(四篇)医院全面提升医疗质量工作行动方案（2023-2025年）

医院全面提升医疗质量工作行动方案（2023-2025年）

为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署,提高医

疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人

为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中

医、放心用中药“主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计

划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合《国家

医疗质量安全改进目标2023版本》、公家公立医院绩效考核、公

立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量

管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组

进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的

二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新

时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优

先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目

的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题,以提高供给质量为主

攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发

展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦

服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并

重，加强全面质量安全管理，全面提升我院中医区域医疗中心与三

级甲等中医医院服务能力水平,为辖区人民群众提供优质的中医药

服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为建设全国--

流高质量发展中医医院而努力！

(-)行动目标

利用3年时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗

质巾管理组织体系，进一步树立质导安仝意儿完善质量安全管理

机制，进一步建立健全医院医疗质量安全管理多元共治机制，进一

步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全规范化程度，进

一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升管理精细化、科学化和

重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗

服务的满意度。

二、行动范围

全院各科室。

三、组织架构

为全面推动落实《全面提升医疗质量行动工作方案》有效落实,

成立全面提升医疗质量行动工作领导小组和办公室，各科室要按照

本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质吊安

全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安

全文化，提升医疗质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医

院高质量发展背景下，全面提升医院质量管理水平到更高层次，建

立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在

将小组名单公布如下：

(一)质量提升专项领导小组：

组长:院长

副组长:副院长

成员:医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、

信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组

全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟

通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进

中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核。负责全院医疗质量

提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方

案的制定和组织实施。

领导小组办公室设在质控办,质控办主任☆☆兼任办公室主任。

四、任务分工：

1、健全医疗质量管理组织体系

医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要

求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指

定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务

科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组,指定专

人负责日常具体工作。

医院工作重点:进一步完善我院质量管理与医疗质量指标监测

体系建设,统一协调完善医院管理委员会与牵头职能科室的协调作

用，推动医院各质量管理部门的人员配置与工作任务安排，梳理医

院管理体系运行中的阻力与缺陷，兼顾国家质量管理多维护要求及

本院发展目标，制定一套可实施运行落地的日常质控工作流程，形

成持续改建的良好运行模式，建立院、处、科是三级质量指标体系

建设。形成经验管理向精织化数据管理迈进。

牵头科室:领导小组组长（院长）

协作科室:质控办、医务处、护理部、院感科、药学部具体任

务:详见三年行动计划任务分解

2、完善质量安全管理制度

医疗机构严格按照法律法规要求,建立健全本机构各项质量安

会管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实

际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

牵头科室:医务处

协作科室:门诊部、药学部、信息中心

3、优化质量安全工作机制

医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议,

研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制,

创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安

全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开

专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、

护理部4.加强医务人员管理

医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和

执业管理，规范医用多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术

规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知

识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。

牵头科室:医务处

协作科室:科教处、护理部、临床医技科室主任

4、强化药品器械管理

医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录,加强重点监

控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、

植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品帮械不良反应的监测

报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清

退出供应日录。

牵头科室:药学部

协作科室:医务处、临床科室主任

5、规范医疗技术管理。

医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技

术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新

项目机构内准入管理,完善技术授权和动态管理等相应的管理制度

及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用

和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相

关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项

要求。

牵头科室:医务处

协作科室:院感科、临床医技科室主任

6、提升急诊质量

医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无统衔接机制，畅通

院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿

色通道流程,完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、

心脏瞬停等急危重症患者的多学科协作效治机制，提升患者效治效

果。

牵头科室:医务处

协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科

7、改善门诊医疗质量

医疗机构严格执行首诊负责制,加强门急诊专业人员和技术力

量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学

科门诊诊疗服务，加强门诊手术门诊化疗、门诊输液等门诊服务的

质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重

要内容。

牵头科室:门诊部

协作科室:医务处、急诊科、门诊医师

8、提高日间医疗质量

医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系,加强日间医

