糖尿病慢病管理和安全用药

糖尿病慢病管理与用药安全慢病管理概述慢病管理的国际经验

全球糖尿病流行趋势

糖尿病慢病管理糖尿病用药安全挑战与展望测试题目录Contents0

1慢病管理概述慢病管理

(

ChronicDiseaseManagement,CDM)·

对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测、连续监测、评估与综合干预

管理的医学行为及过程·

慢病早期筛查、慢病风险预测、预警、综合干预，以及慢病人群的综合管理、

慢病管理效果评估等。慢病管理慢病管理面临巨大挑战——我国社会老龄化·

60周岁及以上人口24090万人，占总人口的17.3%,

·

65周岁及以上人口15831万人，占总人口的11.4%。·60周岁以上人口和65周岁以上人口都比上年增加了0.6个百分点·

2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%·

2025年，六十岁以上人口将达到3

亿

，成为超老年型国家。慢病管理慢病管理面临巨大挑战——慢性病患病率快速增长·

从2003年到2013年十年间，我国慢性病患病率增长近2倍·

2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数86.6%,其中心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病是主要死因，占总死亡的79.4%·

慢性病已经成为我国居民健康的头号杀手。。慢病管理慢病管理面临巨大挑战——慢病管理的三大困境·

来自支付方保障的困难，个人用户支付意愿很低。2016年进行的调研显示只有28%的用户愿意为慢病管理付费，而慢病管理服务又因其效果难以定量分析、与医保控费的直接经济联系不明确等因素导致其很难纳

入报销范围。·

以医生为核心的慢病服务造成资源错配。市场现有模式普遍倾向于以三甲医院专科医生为核心的慢病服务，

但是医生既没有那么多时间也没有那么强的经济动力去提供这类服务，造成了资源上的错配。·患者依从性有待提高。患者依从性受到很多因素的影响，而单纯的线上用户教育和跟踪督促或者激励机制

对于提高患者依从性的效果并不明显，必须进行线上线下的结合。慢病管理02慢病管理的国际经验·WHO“三级预防”理论一级预防慢病预防：营造慢病管理的宏观和微观条件二

级

预防稳定病情：建立筛查、监测等制度体系三级预防促进功能恢复：自我管理、转诊制度、康复引导、临终关怀慢病管理的国际经验国际社会和国内多方实践证明：严格实施此技术措施，对慢病的预防和治理有效，可在现有技术水平和资源条件下达到最佳效

果患

者1985

MINT电子健康管理系统

1

9

8

5

年MINT标准化整合化自动化2003年

2003

CDM慢病管理系统费用控制及支付、医疗价值监督保

险

医疗慢病管理的国际经验●

美国的医疗保障体系采用的是以商业医疗保险为主、公共医疗保险为辅的模式；●

医疗服务提供方和支付方分离，避免由于信息不对称行生的“道德风险”和“逆向选择”等弊端；●

惜病管理信息化，大规模流行病学信息收集和管理已经逐步从单一病种过油到了多病忡。·

美国：自上而下、基于保险、信息化管理题物投程慢病管理的国际经验具体表现国家层面制定方针政策各县市制定具体目标和方案促进慢病认知提高防控意识带动全民参与调动企业对健康管理的积中小企业

极

性

，政府给与补助财政支持筛选出高低危人群，由专全民健康检查和指导

业保健指导师指导·

日本“政府主导，自上而下法案

促进民众对于慢病管理的认知和防控意识健康管

理法案慢病管理的国际经验·德国、芬兰：社区慢病管理模式德国卫生管理体制分为联邦、州和基层(社区)三级德国、芬兰通过社区慢病管理模式达到慢病管理和控制目的康复/护

理机构全科医生告知患者日常行为背

后的健康风险，促成

生活方式改善激励：通过提高全科医生比例、收入德国政府私人医生、

医

院

、独立医师协会03全球糖尿病流行趋势全球糖尿病流行趋势致死人数占全球死亡总数15%2017年为全球第七大死亡原因2017

年全球20-79岁人群中4.25亿人患有糖尿病，占8.8%预估2045年全球20-79岁人群中6.29亿人患有糖尿病·全球突出的公共健康问题·全球范围内，糖尿病是造成死亡、疾病负担、及医疗卫生经济负担的重要原因中

