病理科常见疾病病理学诊断模拟试题及答案解析

病理科常见疾病病理学诊断模拟试题及答案解析一、名词解释（每题5分，共25分）1.异型性指肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与起源的正常组织之间的差异。包括细胞异型性（如细胞大小不一、核大深染、核质比增高、核分裂象增多）和结构异型性（如排列紊乱、极性消失、层次异常），是判断肿瘤良恶性及恶性程度的重要依据。2.原位癌指异型增生的细胞已累及上皮全层，但尚未突破基底膜向下浸润的早期癌。常见于鳞状上皮（如宫颈、皮肤）或腺上皮（如乳腺导管），临床通过局部切除可治愈，若继续发展则可能进展为浸润癌。3.R-S细胞霍奇金淋巴瘤的特征性肿瘤细胞，典型形态为体积大（直径15-45μm），胞质丰富，双核或多核，核大呈圆形或卵圆形，核膜厚，核仁大而明显（似包涵体）。经典型R-S细胞（镜影细胞）为双核对称排列，核仁突出，对霍奇金淋巴瘤（尤其是经典型）具有诊断意义。4.假小叶肝硬化的特征性病理改变，指正常肝小叶结构被破坏后，由广泛增生的纤维组织分割包绕肝细胞再生结节所形成的大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。假小叶内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如、偏位或多个，可见汇管区纤维组织增生及炎细胞浸润。5.角化珠又称癌珠，常见于高分化鳞状细胞癌的组织学表现。镜下可见癌细胞呈巢状排列（癌巢），中央为同心圆状层状角化物（角化物质），周围为棘细胞层，最外层为基底细胞样癌细胞。角化珠的出现提示鳞状细胞癌的分化程度较高，恶性程度相对较低。二、简答题（每题10分，共50分）1.简述慢性胃炎的分型及各型主要病理特点。答：慢性胃炎分为非萎缩性胃炎（浅表性胃炎）、萎缩性胃炎、特殊类型胃炎三类。（1）非萎缩性胃炎：病变局限于黏膜浅层（不超过黏膜层1/3），胃黏膜充血、水肿，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，腺体无萎缩；（2）萎缩性胃炎：分为A型（自身免疫性，胃体萎缩，抗壁细胞抗体阳性）和B型（幽门螺杆菌感染，胃窦萎缩）。病理表现为胃黏膜变薄、皱襞变平，腺体减少或消失，常伴肠上皮化生（胃黏膜被肠型腺上皮取代）和假幽门腺化生（胃体腺被幽门腺取代），固有层有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可形成淋巴滤泡；（3）特殊类型胃炎：包括腐蚀性胃炎、嗜酸性胃炎、淋巴细胞性胃炎等，病理改变因病因不同而异（如嗜酸性胃炎可见大量嗜酸性粒细胞浸润）。2.简述病毒性肝炎的基本病理变化。答：病毒性肝炎以肝细胞变性、坏死为主，同时伴炎细胞浸润、肝细胞再生和间质反应性增生。（1）肝细胞变性：①细胞水肿（胞质疏松化→气球样变）；②嗜酸性变（胞质浓缩、嗜酸性增强）；（2）肝细胞坏死：①嗜酸性坏死（由嗜酸性变发展为嗜酸性小体，属细胞凋亡）；②溶解性坏死（常见，包括点状坏死、碎片状坏死、桥接坏死、大片坏死）；（3）炎细胞浸润：主要为淋巴细胞、单核细胞，浸润于汇管区或坏死灶周围；（4）肝细胞再生：坏死灶周围肝细胞分裂增生，可形成再生结节；（5）间质反应性增生：库普弗细胞增生、间叶细胞及成纤维细胞增生（严重时导致肝纤维化）。3.简述乳腺癌的组织学分级标准（WHO2019）。答：乳腺癌组织学分级（Nottingham分级）基于三个形态学指标的评分（1-3分），总分3-9分，分为Ⅰ级（高分化，3-5分）、Ⅱ级（中分化，6-7分）、Ⅲ级（低分化，8-9分）。（1）腺管/乳头形成：≥75%为1分，10%-75%为2分，＜10%为3分；（2）核多形性：核大小一致、形态规则为1分，中度异型为2分，显著异型（大小不一、核仁明显）为3分；（3）核分裂象计数（10个高倍视野，400×）：0-5个为1分，6-10个为2分，≥11个为3分。4.简述结直肠癌的Dukes分期依据及临床意义。答：Dukes分期根据肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况将结直肠癌分为四期（传统Dukes分期，改良后）：（1）DukesA期：肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层（未穿透肌层），无淋巴结转移；（2）DukesB期：肿瘤穿透肠壁肌层达浆膜层或直肠周围组织，无淋巴结转移；（3）DukesC期：无论肿瘤浸润深度，区域淋巴结有转移（C1：肿瘤穿透肌层，淋巴结转移；C2：肿瘤未穿透肌层，淋巴结转移）；（4）DukesD期：肿瘤远处转移（如肝、肺、腹膜）。