(2025年)病理实训考试内容及答案

(2025年)病理实训考试内容及答案一、大体标本观察与诊断（共5题，每题8分，合计40分）（一）标本1：胃窦部肿物（10cm×8cm×3cm），胃壁局部增厚，黏膜面见一4cm×3cm不规则溃疡，边缘隆起呈火山口状，底部凹凸不平，质脆易出血，切面见肿物向肌层浸润，边界不清，周围胃壁黏膜皱襞中断。问题1：该标本的肉眼诊断及主要依据是什么？答案：肉眼诊断为胃窦部溃疡型胃癌（进展期）。主要依据：①溃疡直径＞2cm（4cm×3cm），边缘隆起不整（火山口状）；②底部凹凸不平，质脆（癌组织坏死脱落特征）；③肿物向肌层浸润，边界不清（恶性肿瘤浸润性生长表现）；④周围黏膜皱襞中断（正常结构破坏）。（二）标本2：肝脏（15cm×12cm×6cm），体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状（颗粒直径0.1-0.3cm），包膜增厚，切面见灰黄色结节被灰白色纤维间隔包绕，结节大小较一致，肝内血管走行紊乱。问题2：该肝脏病变的病理诊断及镜下典型改变是什么？答案：病理诊断为小结节性肝硬化（门脉性肝硬化）。镜下典型改变：①正常肝小叶结构破坏，被假小叶取代（假小叶内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或多个）；②假小叶周围为增生的纤维间隔，内有淋巴细胞、浆细胞浸润及小胆管增生；③肝细胞可见脂肪变性、坏死或再生现象。（三）标本3：肺组织（12cm×8cm×5cm），切面见右肺上叶实变，呈灰白色，质地坚实如肝，胸膜表面覆盖纤维素性渗出物，实变区与周围肺组织界限清晰，支气管腔内可见少量脓性分泌物。问题3：该肺病变的病理阶段及可能的致病菌是什么？患者可能出现的临床症状有哪些？答案：病理阶段为大叶性肺炎的红色肝样变期向灰色肝样变期过渡阶段（或灰色肝样变期）。可能的致病菌为肺炎链球菌（90%以上）。临床症状：高热（39-40℃稽留热）、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰（红色肝样变期）或黏液脓痰（灰色肝样变期）、胸痛（胸膜受累）、肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音）。（四）标本4：乳腺肿物（5cm×4cm×3cm），表面皮肤呈“橘皮样”改变，切面见肿物呈灰白色，质硬，边界不清，向周围脂肪组织浸润，可见放射状小梁。问题4：该乳腺病变的最可能诊断及“橘皮样”改变的机制是什么？答案：最可能诊断为浸润性导管癌（乳腺癌）。“橘皮样”改变机制：癌组织浸润阻塞乳腺皮肤淋巴管→淋巴回流障碍→局部皮肤水肿；同时毛囊、汗腺处皮肤与深部组织连接紧密，水肿较轻→皮肤表面出现许多点状凹陷（类似橘皮）。（五）标本5：大脑冠状切面（15cm×12cm×3cm），右侧基底节区见一5cm×4cm×3cm血肿，局部脑组织破坏，血肿周围见水肿带，脑室受压向左侧移位。问题5：该病变的病理诊断及常见诱因是什么？答案：病理诊断为高血压性脑出血（基底节区）。常见诱因：①长期高血压导致豆纹动脉（大脑中动脉分支，呈直角发出）壁玻璃样变、微动脉瘤形成；②情绪激动、剧烈活动等因素引起血压骤升→血管破裂出血。二、组织切片读片与镜下诊断（共5题，每题10分，合计50分）（一）切片1（食管组织）：镜下见复层鳞状上皮全层细胞异型性显著（核大深染、核质比增高、病理性核分裂象多见），异型细胞突破基底膜，向固有层浸润，形成巢状或条索状结构，巢周边细胞呈柱状排列，中央可见角化珠。问题1：该切片的病理诊断及诊断要点是什么？答案：诊断为食管高分化鳞状细胞癌。诊断要点：①复层鳞状上皮全层异型（原位癌成分）；②异型细胞突破基底膜（浸润性生长）；③癌巢结构：周边细胞呈柱状（类似基底细胞），中央见角化珠（癌珠，高分化特征）；④间质内可见淋巴细胞浸润及纤维组织增生。