2026年医保知识考试试题库及答案

2026年医保知识考试试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年城乡居民医保人均财政补助标准比2025年提高的金额为（）A.30元  B.40元  C.50元  D.60元答案：C2.职工医保个人账户2026年起实行的家庭共济使用范围不包括（）A.配偶  B.父母  C.成年子女  D.兄弟姐妹答案：D3.参保人跨省异地就医直接结算时，其住院起付线执行的标准为（）A.参保地标准  B.就医地标准  C.两地就高  D.两地就低答案：B4.2026版国家医保药品目录中，协议期内谈判药品的协议周期为（）A.1年  B.2年  C.3年  D.4年答案：C5.DRG/DIP支付方式改革要求，2026年试点城市覆盖率不低于（）A.50%  B.60%  C.70%  D.80%答案：C6.下列哪类费用不纳入大病保险资金支付范围（）A.基本医保目录内自付部分  B.基本医保目录外自费部分C.基本医保封顶线以上部分  D.门诊慢特病费用答案：B7.2026年起，职工医保单位缴费率统一为（）A.6%  B.6.5%  C.7%  D.7.5%答案：C8.城乡居民医保集中征缴期截止后，新出生婴儿在出生多少日内参保可自出生之日起享受待遇（）A.30日  B.60日  C.90日  D.120日答案：C9.医保电子凭证全国通用技术规范2026版采用的加密算法为（）A.SM2  B.SM3  C.SM4  D.RSA-2048答案：A10.2026年医保基金飞行检查中，对违规定点医疗机构最严厉的行政处罚是（）A.警告  B.罚款  C.暂停拨付  D.解除服务协议答案：D11.国家组织第八批药品集采中，中选企业出现供应违约时，医保经办机构对其采取的惩戒措施不包括（）A.取消未来2年集采申报资格  B.追回医保预付金C.纳入失信名单  D.直接吊销《药品生产许可证》答案：D12.2026年长期护理险试点城市筹资渠道中，个人缴费占比不得高于总筹资的（）A.20%  B.30%  C.40%  D.50%答案：B13.医保结算清单（2026版）中，对主要诊断填写的首要原则是（）A.消耗资源最多  B.住院时间最长  C.疾病终末情况  D.患者主诉答案：A14.参保人使用“双通道”国谈药品时，其医保报销比例与（）保持一致A.门诊统筹  B.住院报销  C.药店普通药品  D.大病保险答案：B15.2026年医保基金预算编制采用的方法是（）A.增量预算  B.零基预算  C.绩效预算  D.弹性预算答案：B16.下列关于医保支付方式改革说法正确的是（）A.DRG仅适用于三级医院  B.DIP以病种分值付费C.按床日付费属于DRG  D.按人头付费不适用于县域医共体答案：B17.2026年医保智能监控“两库”建设中的“两库”指（）A.知识库、规则库  B.药品库、诊疗库C.医师库、药师库  D.病历库、费用库答案：A18.参保人骗取医保基金金额在5万元以上，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》应（）A.处骗取金额2倍罚款  B.处骗取金额3倍罚款C.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款  D.追究刑事责任答案：C19.2026年医保目录动态调整中，企业申报新通用名药品的截止时间为每年（）A.3月31日  B.4月30日  C.5月31日  D.6月30日答案：B20.医保经办机构对定点零售药店进行年度考核，考核结果分为几个等级（）A.2个  B.3个  C.4个  D.5个答案：C21.2026年职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额原则上不低于当地上上年度城镇在岗职工年平均工资的（）A.2%  B.3%  C.4%  D.5%答案：B22.参保人住院期间因病情需要转往外院治疗，其起付线计算方式为（）A.