(2024版)肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南核心要点

(2024版)肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南一、前言全球范围内肥胖患病率呈持续上升趋势，已成为严重的公共卫生问题。我国成人超重与肥胖率已超过50%，肥胖及其相关并发症（如2型糖尿病、高血压、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等）显著增加了个体的疾病负担和死亡风险。本指南基于最新的临床研究证据，结合我国肥胖患者的特点，旨在规范肥胖患者的长期体重管理流程，明确药物临床应用的指征、方案及安全性监测，为临床医师提供科学、实用的诊疗依据，最终实现改善肥胖患者健康结局、降低疾病风险的目标。二、肥胖的定义与诊断（一）肥胖的定义与分级肥胖是一种以体内脂肪堆积过多和（或）分布异常为特征的慢性代谢性疾病，通常采用体质指数（BMI）和腰围进行综合评估：BMI分级：BMI=体重（kg）/身高²（m²），我国成人BMI分级标准为：18.5≤BMI<24.0为正常体重，24.0≤BMI<28.0为超重，BMI≥28.0为肥胖；其中28.0≤BMI<32.0为轻度肥胖，32.0≤BMI<37.5为中度肥胖，BMI≥37.5为重度肥胖。腰围分级：中心性肥胖是肥胖相关并发症的重要预测因子，我国成人腰围诊断标准为：男性≥90cm，女性≥85cm。（二）诊断流程肥胖的诊断需结合病史、体格检查及辅助检查完成：病史采集：详细询问体重变化史、饮食与运动习惯、睡眠情况、心理状态、既往疾病史、家族肥胖及代谢病病史、药物使用史（如糖皮质激素、胰岛素等可导致体重增加的药物）。体格检查：测量身高、体重、腰围、臀围、血压，评估体脂分布特征，检查肥胖相关并发症的体征（如黑棘皮征、下肢水肿等）。辅助检查：检测血糖、血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能、性激素水平等，评估代谢紊乱情况；行腹部超声、睡眠呼吸监测等检查，明确是否存在非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症；必要时进行体成分分析，评估体脂率、肌肉量等指标。三、长期体重管理的总体策略肥胖的长期管理应遵循“个体化、多模式、持续化”的原则，以生活方式干预为基础，必要时联合药物治疗或代谢手术，同时关注心理状态和并发症的防控。（一）生活方式干预生活方式干预是所有肥胖患者的基础治疗手段，需贯穿体重管理的全程，包括饮食干预、运动干预及行为干预三个核心部分：饮食干预：根据患者的体重目标、代谢状态和饮食偏好制定个体化饮食方案：低热量饮食（LCD）：每日热量摄入较日常减少300-500kcal，女性每日热量摄入1200-1500kcal，男性1500-1800kcal，适用于大多数超重或肥胖患者。极低热量饮食（VLCD）：每日热量摄入800-1000kcal，仅适用于重度肥胖或合并严重并发症的患者，需在医师监督下短期使用（不超过12周）。特定饮食模式：包括低碳水化合物饮食（每日碳水化合物占总热量<26%）、高蛋白饮食（每日蛋白质占总热量25%-30%）、地中海饮食（强调全谷物、蔬菜、水果、鱼类、橄榄油的摄入）等，可根据患者偏好选择，需保证营养均衡。代餐食品应用：选择符合国家标准的代餐食品替代1-2餐正餐，有助于控制热量摄入，提高饮食干预的依从性，适用于生活节奏快、难以自主控制饮食的患者。运动干预：运动需结合有氧运动和抗阻训练，循序渐进，避免运动损伤：有氧运动：每周累计进行150-300分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等），或75-150分钟高强度有氧运动，每次运动持续时间≥30分钟，每周至少运动5天。