《临床医学概论》教案课时备课

《临床医学概论》教案(课时备课)

课次第1()次时间2008年4月28日

第八章消化系统疾病

章节名称

第一节胃炎；第二节消化性溃疡；第三节肝硬化

授

深

理论课S实践课(实习()北教鼠学

式

方2

1、掌握：治疗要点中药物在疾病防治中的作用。

2、熟悉：各疾病主要临床表现，常用辅助检查方法。

教学目的

和要求

3、了解：消化系统疾病胃炎、消化性溃疡、肝硬化的主要病因和

发病机制。

【教学重点】治疗要点中药物在疾病防治中的作用。

重点、难点

【教学难点】各疾病士要临床表现，常用辅助检查方法。

主要教学

方法和辅讲授配合使用多媒体幻灯

助手段

教学进程

教学方法和

教学内容、时间分配和板书设计

师生互动

■复习和导入新课：5分钟。

理论讲解：60分钟。

消化性溃疡

・消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡

•类型：目溃疡(gastriculcer,GU)

十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)

•溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关

•溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。

•常见病，多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大约为&9〜8.5:1。

一般认为人群中发病率为10%左右

•临床上DU多于GU,两者比例为3:1

DU好发于青壮年，GU平均晚十年

•我国南方）北方，城市〉农村

•季节性：秋冬和冬春之交）夏季

病因及发病机理

胃、十二指肠粘膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白醉、微生物、

胆盐、乙醉和其他有害物质的侵袭。因此本病的病因和发病机理十分复杂,

概括起来说溃疡的形成是由于胃、十二指肠粘膜的自身防御-修复（保护）

因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致。

一、幽门螺杆菌感染

近十多年来大量研究充分证明，HP感染是PU的主耍病因。HP感染改变

粘膜侵袭因素与防御因素间的平衡。

UP的作用机理

•粘附作用：HP具有粘附素能紧贴上皮细胞，不易去除。

•蛋白脚的作用：HP可产生蛋白酹分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏

粘液屏障结构。

•尿素能作用：HP具有很强的尿素施活性，将尿素分解既能保护细菌

的生长环境，又能损伤上皮细胞。

•毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应。

•HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应。

二、胃酸和胃蛋白酶

•PU的最终形成是由于胃酸一一胃蛋白施自身消化所致.

•胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为胃蛋白的一一能降解

蛋白质分子，而它的活性取决于PH值，当PID4时，其失去活性，所以胃

酸起到决定性的作用。

•DU患者胃酸分泌增多更为显著，与下列因素有关：

•1.壁细胞总数增多。

2.壁细胞对刺激物的敏感性增强。

3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。

4.迷走神经的张力增高。

三、非密体抗炎药:直接损伤胃粘膜，抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素

对胃粘膜有保护作用

四、遗传因素:少数PU患者家族史，传统观念认为有家族史者发病率是一

般人的3倍:“0”型血人群发病率可高出40%.

五、胃十二指肠运动异常

•DU患者胃排空比正常人快一十二指肠酸的负荷加大一粘膜损伤。

•GU患者月排空延缓一目窦张力t-G细胞分泌促目液素t一胃酸分泌fo

六、应激与心理因素

如紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可引起溃扬的形成.

七、其他危险因素

吸烟、饮食因素、病毒感染

病理

•部位：DU95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）。GU85%发生于胃小

弯、胃窦部。

•同一部位有2个以上的溃疡称为多发性溃疡。

•胃、十二指肠同时有溃疡称为复合性溃疡。

临床表现

PU的临床特点

•慢性过程反复发作。

•发作呈周期性，与缓解期相交替。季节性，诱因。

•发作时上腹疝呈节律性。

DU：进食一疼痛缓解-*疼痛（多为空腹痛、夜间疼痛）

GU：进食一疼痛一缓解（多为餐后痛，一小时左右发作，胃排空缓解）

并发症

1、上消化道出血：是PU最常见的一种并发症

2、穿孔

3、幽门梗阻

4、癌变

辅助检查

1、幽门螺杆菌（HP）检测

・4.长期胆汁淤积9.其他：营养不良、

•5.肝脏淤血10.血吸虫病

发病机制

•①广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷：

•②残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结

节）；

•③大量纤维结缔组织增生，假小叶形成（典型形态改变）：

•④肝血循环障碍，门静脉高压形成。

病理

•（-）按病理形态分类

•1.小结节性肝硬化：结节大小相等，直径V3mm,结节失去正常肝

小叶结构,周围被纤维包围。纤维间隔较窄,均匀。

•2.大结节性肝硬化：结节大小不一，直径＞3mm,也可达数厘米，

纤维间隔粗细不等，一般较宽。大结节内包含正常肝小叶。

•3.大小结节混合性肝硬化：为上述两项的混合。

病理

•（一）肝脏：早期体积增大、后期体积缩小。

•Q脾脏：中度肿大

•㈢门肠道：食管、胃底和直肠黏膜下层静脉可曲张、瘀血、破裂而大出血;

