内科门诊病历范文30份简短

内科门诊病历范文30份简短第1篇

内科门诊病历范文30份简短第1篇你看病了医生给你写的病例书其

实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和

医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历

书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）。《规范》实施7年多来,

在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质

量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医

疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完

善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执

行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二O一。年一月二十二日

内科门诊病历范文30份简短第2篇1、参与制定了《关于进一步规

范内科工作的管理规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规

定》、《关于规范乳腺外科手术操作规范的规定》、《关于进一步规范内

科查房和会诊的规定》等规章制度，并带领全科人员认真学习，在病

房查房、门诊接诊等日常工作中贯彻执行；

2、根据临床需要制定了《关于糖尿病病人血糖监测、胰岛素应用及

统一医嘱规范的说明》、《关于我院胰岛素品种及处方开具的说明》、

《关于〃提高内科会诊、查房质量，建立两本登记制度〃执行意见的说

明》等文件，使制度的执行更具可操作性；

3、认真学习医院及医务科制定的各项规章制度、诊疗流程，检查门

诊病历、门诊处方的书写，担任院级病历质控员，协助医务科审查终

末病历、运行病历；

4、落实晨会制度，利用晨会时间传达院周会精神及上级文件、通知；

开展专家晨间讲课，有针对性的进行相关讨论，提高临床知识技能,

统一思想认识；

内科门诊病历范文30份简短第3篇单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

Ao提示疾病主要属何系统Bo提示疾病的急性或慢性Co指出发生

并发症

的可能

Do指出疾病发热发展及预后Eoo文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析Co各级医师查房及

会诊意见

Do每一天均应记录一次Eo临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成B。出院记录应转抄在门诊病历中Co

接收记录有

理解科室医师书写Do转科记录由原住院科室医师书写Eo手术记录

凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（）

A。首次由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次Co

危重病

人需每一天或随时记录Do会诊意见应记录在病历中Eo应记录各项

检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中或术后可能

出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）

Ao指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救Bo每一次抢救

都要有抢救记

录Co无记录者不按抢救计算Do抢救成功次数：如果病人有数次抢

救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

Ao让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌h涂等方法掩盖或

去除原先

的字迹Co应当客观、真实、准确、及时、完整、规范Do文字工整，

字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（）

Ao术后6小时Bo术后8小时C。术后10分钟Do术后即刻Eo

术后

24小时

9、问诊正确的是（）

Ao您心前区痛放射到左肩区吗Bo你右上腹痛反射到右肩痛吗Co

解大便有里

急后重吗Do你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）

A。7天B。9天C。14夭D。3天E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

Ao科主任Bo经管主治医师Co副主任医师Do主任医师

Eo住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史E。家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史Eo家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

Ao8小时B24小时。Co48小时。Do72小时E。6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程

Ao3天B。1天C2天。D。4天Eo5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总

结。

Ao每月Bo两月一次Co由上级医师决定时光长短Do

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要精确到（）

A。小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

Ao1小时Bo2小时Co3小时Do即刻

20、科简会诊一般应在（）小时内完成。

Ao24Bo48Co72Do10分钟

多选题：（每题2分：共20分）

1、过去病史包括下列哪几项（）

Ao传染病史及接触史Bo手术外伤史Co家族遗传病史Do局灶病

史

E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些资料应另立专业书写（）

Ao会诊记录Bo麻醉记录Co术前讨论记录Do阶段小结Eo

出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）

Ao胃大部切除Bo胃癌手术Co食道癌手术Do患者病情较重

难度大

的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）

Ao一级护理的病人Bo危重病人Co病情可能变化的病人Do当

天术后

的病人Eo医院内感染的病人

5、现病史资料包括（）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随症状Co诊

疗经过及结

果Do与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果Eo性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（）