疗病种和技术管理强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩

充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗

患者评估和随访，及时发现患者病情交化并予以干预，保障日间医

疗患者安全。

牵头科室:门诊部

协作科字:医务处、急诊科、外科系、门诊医师

9、保障于术质量安全

医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生

授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加

强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握

手术近应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核

查制度，强化围手术期管理。

牵头科室:医务处

协作科室:外科系、手术室、麻醉科

11、提高患者随访质量

医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、

形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患

者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、

恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预

期再入院治疗和不良转归等情况。牵头科空:医务处

协作科空:客服部、临床各科室主任

12、优化要素配置和运行机制

医疗机构进一步强化“以患者为中心,以疾病为链条”的理念，

打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基

础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

13、严格规范日常诊疗行为

医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规

范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗

质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、

合理用药、合理治疗。

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

14、全面加强患者评估：

医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键对间

节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，

提高评估的科学性、准确性:密切监测患者病情变化及心理状态，

并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措

施的及时性、规范性。

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

15、提升三级查房质量：

严格落实三级查房制度，保障临床科空对患者的查房频次、形

式和内容符合规定;倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医

联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级

于术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

牵头科室:医务处

协作科室:临床各科室主任

16、提升合理用药水平：

规规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用

药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点

评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培

训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备

驻科药师，参与药物治疗管理。

牵头科室:药学部

协作科室:医务处、临床各科室主任

17、提高检查检验质量：

建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质

量控制，重点关注即时检验(POCT)质量管理，配合做好室间质

讨评价工作,充分发挥质吊管理对于推进医疗机构检查检验结果互

认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化

危急值报告的及时性、准确性。

牵头科室:医务处

协作科室:临床检验中心

18、加强病历质量管理：

以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码

管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、

手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历

内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门(急)

诊结构化病历，提高门（急、）诊病历记录规范性和完整性，提高门

（急）诊电子病历使用比例。

牵头科室:医务处

协作科室：各临床科室主任、病案室

19、加强会诊管理：

进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人

员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会

诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、

检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营

养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

牵头科室:医务处

协作科室:各临床科室主任、营养科、医技科室

20、提高急难危重救治效果：

医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类,

完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可

用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值

处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病

例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。牵头科室:医务处协作

科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科

21、强化患者安全管理：

医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安

全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动

报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析,

查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。

牵头科室:质控办

协作科空:医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技科

空主任

22、提供优质护理：

医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，

做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面

提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持

续改进工作，提高护理同质化水平。

牵头科室:护理部

协作科空:医务处、临床科室主任及各病区护士长

23、加强感染管理：

各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员

全流程医院感染控制理念。建立对医院感染重点部门、重点环节，

特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制,针对发现的问要积极

开展有效的于预措施。加大医疗风险高的科室和部门的风险防力度。

要按照相关要求，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高风

险因素，降低并控制医院感染风险。

牵头科室:院感科

协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长

24、全面规范临床用血管理：

进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设，促进

临床科学合理用血，保障临床用血安全。各科室要积极开展医务人

员合理用血和无偿献血知识培训，完成无偿献血任务。及时开展输

血效果及用血合理性评价分析院级定期检测、分析和评估输血量：

对输血量较大的手术种类进行术者间比较，规范临床用血行为。

牵头科室:输血科

协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长

25、推进临床路径管理：

逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系

统、PACS系统、LIS系统有效整合，建立激刷机制调动医务人员

实施临床路径的积极性，督促各科室积极开展临床路径管理，依托

信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用，持续提高临床路

径管理率和正常出径率。并通过信息化手段促进应用，进而提升医

疗质量和管理水平,在疾病诊断相关分组工作中，医院力争在规划

中有所突破。重视医院编码专业人员的培养，全面提升编码能力,

强化医务人员对病案首页的正确填写质控科定期开展监督检查活

动，逐步提高病案首页填报质量及疾病编码的正确率。

五、工作安排

(-)启动阶段(2023年5月―8月)