门脉高压性胃病、消化性溃疡。

•（⑼肾脏：可引起膜性、膜增殖性和系膜增殖性肾小球肾炎和肾小球硬化、

肾小管变性、坏死，导致急性肾功能衰竭。

•㈤内分泌腺：睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺有萎缩和退行性变。

临床表现

•一、代偿性肝硬化：

•无症状者占30旷部分患者症状无特异性，以乏力、食欲减

退出现较早，且较突出，可伴腹胀不适、恶性、上腹隐痛、轻微腹泻等，

呈间歇性。患者营养状况一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度

压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。

临床表现

•失代偿期：

•(1)肝功能减退的临床表现

•1.全身症状

•2.消化道症状

•3.出血倾向和贫血

•原因：①脾阻性充血，使大量红细胞长期淤滞在脾窦而发生溶血：②脾

功能亢进：③由于脂肪代谢素乱，血浆中有某种异常类脂质可引起溶血；

④维生素M2、叶酸等营养物质摄入不足、吸收不良和利用障碍。

•4.发热：常为持续性低热38C~38.5C之间。

•5.内分泌紊乱：

•①雌激素增加：

•②雄激素减少；

•③垂体后叶分泌的抗利尿激素增加；

•④皮质醇多数正常，少数减少；

•⑤甲状腺激素减少。

•表现为男性常有性欲减退、睾丸菱缩、毛发脱落及乳房发育等；

女性有月经失调、闭经、不孕等：肝掌：皮肤色素沉着。

•㈡门静脉高压

•1.脾大

•2.侧支循环的建立和开放

•临床上有三大重要的侧支循环开放：

•①食管和胃底静脉曲张；

•②腹壁静脉曲张；

•③痔静脉扩张

•3.腹水是肝硬化最突出的临床表现。

•腹水形成的因素有：

•①门静脉压力增高；

•②低白蛋白血症：

•③淋巴液生.成过多；

•④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增多：

•⑤抗利尿激素增多致水的重吸收增加；

•⑥有效循环血容量不足致肾交感活性增强，前列腺素、心房肽以及激肽释

放触-激肽活性降低，从而导致肾血容量、排钠和排尿量减少。

并发症

•1.消化道出血

・2.肝性脑病

•3.感染

•4.肝肾综合征

•参与这种功能性改变的因素有：

•①交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加：

•②肾素-血管紧张素系统活性增强，致肾血流量与肾小球率过滤下降；

・③肾前列腺素合成减少，血栓素A2增加：

•④失代偿期肝硬化常有内毒素血症，有增加肾血管阻力的作用;

•⑤白细胞三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管的作用，在局引起肾血管

收缩。

•5.原发性肝癌

♦6.电解质和酸碱平衡紊乱

•常见的电解质紊乱有：

•①低钠血症；

•②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

实验室和其他检查

•㈠血常规

•㈡尿常规

•㈢肝功能试验

•㈣免疫功能检查

•㈤腹水检查

•(内影象学检查

•fD内镜检直

•(A)肝穿刺活组织检查

•⑴腹腔镜检查

诊断

•诊断依据：

・①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；

•②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现：

•③肝脏质地坚硬有结节感；

•④肝功能试验常有阳性发现：

•⑤肝活组织检查假小叶形成，

治疗

•一、一般治疗

•㈠休息

•㈡饮食

•㈢支持治疗

•㈣腹水的处理：

•1.控制水和钠盐的摄入

•2.利尿剂的应用：

・用于肝硬化的主要有两类：

•①醛固酮桔抗剂：螺内酯（安体舒通）和氨茶蝶咤。

•②程利尿剂：吠塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）

•③放腹水、输白蛋白：

•难治性腹水者如：

•①无肝性脑病，上消化道出血、感染；

•②childA、B级：

•③凝血酶原时间大于40%,血小板计数大于40X107L：可于广2

小忖内排放腹水500010000nl,同时补充白蛋白40〜60g

上消化道出血的治疗

•L）禁食、静卧、心电监护

•U）补充血容量以纠正出血性休克

•Q）药物止血：

•1.血管加压素（垂体后叶素；

•作用机制：收缩内脏血管，降低门脉压

•治疗方法：0.2U/min静脉持续滴注，亦可增加至0.4U/min

・不良反应：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死

•2.生长抑素：

•作用机制：可明显减少内脏血流量，奇静脉血流量明显减少

•①M肽天然生长抑素：首剂250ug静脉缓注，继以250ug/h持续静脉滴

注。

•②8肽生长抑素：首剂IOOUH静脉缓注，继以25~50ug/h持续静脉滴注。

•3.抑制胃酸分泌的药物

•作用机制：pH>6.0时有利于血小板聚集和血浆凝血功能的发挥。

•常用药物：112受体拮抗剂或质子泵抑制剂

•（刖气囊压迫止血（三腔二囊管）

•1.适应症：用于药物不能控制的出血暂时止血

•2.注意事项：用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间不能超

过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。

•3.并发症：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常。

•（力内镜止血：局部注射硬化剂、皮圈套扎曲张静脉、局部应用止血药

•的外科治疗

•1.外科手术