风失

明冠心病肾

衰截肢·对社会经济影响大·

导致各种并发症·

2017年全球糖尿病医疗费用支出·

2017年，全球20～79岁人群糖尿

病医疗支出为7270亿美元，占所有医疗支出的12%,较2007年增

长了4950亿美元。·

美国排第一，医疗支出3480亿美；·

中国排第二，医疗支出1100亿美

元。中

国印

度

美

国

巴

西

盟

西

哥

印

尼

俄

联

邦埃

及

德

国

巴

基

斯

坦2017年20-79岁糖尿病患者数量排名前十位国家及相应医疗费用支出情况全球糖尿病流行趋势估计全球

估计全球

6.42亿168%2035年

1

2040年2备注：与2014年比较增长的百分比全球糖尿病流行趋势全球3.82亿22014年14.15亿2015年²·糖尿病流行加剧全

球

糖

尿

病

人

数(

亿

)·

中国历次全国糖尿病流调：增长迅速·

中国糖尿病人数和占比均居全球首位·

患病人数多：1.14亿，世界第一·

并发症严重：60%至少有一种并发症·

发病年轻化：

<40岁，约占糖尿病患者10%

<60岁，约占糖尿病患者56%·

防治效能差：

知晓率38.6%治疗率35.6%控制率(

FPG<7.0mmol/L)33.0%全球糖尿病流行趋势■糖尿病

15.5

16.6■糖尿病前期10.41994年

2007年

2013年2010患

病

率

(

%

)04糖尿病慢病管理·从诊断到随访管理的系统体系诊

断

筛

查(

前

提

)·

如何规范诊断?血糖监测(基础)·血糖监测频次?治疗(

目

标

)·

达标率?随访管理(

重

点

)·

同伴支持?糖尿病慢病管理(一)糖尿病诊断标准·

世

界

卫

生

组

织(

WHO)1999

年标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为

参考。空腹血浆葡萄糖

(

FPG)或

7

5g

OGTT

2h血浆葡萄糖(2hPG)值可单独用于流

行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查FPG及2hPG。糖尿病慢病管理——糖尿病诊断三多一少，

任意时间

盥糖

(

禁

食

大I五

8l口服葡萄

糖耐量试

验

血糖

(OGTT)≥11.1mmol/L(二)血糖状态分类·

IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。

IFG

和IGT是正常血糖状态与糖尿病之

间的一种中间代谢状态高血糖状态分类表(

WHO1999)糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹OGTT

2hIFG6.1<~<7.0<7.8IGT<7.07.8~<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病慢病管理——糖尿病诊断注：WHO

为世界卫生组织；

IFG

为空腹血糖受损；

IGT

为糖耐量异常；

OGTT

为口服葡萄糖耐量试验1

型糖尿病(分免疫介导性和特发性)2型糖尿病

特殊类型糖尿病

妊娠期糖尿病β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失胰岛素调控葡萄糖代谢能力下降(胰岛素抵抗)伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)病因学相对明确，种类会逐渐增加妊娠期间发生的不同程度的

糖

代

谢

异

常

，但血糖未

达到显性糖尿病的水平糖尿病慢病管理——糖尿病诊断(三)糖尿病分型·

WHO(1999

年)糖尿病病因学分型体系，分4大类，2型糖尿病最常见鉴别要点起病方式1型糖尿病多急剧，少数缓慢2型糖尿病缓慢而隐匿起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖三多一少症状常典型不典型，或无症状酮症或酮症酸中毒倾向大倾向小C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足自身免疫标记阳性支持，阴性不能排除阴性治疗依赖外源性胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫病并存概率高并存概率低糖尿病慢病管理——糖尿病诊断(三)糖尿病分型1型糖尿病和2型糖尿病鉴别要点注：自身免疫标记包括谷氮酸脱羧酶抗体(GADA)

