会《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规范性文件要求为依据，紧扣国家三级公立医院绩效考核、新一轮等级医院评审感控相关核心指标，围绕医疗质量安全核心制度落地，聚焦重点科室、重点环节、重点人群感染防控，压实全链条感控责任，持续构建“人人都是感控实践者”的管理格局，稳步降低医院感染发生率，全力保障医疗安全、患者权益和医务人员职业健康。一、总体工作目标2026年全院综合性医院感染发病率控制在3%以内，一类切口手术部位感染率控制在0.5%以内，重点器械相关感染发生率控制达标：呼吸机相关肺炎发生率≤5‰，中心导管相关血流感染发生率≤1‰，导尿管相关尿路感染发生率≤2‰；实现重大医院感染暴发事件零发生、多重耐药菌聚集性感染事件零发生、因院感防控不到位导致的突发传染病院内传播零发生；手卫生依从性提升至95%以上，手卫生正确率提升至90%以上；医务人员职业暴露发生率较2025年下降10%；院感病例漏报率控制在5%以内；所有消毒灭菌效果监测合格率达到100%；院感防控核心措施落实率达到98%以上。二、重点工作任务（一）完善三级感控管理体系，压实各级防控责任进一步明确院感管理三级网络的职责定位，院感管理委员会每季度召开1次全体会议，研究解决院感管理中的重大问题，审议年度感控工作计划、质量通报和改进方案，落实院长作为院感管理第一责任人的职责，分管院长每月至少开展1次院感工作专项督查。科室层面严格落实科主任、护士长作为科室院感管理第一责任人的要求，每个临床医技科室配齐1名感控医师、1名感控护士，明确其每月至少开展1次科室内部感控自查，形成自查记录上报院感科，院感科每季度对各科室感控工作开展全覆盖督查，对发现的问题形成整改清单，跟踪闭环管理。落实感控专兼职人员激励保障政策，专职感控人员按照国家要求享受同等临床一线待遇，兼职感控人员落实每月岗位补贴，将感控工作成效纳入个人绩效考评，调动专兼职人员工作积极性。2026年计划完成所有专兼职感控人员市级以上专项培训覆盖率100%，院内每季度组织1次专兼职人员集中轮训，重点提升其科室自查、风险排查和问题处置能力，夯实三级网络的运转基础。将“三线思维”融入日常感控管理，明确院感防控是医疗质量安全的底线、红线和高线，对触碰感控红线的行为严肃追责，从制度层面强化各级人员的防控意识。（二）强化主动监测预警，聚焦重点领域精准防控持续推进院感监测从被动上报向主动监测转变，2026年扩大目标性监测覆盖范围，在原有ICU、新生儿室目标性监测的基础上，新增手术科室、血液透析中心、内镜中心的目标性监测，每月汇总监测数据，形成监测分析报告反馈临床，指导临床改进。对全院开展持续性综合性院感监测，每季度发布全院院感监测通报，对感染率异常升高的科室及时预警，开展流行病学调查。严格落实多重耐药菌主动筛查与防控要求，对新入院的高危患者（包括有三级医院住院史、老年、免疫抑制、侵入性操作史的患者），在入院48小时内完成耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌等重点多重耐药菌的筛查，对筛查阳性患者立即落实接触隔离措施，在床头悬挂隔离标识，诊疗器械专人专用，严格落实手卫生和环境消毒要求，出院后落实终末消毒，每季度汇总多重耐药菌感染数据，分析耐药变化趋势，发布耐药预警。强化侵入性操作感染防控，全面落实器械相关感染集束化防控措施：呼吸机相关肺炎防控落实每日撤机评估、每日口腔护理、维持气囊压力在25-30cmH₂O、抬高床头30-45度等核心措施；中心导管相关血流感染落实最大无菌屏障、每日评估导管留置必要性、尽早拔管、皮肤消毒等核心措施；导尿管相关尿路感染落实每日评估留置必要性、尽早拔管、保持密闭引流等核心措施，院感科每月抽查核心措施落实情况，对落实不到位的科室予以通报。