26年随访服务远程服务

26年随访服务远程服务演讲人各位同行，我是一名从事基层慢性病长期随访管理工作满26年的社区医师，从1997年参加工作开始，我就扎根社区，跟过上万慢病患者打过几十年的交道，见证了国内长期随访服务从纯线下手工模式，到线上线下结合的远程服务模式的全过程。今天我结合自己26年的一线实践，跟大家系统梳理随访服务中远程模式的发展、落地与价值，全文将从发展背景、实践框架、优化方向三个层面展开，最后再做总结提炼。0126年随访服务的发展脉络与远程服务的兴起背景26年随访服务的发展脉络与远程服务的兴起背景我从事随访工作的26年，刚好是国内慢病管理体系从建立到成熟的26年，远程服务不是凭空出现的新概念，是行业发展到一定阶段的必然产物，这点我有最切身的体会。021传统线下随访模式的固有局限1传统线下随访模式的固有局限我刚参加工作的时候，辖区里登记在册的高血压、糖尿病患者是1300多人，所有随访全靠我骑着一辆二八大杠自行车上门，每次随访带个硬皮笔记本手写记录，一个月跑下来，鞋底磨破是常事，冬天雪后路滑摔过好几次，裤腿全湿了还是得赶时间，就怕错过约好的患者。就算这样，当时的漏访率一直稳定在15%左右：要么是患者跟着子女出门探亲，跑一趟空一趟；要么是患者记性差，忘了我们约定的时间，我们也没法随时联系提醒。更麻烦的是手写的数据，时间长了纸页发黄模糊，统计的时候经常出错，对患者的长期健康变化也没法做连续的趋势分析。那时候我一个人最多能管1500个患者，随着辖区人口老龄化，慢病患者逐年增加，传统模式早就赶不上需求了。032远程服务兴起的核心动因2远程服务兴起的核心动因2010年之后，辖区慢病患者突破2000人，我们中心人手一直没增加，我明显感觉到力不从心，刚好那时候基层医疗信息化开始起步，我们中心先试行了远程随访，刚好2020年之后，线下随访受客观条件限制，远程服务快速普及开来。说白了，远程服务兴起的核心就是两个矛盾的解决：一是慢病患者越来越多、对长期连续健康管理的需求越来越高，和基层医疗人力不足、线下服务覆盖范围有限的矛盾；二是慢病患者尤其是行动不便的老年患者，频繁跑医院随访成本高，和医疗服务可及性要求提升的矛盾。从我自己的经历看，远程服务不是为了赶时髦，是我们从业者真真切切需要它来解决实际问题。326年随访实践对远程服务的核心要求我做了26年随访，最深的感悟就是：随访的核心是“长期连续的健康守护”，不管用什么模式，这个核心不能变。所以我一直认为，远程服务不是简单建个患者群、发个提醒就完事了，必须满足三个核心要求：第一是数据要真实准确，不能为了完成考核凑数据；第二是服务要连续不中断，不能把患者推到线上就不管了；第三是服务要有温度，不能全靠机器人回复，要让患者能找到熟悉的医生，维持原来的信任关系。远程随访服务的落地框架与实践规范明确了远程服务的兴起背景和核心要求后，我们再来看落地层面，我结合26年的实践摸索，总结出一套可复制的远程随访落地框架，具体从三个维度展开：041远程随访服务的前置基础工作1远程随访服务的前置基础工作远程服务能不能做好，基础工作是关键，我这些年踩过不少坑，最后总结出三项必须做扎实的前置工作：1.1患者分层分级分类管理不是所有患者都适合全远程随访，必须先分层：我一般把辖区患者分成三类，第一类是确诊1年以上、病情长期稳定、没有严重并发症的慢病患者，这类全部纳入全远程管理，每3个月做一次线下复核就可以；第二类是新确诊不满1年、或者病情不稳定、调整过用药方案的患者，采用远程监测加每月1次线下随访结合的模式；第三类是85岁以上高龄、有严重心脑血管并发症、行动不便的患者，保留每月1次上门随访，辅以远程数据监测，绝对不能一刀切把所有患者都推到线上。1.2标准化基线信息建档远程随访的所有干预都基于基线信息，所以基线信息必须准确，我每接收一个新患者，都会当面核对所有信息：既往史、过敏史、用药史，哪怕患者说“我一直吃这个降压药”，我也会让患者把药盒拿出来核对名称和剂量，再录入系统，避免因为信息错配导致后续干预出错，这么多年下来，这个习惯帮我避开了好几次用药错误的风险。1.3设备与操作的前置培训现在不少远程设备操作对老年人不友好，我这边的做法是，给纳入远程管理的患者，我都会上门或者面对面教一遍操作，给老年患者打印大字版的一步一步操作指南，存到他们的手机相册里，有问题随时给我打微信视频，我远程一步步教，直到患者能独立操作或者家属能帮忙操作为止。现在我管的患者里，82%的老年患者都能独立完成测量上传，剩下的也都有家属帮忙，不会因为操作问题漏传数据。