、胰岛细胞抗体(ICA)

、

人胰岛细胞抗原2抗体(LA-2A)

、锌转运体8抗体(ZnT8A)等血糖监测方法：(一)毛细血管血糖(二)糖化血红蛋白

(

glycosylated

hemoglobinA1c,HbA1c)

检测·

作

为评估长期血糖控制状况的金标准，·

临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据。·

标

准HbA1c

检测方法的正常参考值为4%~6%。治疗之初建议每3个月检测1次，

一旦达

到治疗目标可每6个月检查一次。·

注意!患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，

HbA1c

的检测结果是不可靠的糖尿病慢病管理——血糖监测时间点适用范围餐前血糖空腹血糖较高，或有低血糖风险时(老年人、血糖控制较好者)餐后2h血糖空腹血糖已获良好控制，但糖化血红蛋白仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者睡前血糖注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者夜间血糖(凌晨2:00-3:00)经治疗血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖糖尿病慢病管理——血糖监测血糖监测方法：(三)自我血糖监测·

血糖监测的频率和时间根据患者病情的实际需要来决定糖尿病慢病管理——治疗(一)综合控制目标·

治疗的关键点：

“五驾马车”驾驭好行教育迈开腿

管住嘴药莫忘勤监测Who?毛细血管血糖(mmol/L)空腹4.4～7.0非空腹<10.0糖化血红蛋白(%)<7.0血压(mmHg)<130/80总胆固醇(mmol/L)<4.5高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)男性>1.0

女性>1.3甘油三酯(mmol/L)<1.7低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6合并动脉粥样硬化性心血管疾病1.8BMI(kg/m²)<24HbAlc(此分层目标适用于18~60岁)<6.5%病程短、预期寿命长、无并发症、未合并心血管疾病<7.0%多数非妊娠成年2型糖尿病患者<8.0%严重低血糖史、预期寿命短、有显著血管并发症或病程很长，难达到常规治疗目标(一)综合控制目标·

遵

循综合管理、个体化原则：控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素；生活方式干预+药物治疗，提高生存质量和延长预期寿命中国2型糖尿病综合控制目标指标

目标值糖尿病慢病管理——治疗(二)治疗策略与路径·

基础治疗措施：生活方式干预，贯穿于糖尿病治疗的始终·

1型糖尿病：胰岛素治疗，可以与α-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合使用

·

2型糖尿病：根据病情等综合因素进行个体化处理糖尿病慢病管理——治疗(二)治疗策略与路径·

单药治疗·

若无禁忌证，

二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中·不适合二甲双胍治疗者可选择α-

糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)或胰岛素促泌剂(磺脲类、非磺脲类)·

二联治疗·

加用胰岛素促泌剂(吡格列酮)、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV(DPP-4)

抑制剂、噻唑烷二

酮类

(

TZDs)

、

钠-葡萄糖共转运蛋白2

(

SGLT-2)抑制剂、胰岛素或胰高糖素样肽-1

(

GLP-1)

受体激动剂等·

三联治疗·

必要时，上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合·

多次胰岛素治疗·

基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂糖尿病慢病管理——治疗α

-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二甲双胍+口

服

类胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类二甲双胍+上述不同作用机制的两种药物胰

岛

索

多

次

注

射

二甲双胍+基础胰岛素+餐时胰岛素

每日

多

次

预

混

胰岛

素糖尿病慢病管理——治疗(二)治疗策略与路径注

射

类胰岛素(1~2次/d)2型糖尿病高血糖治疗简易路径中国2型糖尿病综合控制目标生活方式干预·

理想体重·

方法1:理想体重

(

kg)=身

高

(

cm)-105±10%正常，<20%消瘦，>20%肥胖·

方法2:BMI

18.5~23.9kg/m²正常，<18.5消瘦，≥24.0超重，≥28.0kg/

m肥胖·

BMI=

体重(公斤)÷身高(米)的平方kg/m2合理膳食

适当运动

控制体重

限盐

戒烟限酒

心理平衡糖尿病慢病管理——治疗(三)生活方式干预·三大营养素的分配：·

碳水化合物(谷类、薯类、豆类)占全日总热量的50~65%;·

蛋白质【动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)、植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类)】占

