三基考核-医师湖南版-医师基本技能-病历书写规范

病历书写规范

一、单选题：每一道考试题卜面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择

一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

第1题主诉写作要求下列哪项不正确()

A、指出疾病主要属何系统

B、指出疾病的急性或慢性

C、指出疾病并发症的可能

D、指出疾病的发展及预后

E、文字精练、术语准确

标准答案：D您的答案：

第2题病程记录的书写下列哪项不正确()

A、症状及体征的变化

B、检查结果及分析

C、各级医师查房及会诊意见

D、每天均应记录一次

E、临床操作及治疗措施

标准答案：D您的答案：

第3题主诉的含义下列哪项正确()

A、指病人的主要症状或体征及其看病的时间

B、指病人的主要症状或体征及其起病的时间

C、指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程)

D、指病人的主要症状或体征及其发作的频率

E、指病人的主要症状或体征及其严重的程度

标准答案：C您的答案：

第4题病历书写不正确的是0

A、入院记录需在24小时内完成

B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、接收记录由接受科室医师书写

D、转科记录由原住院科室医师书写

E、手术记录由参加手术者均可书写

标准答案：E您的答案：

第5题有关病志书写不正确的是()

A、首志由经管的住院医师书写

病志一般可2〜3天记一次

C、危重病人需每天或随时记录

D、会诊意见应记在病志中

E、应记录各项检查结果及分析意见

标准答案：A您的答案:

第6题问诊正确的是（）

A、你心前区痛反射到左肩吗？

B、你右上腹痛反射到右肩痛吗？

C、解大便有里急后重吗？

D、你觉得最主要的是哪里不适？

E、腰痛时反射到大腿内侧痛吗？

标准答案：D您的答案：

第7题主诉的含义下列哪项正确（）

A、指病人的主要症状或体征及其看病的时间

B、指病人的主要症状或体征及其起病的时间

C、指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程）

D、指病人的主要症状或体征及其发作的频率

E、指病人的主要症状或体征及其严重的程度

标准答案：C您的答案：

第8题左心衰时呼吸困难的特点,不包括（）

A、活动时加重

B、休息时减轻

C、仰卧时加重

D、常伴淤血性肝大

C、入院记录、再次（多次）入院记录应于病人入院后24小时内完成

D、接班记录由接班医生接班后24小时内完成

E、转院记录应有主治医师及科主任的签名

标准答案：B您的答案：

第12题主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A、提示疾病主要属何系统

B、提示疾病的急性或慢性

C、指出发生并发疗的可能

D、指出疾病的发展及预后

E、文字精练、术语准确

标准答案：D您的答案：

第13题主诉写作要求下列哪项不正确（）

A、指出疾病主要属何系统

B、指出疾病的急性或慢性

C、指出疾病并发症的可能

D、指出疾病的发展及预后

E、文字精练、术语准确

标准答案：D您的答案：

第14题肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）

A、血中结合胆红素增加

B、严重者可有出血倾向

C、尿中结合胆红素阳性

D、尿中尿胆原增高

E、严重时大便呈陶土色

标准答案：E您的答案：

第题有关门（急）诊病历书写有误的是（）

A、急诊病历由接诊医师及时书写，时间具体到分钟

B、凡急诊死亡病人,病历一律由急诊科保留，不得流失和外借

C、留观病人最后的归转，应有记录

D、门诊初诊病历应注明科别和日期（年、月、日），病历记录含主诉、

病史、体征，初步处理，诊断意见及签名

E、留观出院者带药及休息可达7天

标准答案：E您的答案：

第％题吸气性呼吸困难时,下列哪项叙述不正确（）

A、吸气费力

B、呼气时伴有哮鸣音

C、常伴有干咳

D、高调吸气性喉鸣

E、重者出现吸气时〃三凹征〃

标准答案：B您的答案：

第“题男，60岁,发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下

肺浊音，下列情况可除外（）

A、肺空洞

B、肺癌

C、肺炎

I）、胸腔积液

E、胸膜增厚

标准答案：A您的答案：

第18题均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）

A、右锁骨中线第5肋间

B、右锁骨中线上下径为9~llcm

C、右腋中线第8肋间

D、右肩胛线第10肋骨水平

E、肝绝对浊音界比相对浊音界低「2肋间

标准答案：C您的答案：

第19题下列问诊内容正确的是（）

A、你心前区痛反射到左肩吗

B、你右_L腹痛反射到右肩痛吗

C、解大便有里急后重吗

D、你觉得最主要的是哪里不适

E、腰痛时反射到大腿内侧痛吗

标准答案：D您的答案：

第勿题问诊正确的是（）

A、你心前区痛反射到左肩吗？

B、你右上腹痛反射到右肩痛吗？

C、解大便有里急后重吗？

D、你觉得最主要的是哪里不适？

E、腰痛时反射到大腿内侧痛吗？

标准答案：D您的答案：

第R题胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）

A、肺气肿

B、大叶性肺炎

C、阻塞性肺不张

D、大量胸腔积液

E、胸膜增厚

标准答案：B您的答案：

第答题病历书写不正确的是（）

A、入院记录需在24小时内完成

B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、接收记录由接受科室医师书写

D、转科记录由原住院科室医师书写

E、手术记录凡参加手术者均可书写

标准答案：E您的答案：

第23题中心性发组常具有下列那项特点()

A、常出现在肢体末梢

B、伴有皮肤温度降低

C、见于右心衰时

D、见于发组型先天性心脏病时

E、见于严重休克时

标准答案：D您的答案：

二、B型题：

(1〜3题共用题干)

