手术安全核查制度

手术安全核查制度第一章总则第一条目的与依据为加强医疗机构手术安全管理，保障医疗质量，防范医疗风险，确保患者手术安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医院管理评价指南》以及世界卫生组织（WHO）《手术安全核对表》指南等相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，制定本制度。本制度旨在通过规范化的核查流程，强化手术团队成员之间的沟通协作，杜绝手术患者、手术部位及术式错误等严重不良事件的发生，实现“零差错”的手术安全管理目标。第二条适用范围本制度适用于本机构内所有部门及科室开展的手术及侵入性操作，包括但不限于住院部手术室、门诊手术室、介入手术室、内镜中心及其他开展手术性诊疗的场所。所有参与手术的医务人员，包括手术医师、麻醉医师、手术室护士、进修实习人员及其他相关工作人员，必须严格遵守本制度规定。第三条核查核心原则手术安全核查必须遵循“暂停与核实”原则。在规定的关键时间节点，手术团队必须停止一切常规操作，全体成员共同参与，通过口头问答与书面核对相结合的方式，确认关键信息无误后方可继续。核查过程必须实事求是，严禁流于形式、伪造记录或事后补记。对于核查中发现的不一致或疑问，必须立即启动“终止程序”，直至问题解决。第四条手术安全核查定义手术安全核查是指由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前以及患者离开手术室前，共同对患者身份、手术方式、手术部位及手术器械等内容进行核对的规范化流程。该流程是手术风险评估与管理的核心环节，是保障手术安全的最后一道防线。第二章组织架构与职责第五条手术安全管理委员会职责医院手术安全管理委员会负责统筹全院手术安全核查工作的监督与管理。其主要职责包括：制定和修订手术安全核查制度及配套流程；定期监测手术安全核查执行率及合规率；分析手术安全相关不良事件并提出整改措施；组织全院性的手术安全培训与教育；协调解决核查过程中出现的跨科室问题。第六条科室主任与护士长职责各手术科室主任及手术室护士长是本科室手术安全核查制度落实的第一责任人。负责确保本科室所有人员熟练掌握核查流程；在日常工作中督促医务人员严格执行核查规范；对本科室发生的核查不合规事件进行及时干预与处理；定期组织科室内质量自查与持续改进。第七条手术团队职责分工（一）麻醉医师：负责主持“麻醉实施前”的核查环节。重点确认患者身份、过敏史、麻醉方式及气道评估情况，确保麻醉设备与药品准备就绪。在核查过程中，麻醉医师拥有因安全问题暂停麻醉的最终决定权。（二）手术主刀或一助医师：负责主持“手术开始前”的核查环节。重点确认手术部位标记、手术术式、手术风险及关键步骤，并确保手术所需的影像资料已随患者带入手术室。手术医师对手术部位及术式的正确性承担最终责任。（三）巡回护士：负责主持“患者离开手术室前”的核查环节。重点确认手术标本、器械清点、皮肤完整性及引流管情况。同时，巡回护士负责核查全过程的记录、提醒以及在发现信息不一致时及时提出异议。第三章核查前准备与准入标准第八条患者身份识别规范所有手术患者必须佩戴具有双重识别功能的腕带（如姓名、住院号），且腕带信息必须与电子病历（EMR）、手术申请单及知情同意书完全一致。对于意识不清、语言障碍或婴幼儿患者，必须由其法定监护人或授权委托人陪同进入手术室，并协助确认患者身份。严禁仅凭床号或房间号识别患者。第九条手术部位标记规范除单器官手术（如心脏介入）、牙齿手术及急危重症需立即抢救无法标记的情况外，所有涉及双侧、多重结构（如手指、脚趾）、脊柱水平面的手术，必须由手术主刀医师在术前清醒状态下，使用不褪色记号笔在患者皮肤上明确标记手术部位。标记应位于手术切口附近或目标器官上，且需足够清晰，在消毒铺巾后仍能辨认。未进行标记或标记不清者，手术室有权拒绝接诊。第十条知情同意书审核手术安全核查前，必须确认《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》等相关医疗文书签署完整、规范。内容包括手术名称、术式、风险、替代方案及医师签名等。对于授权委托书签署不全或内容有涂改未确认的情况，严禁实施麻醉及手术。第十一条术前准备就绪确认手术室护士在接诊患者时，需确认患者术前准备已完成，包括禁食禁饮时间符合要求、术前备皮完成、备血情况（如需）及术前用药已执行。同时，需确认手术间环境清洁达标，麻醉机、监护仪、手术灯、电刀等设备处于功能完好状态，无菌器械包在有效期内且生物监测合格。