全日总热量的15~20%;·

脂肪(饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸)占全日总热量的20%~30%劳动强度举例消瘦正常肥胖卧床休息20~2515~2015轻体力劳动简单家务、教师、售货员353020~25中体力劳动学生、司机、外科医生403530重体力劳动建筑工、运动员、搬运工454035糖尿病慢病管理——治疗(三)生活方式干预·

总热量：每日所需总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量

不同体力劳动的热量需求表(kcal-kg-1

·d-1)类别通用名双胍类二甲双胍、二甲双胍缓释片磺脲类格列本脲、格列吡嗪、格列吡嗪控释片、格列齐特、格列齐特

缓释片、格列喹酮、格列美脲、消渴丸(含格列本脲)非磺脲类(格列奈类)瑞格列奈、那格列奈、米格列奈钙片a～糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇噻唑烷二酮类罗格列酮、罗格列酮+二甲双胍、吡格列酮DPP～4抑制剂西格列汀、西格列汀+二甲双胍、沙格列汀、沙格列汀+二甲双胍缓释片、维格列汀、维格列汀+二甲双胍、利格列汀、格列

汀+二甲双胍、阿格列汀GLP～1受体激动剂艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、利司那肽SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净、卡格列净糖尿病慢病管理——治疗(四)常用降糖药物类别制剂名称起效时间h达

峰

时

间

h

维

持

时

间

h给药时间超短效门冬或赖脯胰岛素0.12～0.20.6～1.52～5餐前10min短效普通胰岛素0.5～11.5～43～6餐前15～30min中效低精蛋白锌胰岛素1～26～1212～18餐前30～60min,qd长效精蛋白锌胰岛素4～614～2024～36早餐前30～60min,qd超长效预混地特胰岛素甘精胰岛素3～62～56～85～246～2418～24睡前30～60min,qd睡前30～60min,qd30R、70/30的组成为30%的短效加70%的中效50R、50/50的组成为50%的短效加50%的中效糖尿病慢病管理——治疗(五)常用胰岛素使用·口

诀

：超短赖脯和门冬，低精蛋白效果中；

精蛋白锌效

果

长

，甘精地特超级长。(六)糖尿病慢性并发症糖尿病肾脏病变·

慢性肾脏病(

CKD)包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖

尿病所致的CKD。·

根据UACR增高或eGFR下降，同时排除其他CKD,

病理诊断为糖尿病肾病的金标准·糖尿病肾病已取代慢性肾小球肾炎、成为我国慢性肾脏病的首位病因。·糖尿病肾病的得病率达到30%-50%。·

2010年，住院患者中糖尿病相关慢性肾脏病所占比例低于肾小球肾炎相关慢性肾脏病，分别为0.82%和1.01%;·

2011起，糖尿病相关慢性肾脏病所占比例超过了肾小球肾炎相关慢性肾脏病(0.71%/0.66%),·

2015年，两者所占比例分别为1.10%和0.75%。糖尿病慢病管理——治疗(六)糖尿病慢性并发症

糖尿病合并心血管疾病·

因高血糖并发心血管疾病46.3%糖尿病视网膜病变·

因高血糖引起视网膜微血管发生病变，毛细血管周围细胞坏死、血管屏障功能受损，血管内液体渗出至组织中，是糖尿病最

常见的微血管并发症·国内报道糖网病患病率1.69%,占糖尿病患者21.87%左右。·

四大主要治盲疾病依次是老年性视网膜病变，糖尿病性视网膜病变，青光眼和老年性白内障。糖尿病足病·糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。·

糖尿病足患病率北美居首，中国为5.7%·年龄越大、病程越长、体重越轻、吸烟以及合并高血压、糖尿病性视网膜病变者患糖尿病足的风险增大。糖尿病慢病管理——治疗·从诊断到随访管理的系统体系诊断(前提)·如何规范诊断?监测(基础)·