抗阻训练：每周进行2-3次全身性抗阻训练（如哑铃、杠铃、弹力带训练等），每次训练包含8-10组主要肌群的练习，每组重复10-15次，以增加肌肉量，提高基础代谢率。日常活动：增加非运动性活动（如站立办公、步行上下楼、家务劳动等），每日步数达到8000-10000步。行为干预：通过改变不良行为习惯，提高生活方式干预的持久性：认知行为疗法：帮助患者识别并纠正与肥胖相关的错误认知，建立健康的饮食、运动行为模式，可通过一对一咨询、团体辅导或线上课程等方式实施。睡眠管理：保证每日7-8小时的优质睡眠，避免熬夜，改善睡眠质量，减少因睡眠不足导致的食欲调节紊乱。压力调节：通过冥想、瑜伽、呼吸训练等方式缓解压力，避免因情绪应激导致的暴饮暴食。（二）药物治疗药物治疗作为生活方式干预的补充，适用于符合特定指征的肥胖患者，需严格遵循用药指征，个体化选择药物，并密切监测疗效与安全性（详见本指南第四部分）。（三）代谢手术治疗代谢手术适用于重度肥胖（BMI≥37.5）或BMI≥32.5且伴有至少一种严重肥胖相关并发症（如2型糖尿病、重度阻塞性睡眠呼吸暂停等），经生活方式干预和药物治疗无效的患者，手术方式包括袖状胃切除术、胃旁路手术等，术后需长期进行营养监测和体重管理。（四）多学科协作管理肥胖的管理需建立多学科协作团队，包括内分泌科医师、营养师、运动康复师、心理医师、外科医师等，根据患者的具体情况制定个体化的综合管理方案，提升治疗效果与依从性。四、肥胖的药物临床应用（一）药物治疗的适应症与禁忌症适应症：BMI≥28.0kg/m²的单纯性肥胖患者，经3-6个月生活方式干预后体重下降未达初始体重的5%；BMI≥24.0kg/m²且伴有至少一种肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等），经生活方式干预后体重控制不佳。禁忌症：妊娠或哺乳期妇女；12岁以下儿童（奥利司他除外，可用于12岁及以上青少年）；有严重肝肾功能不全、心血管疾病未控制者；对药物成分过敏者；有甲状腺髓样癌病史或家族史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者（禁用GLP-1受体激动剂）；青光眼、甲状腺功能亢进症患者（禁用芬特明类中枢性食欲抑制剂）。（二）常用减重药物的临床应用1.GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）GLP-1RA是目前肥胖治疗领域的一线药物，兼具减重和改善代谢紊乱的作用，已成为肥胖药物治疗的首选。作用机制：通过激活胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体，发挥多重作用：增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，改善血糖代谢；延缓胃排空，增加饱腹感，减少进食量；调节下丘脑食欲中枢，降低食欲；此外还具有改善血脂谱、降低血压、保护心血管及肝脏的作用。常用药物及用法用量：司美格鲁肽：初始剂量0.25mg，每周1次皮下注射，4周后递增至0.5mg每周1次，若体重控制不佳，4周后可进一步递增至1mg每周1次；维持剂量为0.5-1mg每周1次。利拉鲁肽：初始剂量0.6mg，每日1次皮下注射，每周递增0.6mg，最大剂量为3.0mg每日1次；维持剂量为1.2-3.0mg每日1次。度拉糖肽：初始剂量0.75mg，每周1次皮下注射，4周后可递增至1.5mg每周1次，适用于合并2型糖尿病的肥胖患者。疗效：临床研究显示，GLP-1RA治疗12-52周可使体重下降5%-15%，同时显著改善血糖、血脂、血压等代谢指标，降低肥胖相关并发症的风险。