Ao入院记录B。再次或多次入院记录Co24小时内

入出院记录Do24小时内入院死亡记录Eo死亡病例讨论

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）

Ao名称Bo型号Co使用数量Do厂家Eo

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）

Ao疾病的诊断Bo疾病的治疗Co死亡原因Do死亡诊断Eo

死

亡时光

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（）

Ao住院病历号Bo诊断Co输血指征Do输血前有关检查

Eo医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（）

Ao病历首页Bo病历记录Co检查单Do检查报告单

Eo医学影像检查治疗

决定题：（每题2分：共20分）

1、医嘱资料前应空两格。

（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加（〃〃）

以示区

别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或

试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师

或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分

析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医

师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病

历。

（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多

时应重整医

嘱。（）

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小

时。

（）

填空题：（每题2分：共20分）

1、手术记录应在（）小时内由（完成，特殊状况下由第一助手书写，

经（）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患

者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）

小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于

接班后（）小时内完成。

4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字

应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并

发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）

等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写

修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水

笔签全名，并注明（）及（）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余

空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历不写规范测试答案

单选：

loD2oD3oE4oA5oB6。D7。A8°D9。D

10aAlloA12oB13oC14oD15。B16。A17oA18oB

19ooD20oB

多选：

loABDE2oABCE3。ABCD4。ABCD5。ABCD6。ABCD7oABCD

80ABCD9oABCDElOoABCDE

填空题

lo24手术者2。248723。交班医师244。客观真实准确及时完

整规范5。3106,病性诊断病位诊断7o手术医师麻醉医师巡

回护士8o

姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9。红红职称修改时

光10o1/3

决定题：

lox2ox3oV4ox5ox6ox7。V8ox9。xlOV

内科门诊病历范文30份简短第4篇一、名词解释（10分）

lo病历

2。病历书写

3o处方

二、填空题（30分）

lo病历书写应当（）、（）、（）、（）、（）。

2o病历书写应当使用（）和（）的医学术语。

3o因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢

救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

4o病历书写一律使用（）书写日期和时光，采用（）小时制记录。

5。首次病程记录，由（）书写的第一次病程记录，应当在病人入

院（）小时内完成。

6o病历摘要的资料包括（）、（）、（）、（）、（），必要时（）。

邀请院外会诊时，应（）o

7o处方分为（）、（）、（）、（）四类。

8o保存病历的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）o

三、选取题（20分）

lo病历书写应当使用（）钢笔书写。

A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水

2o入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院

后（）小时内完成。

A8；B12；C24；D36；

3o普通处方用纸颜色正确的是（）o

A黄色；B白色；（:绿色；D红色

4处方量，普通用药一般为（）日量，不得超过7日量。

AlB2C3D4

四、简答题（40分）

lo疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？

2o简述电子病历的优缺点

内科门诊病历范文30份简短第5篇病历书写规范试题

一、是非题

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而

擅改查房时光。（V）

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使

用红色墨水标注〃取消〃字样并签名。（V）

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试

用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（x）

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救

急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小

时内据实补记，并加以注明。（x）

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应

重整医嘱。（x）

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记

录。（V）

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（x）

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号〃〃

以示区别。（V）

9、病危（重）通知书没有患方签字就是无效的。（V）

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达

口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补

记医嘱。（V）

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记

录。由（D）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病

程记录。

A、IB、2C、3D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院⑻小时内完成。

A、24B、48C、36D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救

急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

(B)小时内据实补记，并加以注明。

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病历书写基本规范》自(D)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自20(A)起施行。

A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主

任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨

论、分析的记录。

A、IB、2C、3D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊中请发出后48小时内

完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(B)内到场，并在会

诊结束后即刻完成会诊记录。

A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)

个字

A、12B>20C、24D、25

10、非手术病人入院当天后的。小时内，经管医师务必与患者进行一

次病情、诊疗措施的知情同意谈话。

A、24B、48C、72D、12

三、填空题：

1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（九）章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病