血糖监测频次?治疗(

目

标

)·

达标率?随访管理(重点)·

同伴支持?糖尿病慢病管理优先预约就诊提高就医获得感帮助及时转诊大医院家庭医生享受慢病长处方满足用药需求享受延伸处方●

上海市卫生计生委下发的《关于进一步加强本市医疗

服务管理有关工作的通知》●

上海自2012版基本药物目录实施超480万

315万糖尿病慢病管理——管理模式·上海“1+1+1”模式主推分级诊疗、双向转诊“1+1+1”签约签约服务配套优惠措施市

级医院区级医院居民72%糖尿病慢病管理——管理设计思路与出发点●

需求为导向●

群众自愿，柔性引导●

以慢性病为切入点●

机制创新，通过“三师共管”模式把资源有效利

用起来●

政策联动，使有关部门形成持续推动工作的合力专科医生诊断制定方案蛰行繁·厦门“三师共管”模式，慢病先行全科医生

健康管理师专科医师下社区培训带教·糖尿病管理团队·

医生、护士、公共卫生人员、药师、心理咨询师、健康管理师等(

一

)糖尿病前期人群的干预管理·

随访管理：随访频度：每半年1次，每年至少完成2次随访内容：症状、生活方式、辅助检查结果、疾病情况、用药情况；检测血压、血糖、血脂；提出运动和合理营养建议；每年进行HbA1c检测·年度评估：前期患者每年进行1次糖尿病筛查评估·

调整管理(

二

)长期随访管理·

档案建立·

健康评估·

随访管理：参照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》进行随访管理、参照《糖尿病

分级诊疗服务技术方案》(国卫办医函【2015】1026号)开展临床检查糖尿病慢病管理——管理建档指导05糖尿病用药安全·

注意事项：·

用药治疗前根据药品说明书排除禁忌症·

不同类型药物可联用，

同一类药物避免同时使用·

使用降糖药时，进行低血糖警示教育，

特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素患者·

降糖药物应用中需进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者·

药物选择时应考虑患者经济能力糖尿病用药安全·

降糖药的选择·

双胍类：减少肝脏葡萄糖的输出·

磺脲类/格列奈类：促进胰岛素分泌·

α-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道的消化吸收·

TZDs:改善胰岛素抵抗·

胰岛素糖尿病用药安全·

二甲双胍类：基础用药·

药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗·

主要不良反应：胃肠道反应·

禁忌证：·

禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmolL(1.5mg/d1

)

女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或估

算的肾小球滤过率

(

eGFR)<45mlmin¹·1.73m-2];肝功能不全；糖尿病伴酮症酸中毒高血糖高渗状态；严重感染；缺氧或接受大手术的患者；酗酒者；造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍类别通用名每片剂量(mg)剂量范围(mg/g)作用时间(h)不良反应双胍类二甲双胍250、500、850500-20005-6胃

肠道反应二甲双胍缓释片500500-20008糖尿病用药安全·胰岛素促泌剂·

药理作用：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平·

主要不良反应：低血糖和体重增加·

禁忌证：·

明确诊断的1型糖尿病患者；2型糖尿病伴酮症酸中毒/高血糖高渗状态；感染、外伤；重大手术；严重肝肾功能不全；对该类药过敏或有严重不良反应等糖尿病用药安全类别通用名每片剂量(mg)剂量范围(mg/g)作用时间(h)主要不良反应磺脲类格列奈类格列本脲2.52.5-20.016-24低血糖、体重增加格列吡嗪2.5、52.5-30.08-12格列吡嗪控释片55.0-20.06-12(最大血药浓度)格列齐特8080-32010-20格列齐特缓释片30、6030-120格列喹酮3030-1808格列美脲1、21.0-8.024瑞格列奈0.5、1.0、2.01-164-6那格列奈120120-3601-3米格列奈钙片1030-600.23-0.28(峰浓度时

间

)糖尿病用药安全·胰岛素促泌剂·

α-糖苷酶抑制剂·

药理作用：抑制碳水化合物在肠道的吸收·

主要不良反应：

胃肠道反应如腹胀、排气增加等