加强重点专科感控管理：新生儿科重点防控早产儿、低出生体重儿感染，严格落实探视管理制度，控制探视人员数量，落实探视人员手卫生和防护要求，规范奶具、暖箱、蓝光箱的消毒流程，每月开展暖箱、奶具采样监测；血液透析中心落实患者定期乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查制度，对阳性患者分区透析，专人专机，落实每次治疗后的机器终末消毒，每月开展透析用水、透析液监测，确保达标；内镜中心严格落实内镜清洗消毒操作规范，落实“一人一镜一清洗一消毒”要求，建立内镜清洗消毒全流程追溯体系，每季度开展内镜生物监测，对不合格内镜立即停止使用，追溯原因整改；手术室落实手术部感控管理规范，严格控制手术间人员数量，落实分层分流管理，规范感染手术处理流程，术前规范备皮，避免术前常规剃毛，推广术前剪毛或使用脱毛剂，规范术前抗菌药物给药时机，保证切皮前30-60分钟给药，降低手术部位感染发生率。（三）夯实基础感控管理，持续提升手卫生与消毒灭菌质量手卫生是院感防控最经济有效的措施，2026年持续推进手卫生提升行动，在全院所有诊疗区域、病床旁、诊疗推车配齐速干手消毒剂，保证手卫生设施完好、补充及时，不存在缺损、断供情况。每季度组织手卫生依从性暗访，由院感科专职人员不定点、不定时抽查各科室医务人员手卫生执行情况，统计依从性和正确率，通报抽查结果，纳入科室绩效考核。结合5月5日世界手卫生日，组织开展全院手卫生宣传周活动，通过展板、医院公众号、线上答题等形式，面向医务人员、患者、家属宣传手卫生知识，提升全员手卫生意识，确保2026年全院手卫生依从性达到95%以上，正确率达到90%以上。强化环境物表消毒管理，明确高频接触物表（包括床栏、呼叫器、门把手、监护仪按钮、输液架、听诊器等）的消毒要求，常规诊疗区域每日至少消毒2次，隔离病区每4小时消毒1次，院感科每季度开展环境物表采样监测，重点科室每月开展监测，对监测不合格的科室立即追溯消毒流程漏洞，落实整改，重新监测直至合格。严格落实患者出院后的终末消毒制度，规范床单元、织物、诊疗器械的终末消毒流程，所有出院患者床单元必须经过终末消毒后方可接收新患者。落实重点科室空气消毒监测要求，每月开展空气采样监测，确保空气质量达标。（四）推进抗菌药物合理应用，减缓多重耐药菌产生落实抗菌药物分级管理制度，严格执行特殊使用级抗菌药物会诊流程，无会诊记录不得开具特殊使用级抗菌药物处方。每月开展抗菌药物处方点评，对不合理用药（包括无指征用药、剂量疗程不合理、越级用药等）予以通报，扣减科室绩效，督促整改。控制全院抗菌药物使用强度，确保住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，Ⅰ类切口手术预防用药使用率≤30%，符合国家指标要求。建立细菌耐药监测预警机制，每季度根据检验科细菌耐药监测数据发布预警，对耐药率超过30%的抗菌药物提醒临床谨慎使用，耐药率超过40%的要求经验治疗选择时参照药敏结果，耐药率超过50%的建议依据药敏结果选药，耐药率超过75%的暂停临床应用，根据耐药变化情况评估恢复使用。建立多学科协作机制，由院感科、药学部、检验科、临床科室每月召开多重耐药菌防控会商，解决临床多重耐药菌感染防控中的问题，推进防控措施落地。（五）规范消毒供应中心管理，保障全院灭菌质量安全严格落实《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，完善清洗、消毒、灭菌、包装、储存、发放全流程管理制度，所有进入人体无菌组织、器官、腔隙的诊疗器械必须进行高压灭菌，保证灭菌质量。落实灭菌监测制度，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测，对监测不合格的灭菌物品立即召回，全面追溯原因，整改后重新灭菌，合格后方可发放。落实外来器械与植入物管理要求，所有外来手术器械必须由消毒供应中心统一回收、清洗、灭菌，临床科室不得自行接收消毒不合格的外来器械，植入物必须等到生物监测合格后方可发放使用，杜绝提前放行事件发生。