历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）o

4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、

（规范）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（〃取消〃医嘱签名）、药敏皮试（+）、

（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征）+（持续时光）。

7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、

出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一

次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术

任职资格的，医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗

效不确切）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患

方对沟通满意率2（90%）,医疗服务信息、价格和费用、贵重药品

和特殊检查等知情同意率到达（100%）o

10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停

止的医学指令；（临时医嘱）是指有效时光在24小时以内的医嘱,

一般仅执行一次。

11、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一

助手书写，经（手术者）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（2）次，主治医师首次查房记录应

于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者

应于（72）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由

接班医师于接班后（24）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）

个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回

护士）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，

患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17.同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，

同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值

班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的

感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感

染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资

料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监

控、信息反馈等。

四、简答题：

1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别

诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理

后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和

体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相

关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意

书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输

血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患

者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、

治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即

刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，

记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，

操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗

措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和

终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客

观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准

确提炼、表达充分；及时书写相关文书，贴合要求；完整周全记录；

规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、

疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例

讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、

麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术

清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、

出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗

质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理

水平；为医、教、研带给基

内科门诊病历范文30份简短第6篇门诊病历书写格式及内容要求

一、门诊病历书写的一般要求

（一）、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

（二卜门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，

不得涂改。

（三）、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病

历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

（四）、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;

各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师

签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。

（五卜各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写（年龄要写具体，不

能写''成〃），字迹清楚，

并把检查项目及结果记录于病历中。

（六卜诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

（七卜门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门

诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示

上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。

（八卜向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。

（九）、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情

同意卡上签名。

（十卜处方中药名必须注明总量及每片（支）的剂量及用法。处方应与

病历记录中的医嘱一致。

二、门诊病历书写的基木格式

（一）、就诊日期、科室。

（四卜既往病史：，

（五卜查体和专科情况：

（六人辅助检查结果：

（七人病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

（八）、诊治意见；

（九卜医师签名。

三、初诊病历记录要求

（一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日（根据病情记录具体时间）、

科别、患者性别、年龄。

（二人主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。

（三卜现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发

病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在

外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。

（四）、既往史：记录与木病有关的各系统的疾患。

（五）、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，

可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。

1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确

的临床病理分型也要写出具体内。

2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先

考虑的可能性诊断。

卜七）、处理意见：

1、记录所开各种化验及影像学检查项目；

2、记录所采取的各种治疗措施；

3、处方应有药物名称、总剂量及用法；

4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病

历里；

5、记录向患者交待的重要注意事项。

6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查

情况及处理意见写在病历上立即转回。

（八卜医师签名，要求医师签出能辨认的全名。

四、复诊病历记录要求

（一）、一般项目:就诊日期、科别。

（二卜主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊

的病历，可在主诉的位置写；

（三卜现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。

（四）、休格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。

（五）、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。

（六）、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即

时的诊断。

（七人处理意见：

1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：

（1）、患者及家属的知情同意并签名；

（2）、术前常规检查齐备；

（3）、要有有创检查操作记录或手术记录。

2、余栗求同初诊病历。

（八卜医师签名：要求医师签出能辨认的全名。

门（急）诊病历的写法门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、

年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、

医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作

单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记

录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体

征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、

用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、

留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再

次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主

诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医

师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一

时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如〃发热待诊（查）〃等.

4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和

重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢

救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死

亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门

诊病历必须在接诊时完成。

6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会

诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好

有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科

室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历

上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行,

对病人作妥善处理。

7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历范文姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部

住址：XX市XX巷XX号科别：普内科

XXXX年XX月XX8

反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、

唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月

发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：p75次/min,BP120/80mmHg（16/10.7kPa）,巩膜无黄染，锁骨