052远程随访服务的日常运行流程2远程随访服务的日常运行流程基础工作做好之后，日常运行要按规范走，我总结了三步流程：2.1周期性数据采集提醒根据患者的分层，我给不同患者设置不同的采集频率：病情不稳定的高危患者，要求每周测量上传2次血压血糖；病情稳定的低中危患者，要求每月上传2-4次数据，系统会自动发提醒，我也会提前一天给记性不好的老年患者单独发微信提醒，这么多年下来，我记得的患者习惯，比系统记得还清楚。2.2异常数据的分级干预每天我会抽两个小时整理患者上传的数据，按风险等级干预：如果是收缩压超过180mmHg或者血糖超过16mmol/L的高危异常数据，我会在10分钟内联系患者，询问有没有头晕胸闷等不适，指导临时用药，必要的话直接联系120或者患者家属送医；如果是轻度异常，我会询问患者最近是不是作息饮食不规律、有没有漏吃药，调整生活方式后观察3天，再不好转就约线下复诊，这样既能保证安全，也不会浪费太多时间。去年我就通过远程监测发现一个78岁独居阿姨的血压突然升到190mmHg，第一时间联系她侄子送医，及时处理了高血压危象，要是按原来一个月上门一次的节奏，后果真的不敢想。2.3定期个性化健康指导远程随访不只是看数据，还要做健康指导，我每个季度会给每个患者做一次个性化的指导，比如喜欢吃腌菜的高血压患者，每次随访我都会提醒减盐；抽烟的糖尿病患者，我每次都会劝戒烟，因为是长期跟进，患者也能听进去，现在很多患者的生活习惯都改了，指标也好多了。063远程随访服务的质量控制要点3远程随访服务的质量控制要点远程服务很容易出现质量滑坡，所以质量控制必须跟上，我一直坚持三个要点：3.1数据真实性核查我每个月都会随机抽10%的纳入远程管理的患者，线下复核一次血压血糖，对比患者上传的数据，看看是不是设备不准，有没有患者乱填数据，发现问题及时调整设备或者重新培训，保证数据真实可靠。3.2漏访失访患者的主动追踪我做了26年随访，最在意的就是不能把患者丢了，只要患者超过14天没有上传数据，我就会先打电话询问，要是电话打不通，我就上门去看，看看是不会操作还是身体出了问题，这么多年下来，我的失访率一直控制在3%以内，比国家要求的标准低很多。3.3医患信任关系的持续维护很多人说远程服务没有温度，我不这么认为，我现在每周三晚上都会抽一个小时给患者答疑，所有问题都是我自己回，不会交给护士或者机器人，逢年过节我会给跟了我十几年的老患者发个问候，有的患者找我看了二三十年，哪怕远程了，还是只找我，这份信任就是这么一天天攒下来的。0726年随访实践中远程服务的价值与优化方向26年随访实践中远程服务的价值与优化方向以上是我在26年随访工作中一步步摸索出来的远程服务落地路径，从这些实践中，我们也能更清晰看到远程服务的价值，以及当前还需要完善的方向。081远程随访服务的实际应用价值1远程随访服务的实际应用价值从我自己的实践数据来看，远程服务带来的改变是实实在在的：第一是效率提升，原来我一个人最多管1500个患者，现在我一个人管3000多个患者还能顾得过来，漏访率从原来的15%降到了不到3%；第二是患者依从性提升，原来很多患者不吃药不监测，现在有定期提醒，随时能联系到医生，患者的用药依从性从原来的56%升到了现在的83%，血压血糖达标率从原来的48%升到了现在的72%；第三是患者就医成本下降，很多小问题远程就能解决，不用跑大医院排队，省了很多时间和钱，患者都很欢迎。092当前远程随访服务存在的共性问题2当前远程随访服务存在的共性问题当然，我也得说，现在远程服务还存在不少问题：第一个是高龄群体的数字鸿沟，我这边还有大概12%的80岁以上独居老人，不会用智能手机，也没有子女在身边，没法用常规的远程设备，还是得靠我们上门随访；第二个是数据衔接问题，现在患者去上级医院做的检查，结果没法自动同步到我们基层的随访系统里，我得手动录入，既麻烦也容易出错；第三个是保障机制问题，现在我们基层医生做远程随访，额外付出了很多时间精力，相应的激励机制还不够完善，很难长期维持高质量的服务。103未来远程随访服务的优化方向3未来远程随访服务的优化方向针对这些问题，我结合自己的实践，认为未来可以从三个方向优化：第一个是给老年群体做轻量化的设备改造，开发一些不用操作智能手机，一键测量就能自动上传数据的设备，降低使用门槛；第二个是打通各级医疗机构的数据壁垒，实现检查结果、用药信息互联互通，减少手动录入的工作量，也能让随访信息更完整；第三个是建立可持续的服务激励机制，让基层医生的付出能得到相应的回报，愿意长期把远程随访做下去。总结回顾我26年的随访生涯，从最早挨家挨户上门手写记录，到如今依托信息化工具开展远程管理，变化的是服务载体和运行效率，不变的是“长期连续、以患者为中心”的随访核心。26年随访服务中的