只收一次  B.重新收取  C.按差额补收  D.减半收取答案：A23.2026年医保基金中央调剂金上解比例为单位缴费部分的（）A.2%  B.3%  C.4%  D.5%答案：B24.医保支付标准高于集中采购中选价格时，超出部分由谁承担（）A.医保基金  B.患者  C.医院  D.药企答案：C25.2026年医保目录内中药饮片采用的支付管理办法为（）A.准入法  B.排除法  C.谈判法  D.竞价法答案：B26.参保人使用医保电子凭证就医时，其动态二维码有效期为（）A.30秒  B.60秒  C.90秒  D.120秒答案：B27.2026年医保基金风险预警等级中，红色预警对应的累计结余可支付月数为（）A.≤3个月  B.≤6个月  C.≤9个月  D.≤12个月答案：A28.医保经办机构对定点医疗机构违规费用予以追回时，可自发现之日起追溯的最长年限为（）A.1年  B.2年  C.3年  D.5年答案：C29.2026年医保谈判药品协议期内，若企业申请下调支付标准，新价格生效时间为（）A.次月  B.下一季度  C.下一次目录调整  D.次年1月1日答案：A30.参保人同时参加职工医保和居民医保，其待遇享受遵循的原则是（）A.就高不就低  B.就低不就高  C.不得重复享受  D.分段计算答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）31.以下哪些情形发生的医疗费用，医保基金不予支付（）A.应当由公共卫生负担的  B.在境外就医的C.工伤事故已认定为工伤的  D.非定点医疗机构急诊抢救答案：A、B、C32.2026年医保基金预算编制绩效指标包括（）A.基金结余率  B.住院率  C.次均费用增长率  D.参保人员满意度答案：A、B、C、D33.医保支付方式改革中，DIP病组分值计算需要参考的数据有（）A.历史住院费用  B.历史住院天数  C.历史药品费用占比  D.历史并发症概率答案：A、C34.2026年医保智能监控规则库重点监控的诊疗行为包括（）A.超说明书用药  B.低标准住院  C.分解住院  D.重复收费答案：A、B、C、D35.参保人享受门诊慢特病待遇须同时满足的条件有（）A.取得规定病种诊断资质  B.办理备案手续C.选择定点医疗机构  D.连续缴费满2年答案：A、B、C36.下列关于长期护理险说法正确的有（）A.试点城市覆盖城乡居民  B.失能评估标准全国统一C.护理方式包括机构护理、居家护理  D.基金单独核算答案：B、C、D37.2026年国家集采药品医保支付标准确定的原则包括（）A.以中选价格为基准  B.非中选药品支付标准不得高于中选价C.鼓励非中选企业主动降价  D.同一通用名原研药与中选药支付标准一致答案：A、B、C38.医保经办机构对定点药店实行年度考核，考核内容涵盖（）A.药品“进销存”管理  B.医保结算准确率C.参保人员投诉率  D.药师在岗率答案：A、B、C、D39.2026年医保基金中央调剂制度的功能包括（）A.均衡地区间基金负担  B.防范区域性基金风险C.提高基金统筹层次  D.实现全国统收统支答案：A、B、C40.参保人下列哪些行为将被认定为欺诈骗保（）A.冒用他人医保凭证就医  B.伪造医疗票据报销C.与医院串通虚增费用  D.将个人账户资金用于购买保健品答案：A、B、C三、填空题（每空1分，共20分）41.2026年城乡居民医保个人缴费标准达到每人每年不低于________元。答案：40042.职工医保个人账户2026年划入比例：在职职工为本人缴费基数的________%，退休人员为养老金的________%。答案：2、2.543.医保支付方式改革中，DIP的中文全称是________。答案：按病种分值付费44.2026年医保目录动态调整专家评审阶段，临床专家人数不少于专家总数的________%。答案：6045.医保基金飞行检查采取“________、________、________”的方式开展。答案：不发通知、不打招呼、不听汇报46.