医院制定下发总体行动工作方案,针对各项改进项目明确牵头

科室协作科室，召开全院质控大会安排布置相关工作。各牵头科室

及相关责任人,针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明

确具体事件的整改推进责任人,根据全院统一规划设定本项目各牵

头科空及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升

办法明确具体事仁的整改推进贲任人,根据全院统一规划设定本项

目推进任务及时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发《医院全

而提升医疗质量工作行动方案方案(2023-2025年)各部门任务分

解与时间进度表》，质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追

踪工作，定期向医院领导小组汇报工作进展。

(-)全面实施阶段(2023年8月-2025年9月)各科室按《医

院全面提升医疗质量工作行动方案方案(2023.2025年)各部门务

分解与时间进度表》年度进行工作安排与定期工作总结。各科室组

建专项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改

进计划，指导检查推动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院

各分支委员会专家组作用，对于出现的问题及日常推动过程中存在

的问题进行评估分析。各医疗质量分支管理委员会应将国家持续改

进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯

彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在质

量管理的中的重要作用。各牵头科室制定的推动方案需要经过相关

分支委员会审核,报送质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医

院创建推动领导小组审核后正式印发，各临床科室及科室质量控制

小组应该将计划纳入到本年度利室质控计划当中。

各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结合

三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版木专家手

册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术

管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定

期考核数据质量指标，形成《医院三年医疗质量改进监控医疗质量

指标集》，做好医疗质量指标数据库建设，通过信息化手段开展质

量指标体系建设o形成应对多方向质量指标上报及医院内部运营及

绩效考孩医院质量指标体系。定期分析研究质量指标不断持续改进,

同时将质量指标监控与医院内部绩效考核相结合。

（三）评估总结（2025年10月-12月）

在各科室总结的基础上，医院对医疗质量安全提升工作进行全

面总结评估，提炼医疗质量安全提升工作经验，通报巡查各科室发

现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围。

六、工作要求

（-）加强组织领导完善管理体系的建设：

医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会

相融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体系，明确

各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求，各科室要充分认识

开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负

责任的态度抓好工作落实。各科宝负责人要亲自抓，落实落细各项

工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析

和反馈，推动行动顺利开展。

（-）做好政策协同与医院考核相结合

医院建立健全相关制度规范并加强日常监管,建立完善的质量

指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、

专科评估等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效往钩，将医疗质

量安全提升工作落实落织，推动医疗质量安全持续改讲。

（三）强化科学管理与新知识的应用

医院密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先

进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训,推广单