每月开展清洗质量抽查，采用隐血试验、放大镜检查法监测器械清洗质量，确保清洗合格率100%。建立消毒供应中心全流程追溯系统，所有灭菌物品均可追溯来源、去向、灭菌参数，出现问题可第一时间召回。（六）推进智慧感控建设，提升感控精细化管理水平2026年计划完成医院感染实时监测系统的上线调试工作，打通系统与HIS、LIS、PACS、手麻系统的数据接口，实现院感病例自动抓取、自动预警，替代传统人工上报模式，降低院感病例漏报率，将漏报率控制在5%以内，提升监测效率。系统支持自动统计各类院感监测指标，生成月度、季度、年度监测报表，减少专职人员人工统计工作量，将更多精力投入到现场防控和风险排查中。在ICU、新生儿科等重点科室试点安装手卫生智能监测设备，自动统计医务人员手卫生执行次数，计算依从性，实现客观监测，避免人工抽查的偏差。上线职业暴露线上上报系统，医务人员发生职业暴露后可通过手机端快速上报，院感科第一时间跟进处置，落实随访流程，提升处置效率。2026年上半年完成系统部署调试，下半年组织全员操作培训，确保所有相关人员熟练掌握系统使用方法，推进感控管理从传统经验管理向数据驱动的精细化管理转变。（七）强化应急管理，提升院感暴发与突发传染病应对能力修订完善《医院感染暴发应急预案》《突发传染病感染防控预案》，明确应急处置流程、责任分工，落实报告要求，发生3例及以上同源性院感病例时，12小时内上报医务科和属地卫生健康行政部门，不得迟报、瞒报。2026年计划组织2次全院性应急演练，第一季度组织一次医院感染暴发应急处置演练，第四季度组织一次呼吸道突发传染病院内感染防控演练，通过演练查找预案漏洞，提升各部门协同处置能力。落实发热门诊、急诊感染防控要求，严格执行预检分诊制度，落实三区两通道布局，医务人员分级防护，不发生医务人员院内感染。建立日常应急物资储备制度，储备足够的防护用品、消毒用品，满足突发公共卫生事件应急需求。（八）加强医务人员职业防护，保障医务人员职业健康落实医务人员职业暴露防控要求，在所有临床科室配备合格的锐器盒，推广使用安全注射器具，减少针刺伤发生风险。完善职业暴露处置流程，明确发生职业暴露后的局部处置、上报、检测、预防性用药流程，免费为暴露医务人员提供检测和预防性用药，建立一对一随访机制，为暴露人员提供心理疏导，消除顾虑。每季度组织一次职业防护专项培训，提升医务人员防护意识，规范操作行为，减少不必要的职业暴露。落实医务人员健康监测制度，每年组织健康体检，为医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗，提升医务人员免疫力，对接触感染性疾病的医务人员定期开展相关指标监测。2026年目标实现医务人员职业暴露发生率较2025年下降10%。（九）规范医疗废物与污水管理，落实公共卫生要求严格落实《医疗废物管理条例》要求，规范医疗废物分类收集，做好分类标识，锐器盒装载不超过3/4即封口转运，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类正确率达到100%。落实医疗废物登记交接制度，所有医疗废物的转运、交接都有可追溯的登记记录，暂存点每日清洁消毒，定期开展环境采样监测，防止暂存过程中的泄漏和污染。隔离病区的医疗废物落实双层包装、分层消毒要求，按规范标识，优先转运。规范医疗污水管理，落实消毒流程，每月开展医疗污水监测，确保各项指标达标排放，符合环保和公共卫生要求。三、保障措施（一）人员保障严格按照国家要求配备专职感控人员，每250张实际开放床位配备1名专职感控人员，满足临床感控工作需求，保证专职感控人员专职专用，不得抽调其从事非感控工作，保障感控工作正常开展。（二）经费保障将院感防控经费纳入年度医院预算，优先保障手卫生设施更新、感控监测耗材、培训演练、智慧感控建设、职业暴露预防性用药等经费需求，确保各项工作顺利推进。（三）考核问责将院感