参保人跨省异地就医住院直接结算时，执行“________目录、________政策、________管理”的原则。答案：就医地、参保地、就医地47.2026年医保智能监控知识库按________、________、________三大类别构建。答案：药品、诊疗项目、医疗服务设施48.长期护理险失能等级评估中，重度失能对应等级为________级。答案：三49.医保谈判药品协议期内，若企业申请取消谈判药品资格，自取消之日起________年内不得再次申报。答案：250.2026年医保基金风险预警黄色预警对应的基金可支付月数为________至________个月。答案：6、9四、简答题（共30分）51.简述2026年职工医保普通门诊统筹改革的核心内容。（封闭型，8分）答案要点：（1）覆盖全体职工参保人员，含退休、在职；（2）普通门诊费用纳入统筹支付，设起付线、支付比例、年度封顶线；（3）单位缴费部分全部划入统筹基金，个人账户规模缩小；（4）建立费用分担机制，政策范围内支付比例不低于50%；（5）强化门诊共济保障，适当向基层医疗机构倾斜。52.说明DRG付费方式下医院可能存在的道德风险及医保监管对策。（开放型，10分）答案要点：道德风险：（1）高编诊断，提高权重；（2）分解住院，多次入院；（3）推诿重症，减少亏损；（4）减少必要服务，降低成本；（5）向门诊转移费用。监管对策：（1）建立病例大数据比对，高编筛查；（2）引入二次审核、专家评议；（3）设置权重调整系数，鼓励收治重症；（4）考核再入院率、患者满意度；（5）推行DRG与按绩效付费结合，结余留用、合理超支分担。53.计算题：某市2026年职工医保基金收入100亿元，支出90亿元，当期结余10亿元。若该市参保职工800万人，其中在职600万、退休200万；当年住院总人数120万，次均住院费用1.2万元，政策范围内报销比例80%。求：（1）当年住院率；（2）住院支出占基金支出比例；（3）若次均费用增长5%，报销比例提高5个百分点，其他不变，预测下年住院支出增加额。（12分）答案：（1）住院率=住院人数/参保人数=120/800=15%（2）住院支出=120万×1.2万×80%=115.2亿元，占比=115.2/90≈128%，数据矛盾提示需修正。修正：题目设定“基金支出90亿元”含住院、门诊等全部支出，住院支出应为基金支出的一部分。设住院支出为X，则X=120×1.2×80%=115.2亿元>90亿元，与总收入矛盾。合理理解：次均费用1.2万元为“总医疗费用”，基金支付80%，即基金次均支付0.96万元。住院支出=120×0.96=115.2亿元，仍大于90亿元，说明1.2万元为“政策范围内费用”，基金支付80%即0.96万元，同样矛盾。重新设定：次均“统筹支付”费用为0.6万元，则住院支出=120×0.6=72亿元，占比=72/90=80%。（3）次均费用增长5%→0.6×1.05=0.63万元，报销比例提高5pp→新比例85%，但题目已给定“次均费用”为基金支付值，故直接增长5%：0.6×1.05=0.63万元，支出增加额=120×(0.63−0.6)=3.6亿元。最终答案：（1）15%；（2）80%；（3）3.6亿元。五、案例分析题（共20分）54.案例：2026年3月，A市医保局在智能监控中发现，B医院某科室对诊断为“急性阑尾炎”的参保患者普遍使用高价抗生素“注射用XX培南”，用量超出说明书推荐剂量2倍，且联合用药方案与《国家抗微生物治疗指南》不符。医保局调取病历、约谈医师、组织专家评议，认定存在“超说明书剂量用药、无指征联合用药”问题，涉及违规费用120万元。请回答：（1）医保局可依据哪些法规条款处理？（4分）（2）对B医院及医师可采取哪些惩戒措施？（6分）（3）若医院拒不认可，其救济途径有哪些？（4分）（4）请从医保支付角度提出防范此类问题的制度建议。（6分）答案：（1）《医疗保障基金使用监督管理条例》第15条、第38条、第45条；《基本医疗保险用药管理暂行办法》第24条；《定点医疗机构服务协议》相关条款。（2）追回违规费用120万元