病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理

科学化程度和管理效能。

（四）加强宣传引导

医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式

进行宣传准广营造良好氛围,医务及质控等牵头部门积极组织培训,

推动方案的贯彻与落实。

（五）建立长效协同机制

各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院医疗质量

安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参与医疗质

量安全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级

质控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经脸，探索与第三方参与质

量管理的监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展

相关具体问题的合作,通过各种学术会议及现场指导等分多种形式

开展质量管理研讨，进一步发挥社会机沟及专业质控中心的专业性

优势,为我院建立高质量发展形式下的新的医疗质量改进体系助力,

为推动我院公立医院的定位，充分保障患者权益，提高社会认可度，

完善医院医疗质量安全管拜多元良性共治长效机制。

七、总结

医院三年质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要手

段，是我院未来二年的重要工作,各部门应以医院推动计划为中心，

打破部门与科室之诃的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过

医疗质量的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！

在全县“医疗质量提升年”活动暨清廉医院建设推进会上的

讲话

尊敬的各位同仁：

大家上午好！

今天，我们齐聚一堂，共同参加全县“医疗质量提升年”活动

暨清廉医院建设推进会。这是一次承前启后、继往开来的重要会议，

旨在进一步推动我县医疗事业的发展，提升医疗服务水平，打造清

廉高效的医疗环境，在此，我谨代表县委、县政府，向长期以来辛

勤工作在医疗战线上的全体同仁表示衷心的感谢和崇高的敬意！

一、深化认识，明确目标

医疗质量是医院的生命线,直接关系到人民群众的身体健康和

生命安全。我们要深刻认识到，提升医疗质量不仅是医院发展的内

在要求，更是满足人民群众日益增长的健康需求的必然选择。因此,

我们要将“医疗质量提升年”活动作为当前和今后一个时期的重要

任务，明确目标，细化措施，确保活动取得实效。

（一）提升医疗服务水平。我们要加强医务人员的培训和教育,

提高他们的专业素养和服务意识。同时，我们还要优化服务流程,

提高服务效率，让患者享受到更加便捷、高效的医疗服务。

（二）强化医疗安全管理。我们要建立健全医疗安全

管理制度，加强医疗风险的防范和控制。对于医疗过程中出现

的差错和事故，我们要及时进行处理和整改，确保患者的安全。

（三）加强医疗质量管理。我们要完善医疗质量管理体系，建

立科学的质量评价标准和方法。通过定期的质量检查和评估，及时

发现和纠正医疗质量中存在的问题和不足。

二、细化措施，强化执行

为了实现这一目标，我们要细化措施，强化执行。具体而言,

我们将从以下几个方面着手：

（一）加强医疗管理，完善质量控制体系。我们将建立健全医

疗质量管理制度，加强医疗过程监管，确保各项医疗操作规范、安

全。同时，我们还将完善医疗质量控制体系，定期开展医疗质量评

估，及时发现问题、解决问题。

（-）提升医务人员素质，加强专业培训。我们将加大对医务

人员的培训力度，定期组织专业知识和技能的学习，提高医务人员

的业务水平和综合素质。同时，我们还将鼓励医务人员参加学术交

流活动，拓宽视野，提升能力。

（三）改善患者就医体验，优化服务流程。我们将以患者需求

为导向，优化服务流程，简化就医手续，提高服务效率。同时，我

们还将加强医患沟通，增强患者的信任感和满意度。

三、加强监督，确保实效

为了确保“医疗质量提升年”活动取得实效，我们将加强监督，

确保各项措施得到有效执行。我们将建立监督考核机制，定期对活

动进展进行检查和评估，对存在的问题进行及时整改。同时，我们

还将鼓励患者和社会各界对我们的医疗服务进行监督和评价,以便

我们更好地了解患者需求，改进服务质量。

（一）建立监督考核机制，强化内部监管

为了确保“医疗质量提升年”活动各项措施得到有效执行，我

们首先要建立一套完善的监督考核机制O我们将成立专门的监督小

组，定期对活动进展进行检查和评估。通过查阅资料、现场查看、

与患者交流等方式，全面了解活动开展情况，及时发现并整改存在

的问题。

同时，我们还将加强对医务人员的培训和考核，提高他们的业

务水平和责任意识，我们将定期举办医疗质量提升培训班，邀请专

家进行授课和指导，帮助医务人员掌握先进的医疗技术和理念。此

