骨科临床手术技术规范与操作规程

骨科临床手术技术规范与操作规程择期手术患者术前12小时禁食、8小时禁饮，完善术前常规检验检查，除血常规、凝血功能、血生化、传染病筛查、胸片、心电图外，需结合病变部位完善专科影像学检查，包括损伤部位正侧位X线、三维CT重建、MRI或全身骨扫描，明确病变范围、分型，制定对应手术方案。合并基础疾病患者需提前调整基础病状态，高血压患者需将收缩压控制在160mmHg以下、舒张压控制在100mmHg以下，糖尿病患者将空腹血糖控制在8mmol/L以下，长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物患者需停药至少7天，服用华法林患者需术前监测INR，改用低分子肝素桥接抗凝直至术前12小时停用。术前半小时根据手术切口分类预防性使用抗生素，Ⅰ类切口选用第一代头孢菌素，Ⅱ类切口选用第二代头孢菌素，头孢过敏患者更换为克林霉素，给药时间控制在切皮前30分钟至1小时，保证手术部位组织内药物浓度达标。术前由手术主刀医师核对患者姓名、住院号、病变部位、手术方式，在手术侧病变体表做好清晰标记，进入手术室后再次三方核对手术部位。摆放体位时需在骨突出受压部位垫软垫保护，避免压疮及神经血管受压，俯卧位手术需保护眼球、腋窝、腹股沟及髂嵴，避免压力性损伤，侧卧位手术需在腋下垫软枕，避免腋神经受压损伤。消毒范围需超过手术切口周边15cm，四肢手术消毒范围需覆盖切口上下侧相邻关节，消毒时先从切口中心向外周扩展，感染创面会阴部手术需从外周健康皮肤向中心消毒，消毒三遍，每次消毒范围不超过前一次范围。铺巾时先铺四块无菌治疗巾固定切口边缘，再逐层铺中单、洞巾，铺巾过程中无菌巾一旦污染或移位超出无菌区域需立即更换。切开操作时需逐层切开皮肤、皮下组织，沿肌间隙分离进入病变区域，尽量避免切断肌肉纤维，减少软组织损伤，分离过程中注意保护沿途神经血管，知名血管活动性出血予结扎止血，创面小渗血予双极电凝止血，牵拉重要神经时需用湿生理盐水纱布包裹，间歇放松牵拉，避免长时间持续性牵拉导致神经缺血损伤。行骨折切开复位操作时，先彻底清除骨折端嵌插的软组织、血肿及失活骨块，关节内骨折需完全清理关节面骨块间的软组织，再用骨撬、持骨器逐步复位，关节内骨折必须达到解剖复位，长骨干骨折无法达到解剖复位时需满足功能复位要求，旋转移位、分离移位必须完全矫正，缩短移位成人不超过1cm，儿童不超过2cm，成角移位与关节活动方向一致不超过10度，垂直方向成角必须完全矫正。复位满意后选择适配型号的内固定物，放置钢板时需保证钢板贴合骨面，避免软组织嵌入，螺钉植入时方向需准确，避免穿透关节软骨面，螺钉穿出对侧骨皮质长度不超过2mm，避免损伤对侧神经血管。髓内钉固定手术需术前定位准确进针点，避免进针点偏移导致骨干劈裂或骨折成角畸形，扩髓操作需循序渐进，避免暴力操作增加脂肪栓塞发生风险，扩髓完成后插入匹配长度髓内钉，锁钉置入需透视确认位置准确，避免损伤神经血管。固定完成后需被动活动病变部位相邻关节，确认内固定牢固、骨折端稳定无异常活动。关节镜手术操作时，建立第一个穿刺通道前先向关节腔内注入生理盐水扩张关节腔，避免进镜时误伤关节软骨，进镜后需按固定顺序探查关节腔所有结构，避免遗漏病变，以膝关节镜为例，探查顺序依次为髌上囊、髌股关节、内侧关节间隙、内侧半月板、前交叉韧带、外侧半月板、外侧关节间隙、后交叉韧带、后侧间室，发现病变后根据病变类型处理，半月板损伤缝合时需选择对应型号缝合器械，缝合后再次探查确认半月板对合良好、稳定性满意，交叉韧带重建手术需准确定位制备骨隧道，移植物植入后调整合适张力，远近端固定牢靠，术毕彻底冲洗关节腔，排出关节腔内残留的生理盐水、骨碎屑及血凝块，缝合穿刺切口后加压包扎。脊柱减压融合内固定手术操作时，椎旁肌需沿骨膜下剥离，减少肌肉损伤及创面出血，椎弓根螺钉置入前需结合术前影像学标记、术中透视定位进针点，调整进钉方向符合椎体解剖，螺钉置入后需常规透视确认螺钉位置，确认螺钉未穿破骨皮质、未进入椎管或椎间孔损伤硬膜囊及神经根，减压操作时需用神经剥离子持续保护硬膜囊及神经根，用咬骨钳、磨钻逐步去除增生骨质、突出椎间盘组织，避免暴力操作导致神经损伤，减压完成后仔细探查神经根走行，确认神经根完全松弛、无受压残留，处理椎间隙后植入颗粒植骨或预装植骨的融合器，安装连接棒后拧紧钉帽，再次透视确认内固定位置满意。所有手术操作都需遵循无创操作原则，尽量减少骨膜剥离范围，避免过度破坏骨的血运影响愈合，术毕需用生理盐水反复冲洗创面，清除血凝块、骨碎屑及失活组织，创面常规放置引流管，引流管需从切口旁另戳孔引出，缝合固定牢固避免脱落，逐层缝合深筋膜、皮下组织及皮肤，缝合皮肤时对齐皮缘，避免切口张力过大影响愈合。术后返回病房需密切监测患者生命体征，观察切口渗血渗液情况，观察患肢远端血运、感觉、运动功能，保持引流管通畅，准确记录引流量，引流量24小时少于50ml时可拔除引流管。术后预防性抗生素应用，Ⅰ类切口术后24小时内停用抗生素，Ⅱ类切口抗生素应用不超过48小时，术后早期指导患者进行功能锻炼，术后第一日即可开始患肢肌肉等长收缩锻炼，根据内固定牢固程度、病变类型逐步开展关节活动度训练及负重训练，骨折患者术后每月复查X线，了解骨折愈合情况，植骨融合患者每三个月复查影像学，