临床意义：分期越晚，预后越差；DukesA期5年生存率＞90%，DukesC期降至约50%，DukesD期＜10%，是制定手术方案及放化疗的重要依据。5.简述经典型霍奇金淋巴瘤的亚型及各型病理特征。答：经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）分为四型：（1）结节硬化型（最常见，占cHL的70%）：肿瘤组织被增生的胶原纤维分隔成结节状，结节内可见陷窝细胞（R-S细胞变体，胞质因固定收缩呈空泡状，核分叶或单叶），多见于年轻女性，常累及纵隔；（2）混合细胞型（占20%-25%）：淋巴结结构破坏，多种炎细胞（淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞）背景中散在经典R-S细胞及单核型R-S细胞，常见EB病毒感染，预后中等；（3）淋巴细胞丰富型（占5%）：大量小淋巴细胞背景，R-S细胞少且多为经典型或单核型，无纤维化，预后较好；（4）淋巴细胞消减型（最少见，＜1%）：淋巴细胞显著减少，R-S细胞及异型细胞密集，常见弥漫纤维化或网状纤维增生，多见于老年男性，预后最差。三、病例分析题（每题15分，共30分）病例1患者，女，48岁。因“发现左乳肿块2月”就诊。体格检查：左乳外上象限触及2.5cm×2.0cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛；左侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结（直径1.2cm）。乳腺超声：左乳低回声结节，边缘毛刺状，血流信号丰富。乳腺钼靶：可见沙粒样钙化灶。行肿块切除活检。大体检查：肿块灰白质硬，切面呈放射状，无包膜，与周围组织分界不清。镜下检查：癌细胞呈巢状、条索状浸润性生长，部分区域可见腺样结构；癌细胞大小不一，核大深染，核分裂象约8个/10HPF；腺管形成约30%，核多形性明显；间质可见大量纤维组织增生（促纤维间质反应）。免疫组化：ER（+，70%），PR（+，50%），HER2（2+，FISH检测阴性），Ki-67（+，30%）。问题：（1）该患者最可能的病理诊断是什么？依据是什么？（2）需与哪些疾病鉴别？简述鉴别要点。答案解析（1）诊断：左乳浸润性导管癌（非特殊型），组织学分级Ⅱ级，腋窝淋巴结转移（cN1）。依据：①临床特征：质硬、边界不清的乳腺肿块，超声提示毛刺征及血流丰富，钼靶见沙粒样钙化（乳腺癌典型表现）；②大体：无包膜、放射状生长的灰白质硬肿块（浸润性生长特征）；③镜下：癌细胞巢状/条索状浸润性生长，腺管形成少（30%），核异型明显，核分裂象8个/10HPF（符合浸润性导管癌非特殊型形态）；④免疫组化：ER、PR阳性提示激素依赖性，HER2阴性（非HER2过表达型），Ki-67（30%）提示增殖活性中等；⑤腋窝淋巴结转移提示肿瘤已发生区域淋巴结扩散。（2）鉴别诊断：①乳腺纤维腺瘤：多见于青年女性，肿块质韧、边界清、活动度好；镜下为腺上皮和纤维组织混合增生，无浸润性生长，核异型及核分裂象罕见；②导管原位癌：癌细胞局限于导管内，未突破基底膜；镜下可见筛状、实性或粉刺样坏死，但无间质浸润；③乳腺叶状肿瘤：多为分叶状肿块，镜下可见间质细胞增生（梭形细胞），上皮成分较少，通常无显著核异型及浸润性生长；④乳腺结核：多有结核病史，肿块质软或有波动感，镜下可见干酪样坏死及上皮样肉芽肿，抗酸染色可查见结核杆菌。病例2患者，男，65岁，吸烟史40年（20支/日）。因“咳嗽、痰中带血1月，加重伴胸痛1周”入院。胸部CT：右肺上叶见3.5cm×3.0cm肿块，边缘分叶状，可见短毛刺，邻近胸膜牵拉。纤维支气管镜活检：右肺上叶支气管黏膜下肿块，质脆易出血。镜下检查：癌细胞呈腺样结构排列（腺泡型占50%），部分区域可见乳头样结构（30%）及实体型（20%）；癌细胞立方或柱状，核大深染，核仁明显，核分裂象约12个/10HPF；可见肺泡腔内播散（STAS）及脉管侵犯。免疫组化：TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），p40（-），CK5/6（-）。问题：（1）该患者的病理诊断及组织学亚型是什么？诊断依据有哪些？（2）简述该肿瘤的分子分型及临床意义。