镇卫生院病案管理制度

镇卫生院病案管理制度一、组织机构与岗位职责镇卫生院作为基层医疗卫生机构，承担基本医疗与基本公共卫生服务双重职能，病案不仅是医疗活动的原始记录，更是居民健康档案更新、医保基金监管、公共卫生事件防控、基层疾病数据统计的核心依据，我院建立层级清晰的病案管理组织体系，明确各岗位权责，保障病案管理工作落地。岗位具体职责病案管理领导小组组长（业务副院长）1.全面统筹全院病案管理工作，将病案管理纳入卫生院年度工作计划，保障病案管理所需的人员、场地、设备经费；2.审批到期病案销毁、特殊病案调阅等重大事项；3.每季度组织一次病案管理工作专题会议，研究解决病案管理中存在的问题，协调临床、医务、公共卫生、财务等各科室配合病案管理工作；4.负责病案管理奖惩结果的最终审批；5.对接县级卫健部门、病案质控中心的检查考核，落实整改要求专职/兼职病案管理员1.负责全院病案的接收、整理、编码、装订、归档、保管、借阅复印等日常工作；2.配合质控人员开展病案质量检查，做好检查记录和统计汇总，每月上报病案质量统计结果；3.定期对病案存放环境进行检查，做好防潮、防蛀、防火、防盗等工作，及时排查安全隐患；4.负责病案信息的统计上报，配合医保、卫健、疾控、公检法等部门的检查调阅；5.负责电子病案系统的日常维护和数据备份工作；6.组织开展全院病案书写规范培训，完成领导小组交办的其他病案管理工作临床科室主任1.负责本科室病案质量的日常管理，督促本科室医师按规定及时完成病案书写，按时上交出院病案；2.每周组织一次本科室病案质量自查，对存在的问题及时督促整改，签字确认后方可上交病案室；3.参与全院病案质量评定，配合做好病案管理培训和考核工作；4.组织本科室开展死亡病例、疑难病例讨论，规范讨论记录归档经治医师1.严格按照《病历书写基本规范》完成各类病案书写，保证病案内容真实、准确、完整、及时，签名清晰规范；2.患者出院后按规定时间整理好全疗程病案，包括所有检查检验报告、知情同意书等材料，按要求上交病案室，不得滞留、涂改、伪造、销毁病案；3.配合病案质量检查，对不合格病案及时按要求整改；4.及时将住院慢性病患者信息同步给公共卫生科，更新居民健康档案编码员1.熟练掌握ICD-10疾病分类编码和ICD-9-CM-3手术操作编码规则，经县级以上卫健部门培训考核合格后方可上岗；2.根据出院病案准确选择主要诊断和主要手术操作编码，编码错误率控制在5%以内；3.定期参加编码培训，更新编码知识，不断提高编码准确性，满足基层疾病统计需求我院每季度组织一次全员病案管理培训，培训内容包括《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》、疾病分类编码、病案隐私保护等，每年组织一次闭卷考核，考核不合格的不得独立上岗，补考通过后方可执业。二、病案建立与收集管理凡到我院就诊的患者，无论门诊还是住院，首诊医师必须按要求建立正规病案，不得采用口头记录、手写白条等非正式记录代替，所有用于医保报销、伤残鉴定、健康证明的医疗记录，必须出自正规归档病案。（一）门诊病案建立与收集门诊病案实行一号终身制，患者首次门诊就诊时，由挂号室按照「年度+4位顺序号」的规则编制门诊病案号，发放统一的门诊病案本，病案首页登记患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、家庭住址、过敏史等基础信息，方便后续随访调阅。门诊医师接诊后按要求完成接诊记录，内容必须包含主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名，不得缺项漏项。接诊结束后，门诊医师将门诊病案交回门诊分诊台，每日下班前由分诊台统一将当日门诊病案送病案室归档；对于长期在我院就诊的慢性病患者，病案室单独建立慢性病病案索引，按病种分类标记，方便快速调阅。（二）住院病案建立与收集患者办理入院手续后，住院处按「年度+5位住院号」规则编制住院号，发放统一的住院病案袋，经治医师必须严格按时间要求完成各类文件书写：首次病程记录8小时内完成，入院记录24小时内完成，抢救记录6小时内补记，日常病程记录按要求及时更新。患者出院后，经治医师负责整理全疗程所有病案资料，包括院前急救记录、所有检查检验报告、各类知情同意书、医嘱单、麻醉记录、手术记录等所有材料，经科室主任审核签字后，在患者出院后24小时内送病案室；因抢救急危患者、补记特殊记录等特殊情况无法按时上交的，需提前向病案管理员说明，最迟不得超过出院后48小时，逾期不上交按绩效考核规定扣分。