（二）切片2（肝脏）：镜下见肝小叶结构破坏，代之以大小不等的假小叶；假小叶内肝细胞排列紊乱，部分肝细胞体积增大、胞质疏松呈网状（气球样变），部分肝细胞胞质内见圆形红染小体（嗜酸性小体）；假小叶间纤维间隔增宽，内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润及小胆管增生。问题2：该肝脏病变的病因及病理演变过程是什么？答案：常见病因为慢性病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）或长期酗酒。病理演变过程：①肝细胞变性（气球样变）、坏死（嗜酸性坏死→嗜酸性小体）；②炎细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞）；③肝细胞再生（形成结节）；④纤维组织增生（汇管区→桥接纤维化→分割肝小叶→假小叶形成）；⑤最终发展为肝硬化。（三）切片3（肾脏）：肾小球体积增大，毛细血管袢受压闭塞，肾小囊壁层上皮细胞增生，形成新月体（50%以上肾小球受累）；新月体由增生的上皮细胞和渗出的单核细胞组成，部分新月体机化；肾小管上皮细胞水肿，管腔内见蛋白管型；间质充血、水肿及淋巴细胞浸润。问题3：该肾脏病变的病理诊断及临床病理联系是什么？答案：诊断为新月体性肾小球肾炎（快速进行性肾小球肾炎）。临床病理联系：①大量新月体形成→肾小囊腔闭塞→肾小球滤过功能严重障碍→急性肾衰竭（少尿、无尿、氮质血症）；②肾小球毛细血管损伤→血尿（变形红细胞尿）、蛋白尿；③肾缺血→肾素-血管紧张素系统激活→高血压；④病情进展迅速，若不及时治疗，数周至数月内发展为终末期肾病。（四）切片4（淋巴结）：镜下见淋巴结正常结构破坏，代之以多个境界清楚的结节状病灶；结节中央为红染无结构的干酪样坏死，周围见放射状排列的上皮样细胞、朗汉斯巨细胞，最外层为淋巴细胞及纤维母细胞。问题4：该淋巴结病变的诊断及鉴别诊断要点是什么？答案：诊断为淋巴结结核（增生型）。鉴别诊断要点：①与结节病鉴别：结节病结节无干酪样坏死，巨细胞内可见星状小体或Schaumann小体；②与转移性癌鉴别：癌巢细胞异型性显著，可见腺样或巢状结构，免疫组化（CK阳性）可鉴别；③与淋巴瘤鉴别：淋巴瘤细胞单一性增生，无上皮样细胞及干酪样坏死，免疫组化（CD20、CD3等）可辅助诊断。（五）切片5（心脏）：心肌纤维呈波浪状，部分肌纤维断裂、溶解消失，胞核固缩、碎裂或溶解；坏死灶周围见中性粒细胞浸润（以边缘区为主），可见少量嗜酸性粒细胞；间质血管扩张充血，部分毛细血管内有微血栓形成。问题5：该心脏病变的最可能诊断及病变时间窗是什么？答案：最可能诊断为急性心肌梗死（发病后6-24小时）。病变时间窗判断依据：①心肌细胞早期改变（波浪状、断裂）为缺血6小时后出现；②中性粒细胞浸润高峰在梗死后24小时左右（6小时开始出现，48小时达高峰）；③嗜酸性粒细胞浸润多见于梗死后1-3天，但早期可少量出现；④微血栓形成与局部血流停滞、内皮损伤相关，常见于梗死早期。三、病理诊断分析（共1题，20分）病例患者男性，68岁，因“排便习惯改变3月，便血1周”就诊。肠镜示：乙状结肠距肛门25cm处见一菜花样肿物，占据肠腔2/3周，表面溃疡出血。CT提示：肿物侵犯肠壁全层，周围见肿大淋巴结（短径1.5cm），肝右叶见1个直径2cm低密度灶（增强扫描呈“牛眼征”）。病理活检（HE染色）：肿瘤细胞呈腺样排列，细胞异型性显著（核大深染、核分裂象＞10/10HPF），浸润至黏膜下层。免疫组化：CK20（+）、CDX-2（+）、VEGF（+）、Ki-67（70%+）。问题：结合临床及病理资料，写出完整病理诊断（包括分期）、诊断依据及分子病理指标的意义。答案：1.完整病理诊断：乙状结肠中分化腺癌（pT1N1M1，Ⅳ期），肝转移癌。2.诊断依据：（1）形态学：肿瘤细胞呈腺样排列（腺癌特征），细胞异型性显著（核大深染、核分裂象活跃），浸润至黏膜下层（T1：肿瘤侵犯黏膜下层）；（2）临床分期：CT示周围肿大淋巴结（短径＞1cm，N1：1-3枚区域淋巴结转移），肝转移灶（M1：远处转移）；（3）免疫组化：CK20（+）、CDX-2（+）支持胃肠道来源腺癌；VEGF（+）提示肿瘤血管提供活跃（与转移相关）；Ki-67（70%+）提示肿瘤增殖活性高（恶性程度高）。