答案解析（1）诊断：右肺上叶浸润性腺癌（腺泡型为主，伴乳头型及实体型），cT2aNxM0（需结合淋巴结检查）。依据：①临床：长期吸烟史，咳嗽、痰血，CT示分叶状肿块伴毛刺（肺癌典型表现）；②镜下：癌细胞呈腺样（腺泡、乳头）及实体型生长（符合2021版WHO肺腺癌分类中浸润性腺癌的形态）；③免疫组化：TTF-1（甲状腺转录因子-1）和NapsinA（天冬氨酸蛋白酶A）阳性（肺腺癌特异性标记），p40（鳞状细胞癌标记）和CK5/6（基底细胞标记）阴性（排除鳞癌）；④其他：可见STAS（提示高复发风险）及脉管侵犯（提示易转移）。（2）分子分型及临床意义：肺腺癌的分子分型基于驱动基因检测，主要包括：①EGFR突变（最常见，约50%）：常见于19外显子缺失（del19）或21外显子L858R点突变，对EGFR-TKI（如吉非替尼、奥希替尼）敏感；②ALK融合（约5%）：由ALK基因与EML4等基因融合引起，对ALK抑制剂（如克唑替尼、阿来替尼）敏感；③ROS1融合（约1%-2%）：对ROS1抑制剂（如克唑替尼）敏感；④MET扩增或14外显子跳跃突变（约3%-4%）：对MET抑制剂（如卡马替尼）敏感；⑤KRASG12C突变（约13%）：多见于吸烟患者，可使用Sotorasib等靶向药；⑥无驱动基因（约20%-30%）：需行PD-L1检测，PD-L1高表达者可考虑免疫治疗（如帕博利珠单抗）。临床意义：分子分型指导个体化治疗，显著提高晚期肺腺癌患者的生存期及生活质量。病例3患者，男，52岁，乙肝病史20年。因“腹胀、乏力3月，加重伴呕血1次”入院。实验室检查：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）；ALT120U/L，AST95U/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，PT延长；腹部超声：肝脏缩小，表面凹凸不平，脾大（厚5.5cm），腹腔少量积液。肝穿刺活检。镜下检查：正常肝小叶结构消失，代之以大小不等的肝细胞结节（假小叶）；假小叶内肝细胞排列紊乱，可见双核肝细胞及脂肪变性，中央静脉缺如；假小叶间为增生的纤维组织间隔（宽约0.3-0.5mm），内有淋巴细胞、浆细胞浸润及小胆管增生。问题：（1）该患者的病理诊断是什么？其发生的关键环节是什么？（2）简述该疾病的常见并发症。答案解析（1）诊断：乙肝病毒相关性肝硬化（结节性肝硬化）。关键环节：慢性乙肝病毒感染导致肝细胞反复变性坏死→肝星状细胞激活→胶原纤维增生→正常肝小叶结构破坏→假小叶形成。乙肝病毒（HBV）的持续复制及免疫介导的肝细胞损伤是肝硬化发生的核心机制。（2）常见并发症：①上消化道出血（最常见）：因门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂，表现为呕血、黑便，可危及生命；②肝性脑病（最严重）：肝功能衰竭导致血氨及含氮物质代谢障碍，引起中枢神经系统功能紊乱（意识障碍、昏迷）；③原发性肝癌：肝硬化患者肝癌年发生率约2%-5%，与HBVDNA整合至肝细胞基因组、激活癌基因有关；④肝肾综合征：门脉高压及肝功能不全导致肾血管收缩、肾灌注不足，表现为少尿、氮质血症；⑤自发性细菌性腹膜炎：腹腔积液继发细菌感染（多为革兰阴性菌），出现腹痛、发热、腹腔积液白细胞增多。病例4患者，女，60岁。因“上腹痛3月，加重伴消瘦5kg”就诊。胃镜：胃窦部见3.0cm×2.5cm溃疡，边缘隆起，底部凹凸不平，覆污秽苔。活检病理：胃黏膜组织中见异型腺体浸润性生长。镜下检查：异型腺体大小不一、形态不规则，排列紊乱，部分腺体融合；腺上皮细胞柱状或立方，核大深染，核质比增高，核分裂象易见（约6个/10HPF）；浸润至黏膜下层，未见脉管癌栓及神经侵犯。免疫组化：CK20（+），CDX2（+），Villin（+），Her-2（1+），Ki-67（+，40%）。问题：（1）该患者的病理诊断及分期（pT分期）是什么？诊断依据有哪些？（2）需与哪些疾病鉴别？简述鉴别要点。答案解析（1）诊断：胃窦部腺癌（中分化），pT1b（肿瘤浸润至黏膜下层）。依据：①胃镜：胃窦溃疡边缘隆起、底部污秽（恶性溃疡特征）；②镜下：异型腺体浸润性生长（突破黏膜肌层至黏膜下层），腺体结构紊乱，细胞异型明显，核分裂象可见；③免疫组化：CK20（肠型上皮标记）、CDX2（肠转录因子）、Villin（微绒毛标记）阳性（支持肠型胃癌）；④浸润深度：肿瘤侵犯黏膜下层（未达固有肌层），故pT1b（T1a为黏膜层，T1b为黏膜下层）。（2）鉴别诊断：①胃溃疡