不良反应：主要为轻中度胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀等，多在治疗初始4-8周出现，随治疗时间延长逐渐缓解；罕见不良反应包括胰腺炎、甲状腺C细胞肿瘤风险（仅在啮齿类动物实验中观察到，人类尚未证实）；部分患者可能出现注射部位红肿、瘙痒等局部反应。注意事项：使用前需排除甲状腺髓样癌病史或家族史；注射部位可选择腹部、大腿或上臂，轮换注射部位以减少局部反应；合并2型糖尿病的患者需监测血糖，避免低血糖风险（GLP-1RA单独使用低血糖风险低，与磺脲类或胰岛素联用时需调整后者剂量）。2.奥利司他奥利司他是目前国内唯一获批的非处方减重药物，安全性良好，适用于轻中度肥胖患者。作用机制：特异性抑制胃肠道脂肪酶活性，减少饮食中约30%的脂肪吸收，未被吸收的脂肪随粪便排出体外，从而降低热量摄入。用法用量：餐时或餐后1小时内口服120mg，每日3次；若某餐未进食或食物中不含脂肪，可省略一次服药。疗效：治疗6-12个月可使体重下降2%-8%，同时可降低血脂水平，减少肥胖相关代谢并发症的风险。不良反应：主要为胃肠道不良反应，包括脂肪泻、油性斑点便、胃肠道排气增多、大便紧急感等，与饮食中脂肪含量正相关，减少饮食脂肪摄入可减轻不良反应；罕见不良反应包括肝功能损害（表现为黄疸、肝功能异常）、过敏反应（皮疹、荨麻疹等），需定期监测肝功能。注意事项：长期使用需补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），建议在服药后2小时或睡前服用；禁用于慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症患者。3.芬特明/托吡酯复方制剂芬特明/托吡酯复方制剂是一种中枢性食欲抑制剂，减重效果显著，适用于中重度肥胖患者。作用机制：芬特明为拟交感神经胺类药物，通过刺激下丘脑食欲中枢减少食物摄入；托吡酯为抗癫痫药物，通过增强γ-氨基丁酸（GABA）能神经递质的作用，抑制食欲中枢的兴奋性，同时增加饱腹感。用法用量：起始剂量为芬特明3.75mg/托吡酯23mg，每日1次晨起空腹服用，每周递增1次剂量，4周后达到目标剂量芬特明15mg/托吡酯92mg每日1次；若患者不耐受目标剂量，可维持在耐受剂量。疗效：治疗12-56周可使体重下降8%-13%，显著优于单一生活方式干预。不良反应：常见不良反应包括口干、便秘、失眠、焦虑、心率加快、血压轻度升高；罕见不良反应包括情绪不稳定、认知障碍、肾结石；长期使用需关注心血管安全性和精神状态变化。注意事项：禁用于青光眼、甲状腺功能亢进症、严重心血管疾病、妊娠、哺乳期患者；避免与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联合使用，两者需间隔至少14天；治疗期间需监测血压、心率、甲状腺功能及精神状态。4.其他潜在减重药物目前多种新型减重药物正处于临床研究或上市审批阶段，包括GIP/GLP-1双受体激动剂（如替尔泊肽）、胰淀素类似物（如普兰林肽）、瘦素类似物等，这些药物具有更显著的减重效果，有望为肥胖患者提供更多治疗选择。（三）药物治疗的管理策略治疗启动：在启动药物治疗前，需与患者充分沟通药物的疗效、不良反应、疗程及费用，签署知情同意书；同时强化生活方式干预，提高患者的依从性。疗效评估与调整：启动药物治疗后每月随访1次，评估体重变化及不良反应；若治疗3个月后体重下降未达初始体重的5%，则判定为药物治疗无效，需调整药物方案或停药，更换其他类型减重药物或联合生活方式干预强化方案。维持治疗：若药物治疗有效（体重下降≥初始体重的5%），可继续维持药物治疗以巩固疗效，防止体重反弹；维持治疗期间每3个月随访1次，根据体重变化及耐受性调整药物剂量。停药时机：当患者达到目标体重并维持6个月以上，可尝试逐渐减少药物剂量直至停药，同时强化生活方式干预；若出现严重不良反应或患者无法耐受药物，需立即停药并采取相应处理措施。