腹痛的性质呈

A.上腹刀割样痛伴肌紧张

B.上腹烧灼痛伴反酸

C.上腹钻顶样痛

D.右上腹绞痛

E.中上腹持续性剧痛，阵发性加剧

第1题十二指肠球部溃疡0(B)

第2题胆道蛔虫病0(c)

第3题内脏穿孔()6)

(4〜5题共用题干)

按病例分型下列病例属于一者

A.A型病例

B.B型病例

C.C型病例

D.D型病例

E.E型病例

第4题病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之(D)

第5题需紧急处理。但病种单纯的病例(B)

(6〜8题共用题干)

腹部压痛示

A.McburnEy点压痛

B.Murphy征阳性

C.中上腹压痛

D.脐周压痛

E.下腹正中压痛

第6题急性胆囊炎0(B)

第7题急性阑尾炎0(A)

第8题急性胰腺炎0(c)

三、B型题(配伍选择题)：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出

的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案。

某个备选答案可能被选择一次、多次或还被选择。

(1〜2题共用题干)

A.A型病例

B.B型病例

C.C型病例

D.D型病例

E.E型病例

第1题病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者

0(D)

第2题需紧急处理，但病种单纯的病例0(B)

四、C型题：在以下每道试题中，为每个题干选出1个正确答案。

(1〜2题共用题干)

A.询问预防接种史

B.询问生产史

C.两者均要

D.两者均不要

第1题3岁以下的儿科住院病历()(C)

第2题传染科的住院病例0(A)

五、多选题：由一个题干和A、B、C、D、E五个备选答案组成，题干在前，选

项在后。要求考生从五个备选答案中选出两个或两个以上的正确答案，多选、

少选、错选均不得分。

第1题儿科特殊病史应包括()

A、生产史

B、喂养史

C、生长发育史

D、预防接种史

E、生活史

标准答案：ABCDE您的答案：

第2题过去病史包括下列哪儿项()

A、传染病史及接触史

B、手术外伤史

C、家族遗传病史

D、局灶病史

E、预防接种史及药物过敏史

标准答案：ABDE您的答案：

六、是非判断题：答题者判断该题所叙述的内容是对还是错。

第/题转科记录应由接受科室的经管医师书写。不另页。

A、对

B、错

标准答案：B您的答案：

第2题手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录,

手术医师审闲修改后签字，需另页。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

第3题新病人的入院记录应在入院后24小时完成。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

第4题系统回顾是协助病人回顾被遗漏的所患疾病的方法。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

第5题有经验的医师一望即知疾病所在。不必询问病史。

A、对

B、错

标准答案：B您的答案：

第6题新患者的入院记录应在入院后24小时完成。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

第7题有经验的医师一望即知疾病所在，不必询问病史。

A、对

B、错

标准答案：B您的答案：

第8题发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后山深、快变浅、慢，乃

至暂停,5、30秒后周而复始,称为库斯毛尔(Kussmaul)呼吸。

A、对

B、错

标准答案：B您的答案：

第9题转科记录应由接收科室的经管医师书写,不另立专页。

A、对

B、错

标准答案：B您的答案：

第加题转科(转出)记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。

A、对

B、错

标准答案：B您的答案：

第〃题手术记录应由手术医师书写或指派的第一助手记录,并由手

术医师审阅后签名，另立专页。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

第12题患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

第13题手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录,

手术医师审闲修改后签字,需另页。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

第/4题手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录,

手术医师审阅修改后签字,需另页。

A、对

B、错

标准答案：A您的答案：

七、填空题：在每题中划有一个或多个空格，答题者在每一个空格处须写上一

个正确的内容。

第1题病历记录中应另立专页的有_____、_____、_____、_____、

_____。耳

标准答案：入院记录出院记录接受记录死亡记录教授

查房及大会诊记录

您的答案：

第2题再入院记录可以省略的病史是____、_____和_____o⑼

标准答案：既往史个人史家族史

您的答案：

第3题现病史内容应包括_____、_____、_____、_____、_____、

-----。同

标准答案：起病时间及情况可能诱因主要症状的系统描述病

情发展和演变诊疗过程与本次病有关的有意义的阴性病史一

般情况

您的答案：

第4题死亡记录应在_____完成。口

标准答案：当天立即

您的答案：

第5题病历记录中应另立专页的有________、_________、

________、___________、____________O勒

标准答案：入院记录II出院记录II转入（接收）记录II死亡记录II教授

查房及大会诊记录

您的答案：

第6题现病史内容应包括—、—、—、—、—o甲］

标准答案：起病时间及可能诱因|主要症状的系统描述|病情发展和演

变I诊疗过程与本次病有关的有意义的阴性病史I一般情况

您的答案：

第7题现病史内容应包括_____、_____、_____、_____、_____、

-----。喃

标准答案：起病时间及情况可能诱因主要症状的系统描述病情发展

和演变诊疗过程与本次病有关的有意义的阴性病史一般情况

您的答案：

第夕题腋窝淋巴结引流________、___________及_________的淋巴

液。R

标准答案：躯干上部II乳腺II胸壁

您的答案：

第9题再入院记录可以省略的病史是—、—和—oE1

标准答案：既往史I个人史I家族史

您的答案：

第1。题死亡记录应在_________完成。值

标准答案：当天立即

您的答案：

第〃题成人正常血压范围为__________mmHgo回

标准答案：90^139/60^89

您的答案：

第12题再入院记录可以省略的病史是____、_____和_____o甲1

标准答案：既往史II个人史II家族史

您的答案：

第"题心脏触诊的内容有_________,____________,_________c

标准答