上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移

动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

1.大便潜血检查1.漫性胃炎

2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡

3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.ISBidX7d

XXX年XX月XX日

病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比

前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在

正常范围。诊断度性胃炎

L雷尼替丁0.ISBidx14d2.胃复安lOmgTidX14d

3.构椽酸秘钾l2OmgTidX14d

内科门诊病历范文30份简短第7篇第一条病历是指医务人员在医

疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,

包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

医疗活动记录的行为。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可

辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动

(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等)，应当由患者

本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时、应当由其法定代

理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属

的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人

无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签

字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知

患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属

的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系

人签署同意书。

内科门诊病历范文30份简短第8篇病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人

员书写完成。(x)

2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责(V)

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制

记录。(V)

4、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(x)

5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资

料(V)

6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救

急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8

小时内据实补记，并加以注明。（x）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完

成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（V）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医帅或值班

医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（V）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当

使用黑色墨水标注〃取消〃字样并签名。（x）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（x）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中

发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状

况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（x）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达

口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补

记医嘱。（V）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印

字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（V）

14单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所

含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（x）

15、主诉书写字数应不超过10个字。（x）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（V）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加

以示区别（X）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或

试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（V）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精

力最多，住院时光最长的疾病。（V）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师

或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进

行讨论、分析的记录。（x）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个

人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注

明〃参阅前病历〃。（V）

22孙子女、外孙子女。（V）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的

相应医务人员书写完成。（V）

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记

录。（V）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的

能够不写鉴别诊断（V）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳

动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人（x）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构

负责人或授权的负责人能够签字（V）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。

（X）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以

分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,

分子为不足1个月的天数,如患儿年龄为2个月又15天,写为:215/30

（V）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（x）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）

起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

2、问诊正确的是（D）

Ao您心前区痛放射到左肩区吗Bo你右上腹痛反射到右肩痛吗Co

解大便有里急后重吗Do你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（C）

Ao再次或多次入院记录Bo24小时内入出院记录

Co死亡病例讨论记录Do24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）

A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生

并发症的可能Do指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）

Ao主诉Bo现病史Co既往史Do个人史

6、现病史资料不包括（C）

Ao发病状况主要症状特点及其发展变化状况Bo伴随症状Co性

别、年龄、职业Do与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）

Ao现病史Bo既往史Co个人史D。家族史

8、疾病诊断填写版序的原则中不包括（C）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻

微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后,转科之前的疾病在前D、

本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D）

Ao症状及体征的变化Bo体检结果及分析C。各级医师查房及会诊

意见Do每一天均应记录一次

10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

Ao家族史Bo现病史Co既往史Do个人史

11、既往史不包括下列哪一项（C）

Ao传染病史及接触史Bo手术外伤史Co家族遗传病史Do输血史

12、病历书写不正确的是（D）

A,入院记录需在24小时内完成Bo手术记录凡是手术者均可书写

Co接收记录有理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书

写

13＞有关病历书写不正确的是（A）

Ao首次病程由经管的住院医师书写Bo病程记录一般可2-3天记录

一次

Co危重病人的病程需每一天或随时记录Do会诊意见应记录在病历

中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）

Ao一级护理的病人Bo危重病人Co病情可能变化的病人Do以

上都是

15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性

记录。由（D）医师书写。

A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可

16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天

记录一次病程记录。

A、IB、2C、3D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。

A、24B、48C、36D、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围:（C）

Ao手术者Bo第一助手C巡回护士。Do麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗状况

总结。

Ao每月Bo两月一次Co由上级医师决定时光长短Do病情稳

定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要精确到（B）

Ao小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。

Ao1小时Bo2小时Co3小时Do即刻

22、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。

Ao24Bo48Co72Do10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成

Ao转入前B24小时。Co48小时。Do72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写（D）

Ao会诊记录Bo麻醉记录Co术前讨论记录Do阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医师查房记录Co术中或术后可能

出

现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）

Ao胃大部切除Bo胃癌手术Co食道癌手术Do以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）

Ao名称Bo型号Co使用数量Do地址

28、某病人的出院诊断为〃冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后

壁心肌梗死〃，其主要诊断为（B）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急

性心肌梗死D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A。让患者尽量使用医学术语Bo不得使用粘、舌h涂等方法掩盖或