外，我们还将建立医务人员考核档案，对他们在活动中的表现进行

记录和评估，作为评优评先和职称晋升的重要依据。

（二）鼓励患者和社会监督，促进服务质量提升

患者的满意度是衡量医疗服务质量的重要标准。因此,我们将

积极鼓励患者和社会各界对我们的医疗服务进行监督和评价。我们

将设立患者意见箱和投诉电话，方便患者随时反映问题和提出建议。

同时，我们还将定期开展患者满意度调查，收集患者对医疗服务的

评价和反馈，作为改进工作的重要依据。

此外，我们还将加强与媒体的沟通和合作，及时向社会公布医

疗质量提升活动的进展和成果，接受社会监督。我们将认真倾听社

会各界的意见和建议，不断改进和完善我们的医疗服务。

（三）结合实际事例，推动监督与实效相结合

在此,我想举一个具体的事例来说明我们如何加强监督并确保

实效。最近，我们医院在推进“医疗质量提升年”活动中，针对手

术室管理进行了一系列改革。我们建立了严格的手术室准入制度,

对手术室的清洁、消毒、器械管理等方面进行了全面规范。同时,

我们还加强了手术过程中的监督和指导,确保手术操作规范、安全。

通过这一系列的改革和监督措施，我们取得了显著的成效。手

术室的管理水平得到了明显提升，手术感染率大幅下降，患者满意

度也显著提高。这一事例充分说明，加强监督是确保医疗质量提升

活动取得实效的重要手段。

四、加强协作，形成合力

提升医疗质量和推进清廉医院建设是一项系统工程，需要全县

上下齐心协力、共同推进。我们要加强部门之间的沟通协调，形成

工作合力。同时，我们还要加强与社会各界的联系与合作，广泛听

取群众意见和建议，不断改进和优化医疗服务，让人民群众真正感

受到医疗事业发展的成果。

（一）强化医疗质量管理，筑牢服务基石

医疗质量是医院的生命线，也是我们赢得患者信任、树立良好

H碑的根本。我们要建立健全质量管理体系，完善质量评价标准,

确保医疗服务的规范化和标准化。

近年来，我们医院在医疗质量管理方面取得了显著成效。我们

推行了严格的医疗质量考核制度，对医疗过程进行全程监控，及时

发现问题、解决问题。同时，我们还加强了对医疗技术的研发和应

用，引进了一系列先进的医疗设备和技术，为患者提供了更加精准、

高效的医疗服务。这些举措不仅提升了我们的医疗质量，也赢得了

患者的广泛赞誉。

（二）加强医疗安全管理，守护患者生命

医疗安全是医院工作的重中之重,关系到患者的生命安全和健

康。我们必须严格落实医疗安全制度，加强医疗风险防范，确保医

疗安全无事故。

在这方面，我们医院也采取了一系列有效措施。我们建立了完

善的医疗安全管理制度，对医疗过程进行风险评估和预警。同时,

我们还加强了对医务人员的培训和考核，提高他们的安全意识和应

急处理能力。这些措施的实施，有效地降低了医疗风险，保障了患

者的生命安全。

（三）重视人才培养和引进，打造专业团队

人才是医院发展的核心力量。我们要加强人才培养和引进，打

造一支高素质、专业化的医疗队伍，为提升医疗质量提供有力的人

才保障。

近年来，我们医院在人才建设方面取得了显著进展。我们加大

了对青年医生的培养和扶持力度，通过举办学术讲座、开展临床实

践等方式，提高他们的专业素养和临床能力。同时，我们还积极引

进了一批高层次医学人才，为医院的发展注入了新的活力。这些优

秀人才的加入，不仅提升了我们的医疗水平，也推动了医院的创新

发展。

同志们，医疗事业关乎民生福祉，关乎社会和谐稳定。让我们

以这次会议为契机，进一步统一思想、凝聚共识、明确任务、落实

责任，以更加饱满的热情、更加务实的作风、更加有力的举措，推

动全县医疗质量再上新台阶、清廉医院建设再取新成效！

谢谢大家！

开展全面提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年)

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健

康为中心，立足健康**、幸福**、平安**战略，以推动我区医疗卫

生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，扩大优质

医疗资源与服务供给，推进医防融合发展，实行中西医并重，加强

全面质量安全管理，补齐我区医疗服务短板，缩小与发达地区差距,

增强我区健康服务的公平性、可及性。

(-)行动目标

利用3年时间，在全区进一步树立质量安全意识，完善质量安

全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参

与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础

医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范

化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊

疗能力和医疗质量安全水平，提升公共卫生事件处置能力，持续改

善人民群众对医疗服务的满意度。

第一年（2023年8月至2023年12月），围绕“基础奠定年”