病案管理员收到病案后，当场清点核对，检查病案内容是否完整，是否有缺页、缺项、缺签字，主要诊断是否明确，对不符合要求的病案，当场退回科室整改，合格的签字接收，做好交接登记，明确交接时间和交接人。三、病案整理与编码管理病案整理与编码是病案检索、数据统计的基础，必须严格按规范执行，保证后续使用便捷准确。（一）病案整理规范病案管理员对接收的合格病案，按照国家规定的统一顺序整理排列，住院病案归档顺序为：住院病案首页、出院记录（死亡记录）、入院记录（再次入院记录）、病程记录（按时间先后顺序排列，包含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交接班记录、转科记录、抢救记录、病例讨论记录等）、各类知情同意书（包含手术同意书、麻醉同意书、特殊检查治疗同意书、自费项目知情同意书等）、检查检验报告单（按时间顺序粘贴整齐，不得遗漏任何一张报告）、体温单（按时间顺序排列）、长期医嘱单、临时医嘱单。整理完成后，对病案进行编号装订，装订前要拆除病案中的金属物，防止生锈腐蚀损坏病案，装订要牢固整齐，不得压字、缺页、倒页，病案封面要清晰标注患者姓名、性别、年龄、住院号、入院出院日期、主要诊断，方便检索查找。对破损的病案页要及时进行裱糊修复，防止内容丢失。（二）疾病编码规范所有出院病案必须完成疾病诊断编码和手术操作编码才能归档，编码必须由经过培训考核合格的人员承担，不得安排未培训人员上岗。编码过程中严格遵循编码规则，准确选择主要诊断，主要诊断选择原则为：患者本次住院主要治疗的疾病，因多种疾病同时住院的，选择消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病作为主要诊断，不得随意选择次要诊断作为主要编码，不得笼统归类大目录模糊具体病种。针对我镇常见病多发病以高血压、糖尿病、急慢性胃肠炎、上呼吸道感染、骨关节病为主的特点，要求编码必须细化到亚目，比如原发性高血压要细化编码到I10，不能笼统编码到I10-I15，提高编码准确性，为辖区慢性病患病率统计、公共卫生防控政策制定提供准确的数据支持。编码完成后，编码员要做好自查，每月医务科组织对编码质量进行抽查，编码错误率超过5%的，扣除编码员当月相应绩效。四、病案归档与保管制度病案归档保管要保障病案安全、完整，方便调阅，严格落实保管期限要求：病案类型保管期限备注普通门诊病案15年自患者最后一次就诊之日起算普通住院病案30年自患者出院之日起算法定传染病病案永久保存需单独分类存放，做好专门登记死亡病例病案永久保存单独建立死亡病案索引涉及医疗纠纷、诉讼的病案永久保存封存后专人专柜保管出生相关病案、孕产妇系统管理病案永久保存对接妇幼公共卫生管理要求工伤鉴定、伤残评定相关病案永久保存按相关部门要求专门保管病案归档按照「年度+病案号」的顺序排列，存放于专用密闭病案柜，病案柜要离墙离地30cm以上，防止受潮发霉。病案室要配备干粉灭火器、除湿机、防虫防霉药，每日记录室内温度湿度，控制温度在14-22℃，相对湿度在45%-60%。病案管理员每周对病案存放情况进行一次全面检查，梅雨季节增加检查频次，发现病案有发霉、虫蛀、破损等情况，及时进行修复处理。每日下班前要检查门窗、水电、消防器材，关好门窗，切断非必要电源，锁好病案室门，非工作时间任何人不得进入病案室。电子病案数据要每天本地备份，每周异地备份到加密移动硬盘，每季度刻录光盘存档，防止因系统故障、网络攻击导致数据丢失。对于超过保管期限需要销毁的病案，由病案管理员清理造册，列出销毁病案的病案号、患者姓名、出院日期，报病案管理领导小组审核，院长审批后，报县级卫生健康行政部门备案，由卫生院安排2名以上工作人员监销，销毁记录要永久保存，不得将报废病案卖给个人或者废品回收站，防止患者信息泄露。五、病案借阅与复印管理制度病案借阅复印严格落实身份审核、审批制度，保障病案安全，保护患者隐私：1.院内借阅：院内医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病案的，必须到病案室办理借阅登记，登记借阅人姓名、科室、病案号、借阅日期，借阅期限不得超过7天，到期需要继续使用的，办理续借手续，病案不得带出卫生院，不得转借他人，借阅人要爱护病案，不得涂改、勾画、损坏、调换病案内容，归还时病案管理员要检查完好性，如有损坏，按规定赔偿。2.院外调阅：院外单位调阅病案的，仅对公安、司法、监察、医保、卫健、疾控等法定部门开放，调阅人必须出具单位介绍信、本人工作证件，经业务副院长批准后，在病案管理员陪同下在病案室内调阅，不得带出医院，不得擅自拍照外传病案内容。3.