去除原先的字迹C,应当客观、真实、准确、及时、完整、规范Do

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

Ao科主任Bo经管主治医师Co副主任医师Do主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）

Ao术前诊断、手术名称Bo上级医帅查房记录Co术中或术后可能

出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为（D）

Ao术后6小时Bo术后8小时Co术后10分钟Do术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救

急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

（B）小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻B、6C、8D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）

Ao指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救Bo每一次抢救

都要有抢救记录&无记录者不按抢救计算Do抢救成功次数：如果

病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（A）

Ao死亡时光B。疾病的治疗Co死亡原因Do疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具

有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进

行讨论、分析的记录。

A、IB、2C、3D、4

37、入院记录应在多长时光内完成（B）

Ao8小时Bo24小时Co48小时Do出院时

38、首次病程记录的时光要精确到（B）

Ao小时Bo分钟Co秒钟Do不必记录时刻

39、狭义的病案管理是指（C）

A卫生信息管理B仅对病案的回收、整理

C对病案物理性质的管理D包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用（C）

A医疗作用B医院管理作用C参考作用

D医疗付款作用41、相关疾病的诊断分组简称：（B）

A、DRGB、DRGsC、PPSD、PPG

42、住院病历工作流程的第一步：（B）

A病案科B住院登汜C挂号室D临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些

人员负责（A）

A病案管理人员B病案科主任C住院登记处D挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（A）

A审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出

表格印刷、式样的要求

B满足院内、外及社会需求，带给信息服务

C带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内

至少应有贮存常用病案的空间C

Al~2年83~4年C5年以上D10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A方便性B适用性C完整性D耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（D）

A体温单B医嘱单C检验报告单D会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有：D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

A由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B病案管理人员不得擅自决定销毁

C对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D一般最好以年度为界限进行销毁

50、《—电子签名法》于什么时光实施：A

A、4月1日B、209月1日

（：、4月1日D、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：

A

A、14项B、15项C、16项D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

A、医院感染未填写B、手术者未参加术前讨论C、药物过敏

未填写D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院大数止确的是：（B）

A、入院与出院日分别计算两天B、入院日与出院日只计算一天

C、入院与出院日不计算D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（B）

A按必须的规则B编码的方法C根据疾病的发生频率

D根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于（D）

ABC25年D30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于（A）

A15年B20年C25年D30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A一级B一级以上C二级以上D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：（A）

A方便B经济C适用D美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（D）

A安置有火灾报警装置和消防设备B严禁吸烟和使用明

火C电源线路要经常检修D以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（D）

A蓝黑墨水B纯蓝墨水C红墨水D碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（九）章。

2、（病历）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括（门急诊病历）和（住院病

历）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（病案）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、真实、准确、及时、（完整、）、

（规范）o

5、在病历中，红色墨水笔用于（〃取消〃医嘱签名）、药敏皮试（+）、

（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征）+（持续时光）。

7、会诊当天、输血当天、手术前（一）天、术后连续（三）天、

出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（三）天至少有一

次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术

任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（确诊困难）或（疗

效不确切）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（100%），患

方对沟通满意率2（90%）,医疗服务信息、价格和费用、贵重药品

和特殊检查等知情同意率到达（100%）。

10、（长期医嘱）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停

止的医学指令；（临时医嘱）是指有效射光在24小时以内的医嘱,

一般仅执行一次。

11、手术记录应在（24）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一

助手书写，经（手术者）审阅后签名。

12、上级医帅查房每周不少十（2）次，主治医师首次查房记录应

于患者入院（48）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者

应于（72）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由

接班医师于接班后（24）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）

个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回

护士）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，

患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，

同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值

班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的

感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感

染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资

料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监

控、信息反馈等。

四、简答题：

1、首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别

诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理

后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和

体征等。

2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相

关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意

书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输

血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患

者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、

治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即

刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，

记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，

操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进