建设目标，督促医疗机构建立健全医疗质量管理组织体系，完善管

理机制，强化管理流程，细化管理内涵，提高医疗机构医疗质量管

理负责人责任意识，实现管理体系全覆盖，为进一步提升全区医疗

质量安全夯实工作基础，提升结构质量。

第二年（2024年1月至2024年12月），围绕“提质增效年”

建设目标，强化关键环节和行为管理，对提升医疗质量行动提出具

体要求和目标，从日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查检验、

病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、控制院感发生、患者安

全管理、护理服务等方面进行部署，着力加强急诊、门诊、日间、

手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理，在提升医疗机构全诊

疗流程质量安全方面取得显著成效。

第三年Q025年1月至2025年12月），围绕“常态长效年”

建设目标，全区医疗质量管理体系、工作机制持续完善，医疗质量

管理工作、制度落实稳步推进，医疗服务专业性、安全性、稳定性

明显增强，社会舆论环境持续向好。

二、行动范围

区直区管医疗机构、各乡镇卫生院。重点是二级以上医疗机构。

三、组织管理

区卫生健康委负责我区实施方案的制定和落实，指导**区内医

疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结

经验并加强宣传交流。

区级质控组织落实市级各专业质控中心制订本专业质量安全

改进工作计、医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标。

各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是

第一责任人。医疗机构要按照国家行动计划和本实施方案要求，强

化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项

具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量

安全水平。

四、工作任务

(-)加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两

级医疗质量安全管理体系,按要求成立由医疗机构主要负责人担任

主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗

质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的

医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。到2023年

末全区二级以上医疗机构体系健全率100%o

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，

建立健全本机构各项质量安全管理制度,强化重点环节和重点领域

的日常管理。2023-2025年要结合本机构实际，细化完善各项质量安

全管理制度，提升内涵，并严格落实18项医疗质量安全核心制度。

3,优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗

质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周

会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干力督促指导各部门、

各科室精准开展医疗质量安全改进工作。

各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议,

研究本部门、本科室医疗质量安全工作。医疗机构院、科两级医疗

质量专题会议要形成会议纪要,推进医疗质量安全工作稳步有序进

行。

1.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、

护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，

以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员

加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人

员业务能力。医疗机构认真组织“三基三严”工作，建立训练长效

机制，制定年度培训计划及考核制度,全面覆盖医疗机构业务人员，

要求人人参与，人人达标。

2.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械

供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药

物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药

品器械不良反应的监测报告,对不良反应多且安全隐患突出的药品

器械要及时依法依规清退出供应目录。

3,规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床

应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全

管理，强化新技术、新项目机构内准入管理,完善技术授权和动态

管理等相应的管理制度及工作流程,在保障医疗质量安全的基础上,

加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按

照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严

格落实感控管理各项要求。

4.提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无

缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，

优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管

疾病、多发性创伤、心脏躲停等急危重症患者的多学科协作救治机

制，提升患者救治效果。

5.改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门

急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门

诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务,加强门诊手术、门诊化疗、

门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质用作为考

核科室和医务人员的重要内容。

6.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理

组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医

师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务

供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化

并予以干预，保障日间医疗患者安全。

7.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，

强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予

和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前

讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。

严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。医疗机构医疗

质量管理委员会每月进行抽查督导，将检查内容纳入医疗机构医疗

质量控制简报中，敦促院、科两级查找问题。

8.提高患者随访质M：o医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律,

明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准

确记录,为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。

重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院

后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

9.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为

中心,以疾病为链条”的理念,打破传统学科划分和专业设置壁垒，

以多学科协作(MDT)为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大

疾病诊疗一站式服务。聚焦心、脑血管疾病,恶性肿瘤等发病率高、

严重危害人民群众健康的重大疾病，到2025年末，在冠心病、脑

卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创

新性突破。

(-)强化关键环节和行为管理，提高过程质量

1.严格规范日常诊疗行为。医疗机沟和医务人员严格遵循临床

诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开

展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治

疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构要定

期开展合理检查、合理用药、合理耗材督查，形成台账，以问题为

导向，着力问题整改，强化结果运用。

2.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术(治疗)