联合用药：一般不推荐两种中枢性食欲抑制剂联合使用，避免增加心血管及精神不良反应风险；GLP-1RA与奥利司他联合使用可增强减重效果，且不良反应无明显叠加，适用于单一药物治疗效果不佳的患者；联合用药需在医师指导下进行，密切监测安全性。五、特殊人群的体重管理（一）青少年肥胖管理原则：以生活方式干预为首选，避免过度减重，保证青少年的生长发育需求；仅在特定情况下考虑药物治疗。生活方式干预：由营养师制定个体化的营养方案，保证蛋白质、维生素及矿物质的充足摄入，限制高糖、高脂食物；运动干预以趣味性运动为主，每日累计活动时间≥60分钟，包括有氧运动、力量训练及户外活动。药物治疗：仅适用于12岁及以上青少年，BMI≥30kg/m²或BMI≥27kg/m²且伴有至少一种肥胖相关并发症，经6个月生活方式干预无效者；可选择奥利司他（120mg每日3次），GLP-1RA（如司美格鲁肽）已在部分国家获批用于青少年肥胖，需严格评估获益与风险。（二）妊娠与哺乳期肥胖妊娠期：禁用所有减重药物，以合理控制体重增长为目标；孕前超重或肥胖的孕妇，孕期体重增长推荐范围为5-9kg；孕期需定期监测血糖、血压，避免妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等并发症。哺乳期：禁用减重药物，通过均衡饮食和适度运动逐步恢复体重；饮食需保证乳汁的营养供应，避免过度节食；运动可选择产后康复操、快走等低强度运动，产后6周内避免剧烈运动。（三）老年肥胖患者管理原则：以改善健康状况、减少并发症为目标，避免过度减重导致肌肉流失和营养不良；优先选择安全性高的治疗方案。生活方式干预：饮食方案需保证蛋白质摄入（每日1.0-1.2g/kg体重），预防肌肉衰减综合征；运动干预以低强度有氧运动（如快走、太极拳）和平衡训练为主，避免运动损伤。药物治疗：仅适用于BMI≥25kg/m²且伴有至少一种肥胖相关并发症，生活方式干预无效者；优先选择奥利司他（起始剂量减半，60mg每日3次），密切监测肝功能；避免使用中枢性食欲抑制剂（如芬特明/托吡酯），以降低心血管及精神不良反应风险。（四）合并慢性疾病的肥胖患者合并2型糖尿病：优先选择兼具减重和降糖作用的药物，如GLP-1RA、SGLT2抑制剂，可同时改善血糖控制和体重；避免使用胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类等可导致体重增加的药物；若需联合胰岛素，可选择基础胰岛素联合GLP-1RA，减少胰岛素用量。合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：减重是OSAHS的重要治疗措施，可显著改善呼吸暂停低通气指数；药物治疗优先选择GLP-1RA或奥利司他，避免使用中枢性镇静药物及可能加重呼吸抑制的药物；重度OSAHS患者需同时使用无创正压通气治疗。合并心血管疾病：生活方式干预为基础，药物治疗需选择对心血管安全的药物，如GLP-1RA（已证实具有心血管保护作用）、奥利司他；禁用中枢性食欲抑制剂，避免增加心血管事件风险；治疗期间需密切监测血压、心率及心功能。六、监测与随访（一）体重与体成分监测每周监测1-2次体重，固定时间（如晨起空腹）、固定条件（如排空膀胱、穿轻薄衣物）测量，保证测量结果的准确性；每3-6个月进行一次体成分分析，监测体脂率、肌肉量、内脏脂肪面积等指标，评估体脂分布的变化；每月测量一次腰围、臀围，评估中心性肥胖的改善情况。（二）代谢指标与并发症监测每3个月检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能、肾功能，评估代谢紊乱的改善情况；每6-12个月检测甲状腺功能、心电图（使用中枢性食欲抑制剂或合并心血管疾病的患