病案复印：申请人按照不同身份提供相应材料：患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件；患者代理人申请复印的，提供患者及代理人有效身份证件、授权委托书；保险机构申请复印的，提供保险单复印件、经办人身份证件、患者授权委托书；公检法等部门申请复印的，提供单位介绍信、经办人工作证件。复印内容严格按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，可为申请人复印住院病案首页、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、检查检验报告单、手术同意书等客观病历，主观病程记录、讨论记录不得复印。复印完成后，加盖卫生院病案专用章才有效，复印费用按照当地物价部门规定的标准收取，开具正规收费票据，不得乱收费。任何未经批准擅自为他人复印病案、泄露患者病案信息的，按规定追究当事人责任。六、病案质量控制管理我院实行三级病案质量控制体系，严格落实环节质控与终末质控，保障病案质量：检查项目分值扣分标准住院病案首页填写20缺项一项扣2分；主要诊断选择错误扣10分；主要手术操作编码错误扣8分；出院诊断填写不完整一项扣3分；医师签字不全扣3分入院记录书写20未在24小时内完成扣10分；现病史描述不完整（起病时间、诱因、主要症状、诊治经过、一般情况缺一项）扣2分；缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史一项扣3分；体格检查生命体征、主要阳性体征缺一项扣2分；初步诊断不规范一项扣3分病程记录书写30首次病程记录未在8小时内完成扣15分；抢救记录未在6小时内补记扣10分；日常病程记录未按要求时间书写（病危患者每天1次、病重患者至少2天1次、病情稳定患者至少3天1次）缺一次扣2分；缺主任医师/主治医师查房记录一次扣5分；缺术前讨论、术后首次病程记录一次扣8分；无出院前查房记录扣5分知情同意与签字15手术、特殊检查治疗缺知情同意书扣10分；缺医师、患者签字一项扣2分；医嘱缺签字一项扣1分；缺上级医师审核签字一项扣3分整理装订与编码15缺页、缺检查报告单一份扣3分；排列顺序错误扣2分；装订不牢固、不整齐扣2分；编码错误一项扣3分一级质控为科室自查：经治医师完成病案后自我检查，科室主任每周对本科室本周出院病案全部检查，签字确认后才允许上交病案室；二级质控为病案管理员初审，病案管理员接收病案时对完整性、规范性进行初步检查，不合格的退回整改；三级质控为医务科终末质控，医务科每月组织质控医师对当月所有出院病案进行逐一检查，按照上表评分，总分100分，85分及以上为合格，低于85分的为不合格病案，不合格病案退回科室整改，整改后重新提交审核。质控结果每月在全院通报，不合格病案每份扣经治医师绩效50元，连续三份不合格病案扣100元，年度累计10份以上不合格病案，取消当年评优评先资格，暂停处方权一周，参加病案书写规范培训，考核合格后恢复处方权。每季度我院组织一次运行病案检查，重点检查运行病案的书写及时性、规范性，及时发现问题整改，每年接受县级病案质量控制中心的检查指导，对检查提出的问题，在1个月内完成整改，反馈整改结果。七、病案信息化管理与隐私保护我院目前已全面实现电子病案管理，电子病案系统符合国家《电子病历应用管理规范》要求，电子病案的书写、存储、调阅都实行分级授权管理，不同岗位人员授予不同权限：经治医师只能修改和查看自己经管患者的病案，修改电子病案必须留下修改痕迹，记录修改时间、修改人姓名，不得删除原始记录；科室主任和质控人员可以查看全科病案；病案管理人员负责系统维护，不得随意修改病案内容。电子病案信息定期对接区域卫生信息平台，实现病案信息互通共享，方便患者转往上级医院时调阅，也方便公共卫生部门提取辖区居民健康数据，公共卫生科每月从住院病案中提取高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性病患者的住院信息，更新居民健康档案和慢性病管理档案，提高基本公共卫生服务质量。隐私保护方面，任何人不得泄露患者病案中的个人信息、病史、隐私内容，除了法律法规规定的情况外，不得向任何第三方提供患者病案信息，电子病案系统设置防火墙，定期更新杀毒软件，防止信息泄露，未经批准不得擅自将病案数据带出院外。八、特殊病案管理针对基层卫生院的服务特点，对特殊类型病案实行专项管理：1.法定传染病病案：发现法定传染病后，除按要求填写病案外，要单独登记，及时报疾控部门，病案单独分类归档，永久保存，方便后续流调随访；2.死亡病例病案：所有死亡病例病案单独归档，建立死亡病例索