期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评

估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患

者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调

整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

3.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室

对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事

联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性

调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房,

推行多学科联合查房。

4.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、

经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师

在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强

化合理用药教育与培训I,可以将其纳入医疗机构“三基”培训方案。

实时监控销售排前、金额量大、短期内异常增量的药品，对不合理

用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参

与药物治疗管理。

加大门急诊处方及住院医嘱点评覆盖面，形成以临床药师为主,

临床专家为辅的模式，提升合理用药督查效果。

L提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检睑全过程的质量

管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管

理，配合做好空间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗

机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目

录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

2.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性

为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首

次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊

疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全

意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录

规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

3.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体

流程，加强会诊人员资质管理，严格落实会诊时效性，统一会诊单

格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效

果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药

学等科室的多学科会诊参与度,充分发挥营养和康复治疗对提升治

疗效果的积极作用，

4.提高急难危重救治效果。医疗机沟进一步优化绿色通道管理,

做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障

各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急

值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危

重患者抢救制度和疑难病例讨论制度,提高重症患者救治技术能力O

5.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全

意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量•（安

全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件

发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性

改进工作。医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急

处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化

非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员

报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。

6.提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落

实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现

优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础

和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

1.健全质控体系和工作机制。规范区级质控中心的建设和管理,

加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步

扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专

业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区。区卫生健康委（含

中医药主管部门，下同）每季度召开至少1次专题会议，研究质控

体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

2.加强质量安全信息公开。建立我区医疗机构质量安全排名、

通报和信息公开制度，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级

质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为

此项工作提供技术支撑。

3.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管

理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向

的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目

标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员

医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

4.强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门指导

质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业

质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进

目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理

工作重点，创新工作机制和方式方法,以点带面提升质量安全水平。

5.充分发挥考核评估指挥棒作用。充分发挥医院评审、公立医

院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专

科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情

况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。

.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合