第四章核查实施流程详解第十二条第一阶段：麻醉实施前核查此阶段由麻醉医师主持，在手术间内进行。巡回护士负责协助宣读核对单内容，手术医师必须在场。（一）患者身份确认：核对患者姓名、住院号、出生日期、性别与腕带及病历是否一致。（二）手术及麻醉信息确认：确认拟实施手术名称、手术部位与手术申请单是否一致；确认拟实施麻醉方式与麻醉知情同意书是否一致。（三）过敏史与用药史确认：询问并确认患者有无药物及食物过敏史，明确过敏物质；确认患者近期抗凝药、镇静药等特殊药物使用史。（四）气道与呼吸评估：确认患者气道评估分级（Mallampati分级），检查有无假牙、松动牙齿，评估是否存在困难气道风险。（五）静脉通路建立：确认静脉通路已通畅，且输液通道选择合理。（六）设备与物品准备：确认麻醉机、监护仪连接完毕，吸引装置压力正常，气管导管、喉镜等气道工具及急救药品已备齐。（七）体温监测：确认体温监测探头已连接，主动保温措施已准备（如充气式加温毯）。所有项目核对无误后，麻醉医师、手术医师和巡回护士共同在《手术安全核查表》上签字确认，方可开始麻醉诱导。第十三条第二阶段：手术开始前核查（Time-out）此阶段由手术主刀医师主持（若主刀未到场，由一助主持），在麻醉诱导完成后、手术切皮之前进行。此环节要求所有手术团队成员（包括外科医师、麻醉医师、护士、实习生等）停止一切手头工作，集中注意力进行口头确认。（一）团队自我介绍：所有在场成员依次口头通报姓名及职责，确保团队相互知晓，便于紧急情况下沟通。（二）患者信息再次确认：全体成员共同确认患者姓名、住院号及手术名称。（三）手术部位与标记验证：主刀医师明确陈述手术部位，并展示患者皮肤上的手术部位标记，全体成员确认标记正确且位于预定切口处。（四）手术关键步骤确认：主刀医师简述手术关键步骤、预计手术时长及预计失血量，提醒团队注意特殊风险点。（五）抗生素预防使用：确认术前预防性抗生素是否已在切皮前30-60分钟内输注完毕（如需）。（六）影像资料核对：确认关键影像资料（如X线片、CT、MRI）已准确显示在阅片屏上，且方向正确，与患者病变部位吻合。（七）植入物准备：确认手术所需植入物（如人工关节、补片、内固定器材）型号、规格、灭菌有效期及生物相容性检测合格。（八）器械清点预检：洗手护士与巡回护士初步清点器械、纱布、缝针等物品，确保基数准确。所有成员确认无误后，方可由主刀医师下达“开始手术”指令，切皮操作方可进行。第十四条第三阶段：患者离开手术室前核查（Sign-out）此阶段由巡回护士主持，在手术结束、患者准备转送至复苏室（PACU）或病房前进行。（一）手术标本确认：洗手护士与巡回护士共同核对手术标本数量、名称，确认标本已按规定置于容器中并注入固定液，且病理申请单填写完整。（二）器械清点最终核对：洗手护士与巡回护士按照“四清点”原则（开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后）进行最终清点，确保所有器械、纱布、缝针数量与术前一致，无异物遗留风险。（三）手术器械完整性检查：确认器械完整性，无螺丝缺失、无断裂遗留风险。（四）引流管与管路确认：确认术中放置的引流管数量、位置、固定情况；确认静脉通路、尿管、气管导管等管路通畅且标识清晰。（五）皮肤状况检查：检查患者受压部位皮肤完整性，评估有无压疮、电刀烫伤等并发症。（六）术中用血核对：如术中进行了输血，需核对血袋号、交叉配血报告及输血量，确认输血反应记录。（七）麻醉复苏评估：麻醉医师评估患者生命体征、肌力、意识状态，确认患者符合转出手术室标准。（八）文书记录完整性：确认《手术安全核查表》、《麻醉记录单》、《手术护理记录单》等所有医疗文书填写完整、准确、及时。确认无误后，由巡回护士、麻醉医师及手术医师共同签字，方可将患者转运出手术室。第五章特殊情况与应急预案第十五条急诊手术核查流程对于急诊手术，在保障抢救生命的前提下，仍须严格执行本制度。若因患者意识丧失、无家属在场等原因导致术前无法完成常规知情同意签署，需启动“绿色通道”流程，由医务处或总值班授权后实施，并在《手术安全核查表》备注栏中详细记录原因及授权人。手术部位标记应尽可能在术前完成，若确无条件，需在影像辅助下由两名以上医师共同确认并记录。第十六条修改手术方案或暂停手术（一）术中变更术式：若术中因病情变化需变更手术方式，主刀医师需向团队明确说明新术式名称及关键步骤，并评估是否需要补充知情同意。若需变更手术部位，必须重新进行手术部位标记，并再次执行“手术开始前核查”流程。