3.分子病理指标意义：VEGF阳性提示抗血管提供治疗（如贝伐珠单抗）可能有效；Ki-67高表达提示需加强术后辅助化疗（如FOLFOX方案）；需进一步检测RAS、BRAF基因突变状态（指导靶向治疗，如RAS野生型可考虑西妥昔单抗）。四、实验操作技能考核（共1题，20分）考核项目：石蜡组织切片的HE染色操作（要求现场演示并口述步骤，重点说明关键环节）操作步骤及关键环节：1.切片脱蜡至水：将切片放入60℃烘箱烤片30分钟（关键：防止脱片）→依次经二甲苯Ⅰ（5分钟）、二甲苯Ⅱ（5分钟）脱蜡→100%乙醇Ⅰ（2分钟）、100%乙醇Ⅱ（2分钟）→95%乙醇（2分钟）→85%乙醇（2分钟）→75%乙醇（2分钟）→蒸馏水（2分钟）（关键：脱蜡彻底，否则染色不均）。2.苏木精染色：切片入苏木精染液染5-8分钟（关键：控制时间，过染需分化）→自来水冲洗（蓝化）→1%盐酸乙醇分化（数秒，见切片呈淡红色）→自来水冲洗10分钟（充分蓝化，核呈蓝色）。3.伊红染色：切片入0.5%伊红染液染1-2分钟（关键：伊红浓度和时间，避免胞质过红或过浅）→蒸馏水快速冲洗（去除浮色）。4.脱水透明：依次经75%乙醇（1分钟）→85%乙醇（1分钟）→95%乙醇Ⅰ（1分钟）→95%乙醇Ⅱ（1分钟）→100%乙醇Ⅰ（2分钟）→100%乙醇Ⅱ（2分钟）（关键：脱水彻底，否则切片模糊）→二甲苯Ⅰ（2分钟）→二甲苯Ⅱ（2分钟）（关键：透明充分，切片呈透明状）。5.封片：用中性树胶覆盖切片，加盖玻片（关键：避免气泡，树胶量适中，防止溢出或干燥后开裂）。常见问题及处理：-脱片：烤片时间不足或组织固定不充分→延长烤片时间（60℃1小时）或重新固定（4%中性甲醛）；-染色过深/过浅：苏木精或伊红染色时间不当→调整染色时间，过深可加强分化或缩短染色时间；-切片模糊：脱水不彻底或透明不充分→延长高浓度乙醇及二甲苯时间；-背景着色：分化不充分或水洗不彻底→加强盐酸乙醇分化（数秒）或延长自来水冲洗时间。五、病例讨论（共1题，20分）病例：患者女性，45岁，主诉“发现左颈部包块2月，伴低热、盗汗1周”。查体：左颈部可触及3枚肿大淋巴结（最大2cm×1.5cm），质韧，活动度差，无压痛。实验室检查：血常规（-），EB病毒抗体（+），LDH350U/L（正常＜240）。B超：淋巴结门结构消失，血流丰富。切除活检病理（HE）：淋巴结结构破坏，可见散在大细胞（直径15-20μm），胞质丰富，核大呈卵圆形，可见大而红染的核仁（“猫头鹰眼”样），周围为小淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。问题：1.该病例的初步诊断及依据是什么？2.需要补充哪些检查以明确诊断？3.若确诊，其临床分期及治疗原则是什么？答案：1.初步诊断：经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型或混合细胞型）。依据：①中年女性，颈部无痛性淋巴结肿大，伴B症状（低热、盗汗）；②淋巴结结构破坏，可见典型Reed-Sternberg细胞（R-S细胞，“猫头鹰眼”核仁为特征）；③背景中有小淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞（霍奇金淋巴瘤典型炎性背景）；④LDH升高（与肿瘤负荷相关），EB病毒抗体阳性（部分经典型霍奇金淋巴瘤与EBV感染相关）。2.需补充检查：（1）免疫组化：CD15（+）、CD30（+）、PAX-5（弱+）、CD20（-）、CD3（-）（经典型霍奇金淋巴瘤标记）；（2）EBER原位杂交：检测EB病毒编码的小RNA（确认EBV感染）；（3）影像学检查（PET-CT）：评估全身淋巴结及结外器官受累情况（分期）；（4）骨髓活检：排除骨髓侵