理使用等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药

质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年8月）

区级卫生健康行政部门制定实施方案及行动效果指标,下发各

医疗机构，并加强工作部署和督促指导。各医疗机构认真研读，做

好相关工作准备。

（-）实施阶段（2023年9月―2025年9月）

各医疗机构按年度进行行动工作部署和工作总结。我委将按照

本计划落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做

法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。

（三）评估总结（2025年10月―11月）

区卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估,提炼质

量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和

工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和

典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。

六、工作要求

（-）强化组织领导。各医疗机构要充分认识开展全面提升医

疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好

工作落实。各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落

细各项工作,强化基础医疗安全管理,加强医疗质量安全日常监测、

分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）做好政策协同。卫生健康行政部门要对照法律法规、部

门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健

全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、

专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医

疗质量安全持续改进。

（三）强化科学管理。卫生健康行政部门、质控组织和医疗机

构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳省内外先进管

理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种

管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学

化程度和管理效能J

（四）加强宣传引导。卫生健康行政部门和质控组织要注重从

多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和

短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛

围。区卫生健康将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充

分调动医疗机构参与行动的积极性。

(五)建立长效机制。卫生健康行政部门在行动期间不断总结

经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理

念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会

认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质

量安全管理多元良性共治长效机制。

医院改善就医感受提升患者体验三年行动方案

为全面贯彻落实党的二十大精神,将学习贯彻习近平新时代中

国特色社会主义思想主题教育成果转化为解决人民群众看病就医

急难愁盼问题的具体举措，进一步优化医疗服务，提升患者体脸,

不断满足人民群众日益增长的美好生活需要,改善全过程的就医感

受，提升患者体脸，保障人民群众享有公立医院高质量发展成果,

结合国家卫健委印发《改善就医感受提升患者体验主题活动方案

(2023-2025年)》和本院实际情况制定本方案“

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实

党的二十大精神，践行新发展理念，以切实改善人民群众看病就医

感受为目标，坚持守正创新、问题导向、系统思维，全面梳理医疗

服务流程，充分运用新手段、新技术、新模式，打通人民群众看病

就医的堵点淤点难点。力争用3年的时间，将“以病人为中心”贯

穿于医疗服务各环节，整体提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字

化水平，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更

舒适、态度更体贴的中国式现代化医疗服务模式，人民群众就医获

得感、幸福感、安全感进一步增强。

二、组织领导

成立改善就医感受提升患者体验领导小组

组长：院长

副组长：副院长

成员：党力、、医务部、院办、护理部、门诊部、信息科、资

产办、总务科、急诊科、财务科、医保办、医联体、健康促进办、

药剂科、康复科、各临床医技科室。

二、重点任务

(-)创新理念、服务向前，提升患者诊前体验。

L完善预约诊疗制度。建立预约诊疗制度，运用人工智能等手

段提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多种有效证件的预约，落

实分时段预约，推行检查检脸集中预约等多种预约模式推进电子病

历、智慧服务、智慧管理”三位一体”的智慧医院建设和医院信息

标准化建设，简化预约诊疗和互联网诊疗页面，设置智能语音和助

老服务模块，通过自动拨号、志愿者远端协助等方式，方便老年患

者获得在线诊疗服务。

牵头科室：网络信息科

责任科室：院办、门诊部、各临床科室

2,缩短术前等待时间。对诊断明确、病情相对稳定，经评估符

合住院指征、行择期手术的患者，在保障医疗质量安全的前提下办

理“预住院”，在患者入院前完成术前枪查检验，缩短入院后术前

等待时间。

牵头科室：质管科

责任科室：

(-)简化流程、创新模式，提升患者门诊体验。

1.完善门诊流程。进一步优化门诊流程设计，缩短患者在门诊

的滞留时间。压缩门诊取号、缴费、打印报告等环节，缩短患者在

门诊的等候时间，加强引导，在确保资金安全的前提下，提供多种

付费渠道。

牵头科室：门诊部

责任科室：财务科、网络信息科

2.创新服务模式。医疗机构应运用新技术、新理念，以需求为

导向，不断调整、创新服务模式。建立门诊“一站式”服务中心,

为患者提供导诊、咨询、检查检验预约、投诉建议受理、便民设备

租借等服务，帮助患者熟悉就医流程，推广门诊和住院多学科诊疗

模式，开设麻醉、疼痛、健康管理等新型门诊，将中医纳入多学科

会诊体系，建立和完善基于胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、

危重儿童和新生儿救治等五大中心的急危重症患者救治体系和院

前院内信息共享网络。

牵头科室：学科办

责任科室：

3.优化就诊环境。是鼓励有条件的医疗机构结合实际弹性安排

门诊时间，满足上班、上学等人群的就诊需求，优化门诊全流程布

局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者。加强卫生间、候诊区等

重点区域的卫生管理。针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊

群体，做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，鼓励配备轮椅、平

车、母婴室、尿布台等必要的便民设备设施，规范开设药学门诊,

设置用药咨询室(窗口)，为患者提供中药用药加工等个性化服务，

树立老年友善服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等

问题。

牵头科室：门诊部

责任科室：药剂科

（三）高效衔接、分区分级，提升患者急诊急救体脸。

1.提升院前医疗急救服务能力。优化院前急救服务流程，提升

120呼叫定位精度，缩短呼叫反应时间，加强院前医疗急救常备力

量与机动力量的建设，提高院前医疗急救的能力，加强胸痛、卒中、

创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等中心建设，建立

急诊急救高效衔接的流程，搭建患者数据院前院内实时交互信息系

统，提高急诊急救服务效率。

牵头科室：急诊科

责任科室：.做好急危重