（二）暂停手术标准：在核查的任何阶段，若发现患者身份不明、手术部位未标记或标记错误、知情同意书未签署、关键器械缺失或设备故障等严重安全隐患，任何团队成员均有权提出“暂停”。此时，必须立即停止操作，查明原因，直至隐患消除后方可继续。严禁在隐患未排除的情况下强行手术。第十七条植入物安全管理涉及使用高值医用耗材或植入性器械的手术，必须在“手术开始前核查”环节增加植入物专项核对。巡回护士需朗读植入物产品名称、规格型号、批号、灭菌失效日期及条形码信息，主刀医师确认产品与手术需求完全匹配。对于植入性器械，必须将唯一性标识粘贴于《手术护理记录单》及病历中留存，确保可追溯。第十八条交接环节核查患者进入手术室时，病房护士与手术室交接护士需严格进行SBAR（现状、背景、评估、建议）模式交接，核对带药、影像资料及皮肤情况。患者离开手术室时，手术室护士与复苏室或病房护士需交接术中情况、引流管、皮肤及输液通道，确保信息传递的连续性与准确性。第六章记录与信息管理第十九条核查表填写规范《手术安全核查表》是病历的重要组成部分，属于法律文书。填写必须使用黑色或蓝黑色水笔，字迹工整、清晰，不得随意涂改。若确需修改，应在修改处划双线，保持原记录可辨，并由修改人签名并注明日期。所有“是/否”选项必须勾选清晰，不得留空。对于核查中发现的异常情况及处理措施，应在备注栏详细记录。第二十条电子化核查管理随着医院信息化建设推进，手术安全核查应逐步纳入手术麻醉信息系统（AIMS）管理。电子核查表应具备强制逻辑校验功能（如未完成前一阶段核查无法进入下一阶段），并支持通过扫描腕带、条形码等技术手段提高核对效率与准确性。电子签名需经过CA认证，具备法律效力。第二十一条数据保存与归档《手术安全核查表》应随同病历一同归档保存。对于电子核查记录，系统应具备自动备份、防篡改及长期保存功能。质控部门应定期调阅核查记录，检查其完整性与真实性。第七章培训、考核与质量控制第二十二条岗前培训与准入所有新入职、进修、实习的手术相关医务人员，必须在上岗前接受手术安全核查制度的专项培训。培训内容应包括制度条款、核查流程、沟通技巧、典型案例分析等。培训结束后需进行考核，考核合格者方可获得相应手术区域的准入权限。第二十三条定期考核与复训科室每季度至少组织一次手术安全核查的模拟演练或考核。考核方式包括现场抽查、理论测试及情景模拟。对于考核不合格者，应暂停其手术相关权限，直至补考合格。医院每年至少组织一次全院性手术安全核查专项复训，强化全员安全意识。第二十四条监测指标与数据分析医院应建立手术安全核查质量监测指标体系，重点监测以下指标：（一）手术安全核查执行率：实际执行核查的手术例数/应执行核查的手术总例数×100%。（二）手术安全核查完整率：核查表所有项目填写完整且签署规范的例数/已执行核查的手术总例数×100%。（三）手术部位标记正确率：正确标记手术部位的手术例数/应标记手术部位的手术总例数×100%。（四）手术暂停事件发生率：因安全隐患触发手术暂停的例数/手术总例数×100%。第二十五条持续质量改进（一）定期审计：医务处、护理部及质控科应每月对手术安全核查执行情况进行联合审计，抽查手术录像（如有）及病历记录，对比实际操作与书面记录的一致性。（二）根因分析：对于核查过程中发生的“近失事件”（如差点切错部位）或未遂差错，科室必须组织讨论，运用根本原因分析法（RCA）查找制度流程、系统设计或人员培训方面的漏洞。（三）整改落实：针对审计发现的问题和不良事件，必须制定具体的整改措施，明确责任人和完成时限，并追踪整改效果，实现PDCA（计划-执行-Do-处理）循环管理。第八章附则第二十六条奖惩机制医院将手术安全核查制度的执行情况纳入科室绩效考核及医务人员个人技术档案。对于严格执行制度、及时发现并避免重大医疗隐患的个人或团队，给予表彰奖励。对于违反本制度，导致医疗差错、事故或纠纷的，将依据医院相关规定及法律法规严肃追究相关责任人及科室负责人的责任。第二十七条制度解释与修订本制度由医院医务部负责解释。根据国家卫生政策调整、行业指南更新及医院实际运行情况，医务部可适时组织对本制度进行修订，修订版经审批后生效。第二十八条生效时间本制度自发布之日起正式实施，原有相关制度与本制度不一致的，以本制度为准。附录：手术安全核查关键职责矩阵表核查阶段主持角色核心参与者关键核查内容要点签署要求麻醉实施前麻醉医师手术医师、巡回护士患者身份确认、过敏史、手术/麻醉方式知情同意、气道评估、静脉通路、麻醉设备完好性、抗生素皮试结果麻醉医师、手术医师、巡回护士三方签字手术开始前(Time-out)手术主刀/一助麻醉医师、洗手护士、巡回护士、全体