超声评估肝纤维化程度专家共识（2026版）

超声评估肝纤维化程度专家共识（2026版）随着全球慢性肝病负担的日益加重，肝纤维化的早期准确评估对于临床决策、预后判断及治疗效果监测具有至关重要的意义。肝纤维化是一个动态的病理过程，若能及时识别并逆转，可有效避免其向肝硬化、肝功能衰竭甚至肝细胞癌发展。长期以来，肝穿刺活检一直被作为评估肝纤维化程度的“金标准”，但因其存在有创性、抽样误差、患者依从性低及难以重复开展等局限性，无法满足大规模人群筛查和长期随访的临床需求。近年来，随着超声技术的飞速发展，特别是超声弹性成像技术及多模态超声成像的成熟应用，无创评估肝纤维化已成为可能。为了进一步规范超声技术在肝纤维化评估中的应用，提高诊断的准确性和可重复性，特制定本专家共识。本共识基于最新的循证医学证据，结合我国慢性肝病的临床实际，旨在为各级医疗机构超声医师及临床医生提供科学、严谨的指导建议。一、常规超声征象在肝纤维化评估中的基础价值尽管弹性成像等新技术层出不穷，常规二维超声（B超）和多普勒超声依然是肝纤维化筛查的首选影像学方法。虽然常规超声对早期肝纤维化（S1-S2期）的敏感度较低，但对于显著肝纤维化（S3-S4期）及肝硬化的诊断仍具有较高的提示价值。超声医师应系统观察肝脏的形态、实质回声、表面被膜、肝静脉纹理、胆囊壁及脾脏大小等指标。1.1肝脏形态与实质回声在肝纤维化进展过程中，肝脏形态学改变往往滞后于病理变化，但在晚期阶段表现明显。早期肝纤维化肝脏大小可正常或轻度增大，随着纤维化程度加重及结节再生，肝脏右叶常萎缩，左叶及尾状叶常出现代偿性增大。肝实质回声的演变是评估的重要依据：慢性肝炎早期肝纤维化时，实质回声可呈增粗、致密样改变；随着纤维化向肝硬化发展，肝实质回声呈现弥漫性增粗、增强，分布不均，最终形成典型的“结节状”或“鹅卵石样”改变。值得注意的是，脂肪肝与肝纤维化并存时，实质回声的“明亮化”可能掩盖纤维化的粗大回声，需结合衰减系数等其他参数综合判断。1.2肝表面与边缘形态肝表面被膜的不平整是提示肝硬化的强特异性征象。正常肝表面光滑清晰，纤维化导致肝包膜增厚、张力不均，超声下可见肝表面呈波浪状、锯齿状甚至驼峰状改变。肝缘角的钝化也是重要指标，正常肝缘锐利，肝硬化时肝缘变圆钝。研究表明，肝表面不规则程度与肝纤维化分期呈正相关，尤其在排除右肋间声窗受限的情况下，此征象对晚期肝纤维化的诊断效能较高。1.3肝静脉与门静脉血流动力学改变肝纤维化导致肝窦毛细血管化及肝内血管间隙受压，引起肝内循环阻力增加。多普勒超声通过检测血流频谱可间接评估肝纤维化程度。肝静脉频谱：正常肝静脉多普勒频谱呈三相波（相位波），随肝纤维化加重，肝静脉顺应性降低，频谱波形逐渐变钝，从三相波变为双相波甚至平坦的单相波。肝静脉频谱波形的消失是提示显著肝纤维化的重要指标。门静脉血流：随着肝纤维化进展，门静脉高压形成，门静脉血流速度可逐渐降低，甚至出现离肝血流（反向）。同时，肝动脉阻力指数（RI）往往升高，以维持肝实质的灌注，这种“门静脉减流、肝动脉增压”的血流动力学改变具有重要的参考价值。1.4伴随征象：脾脏与胆囊脾脏增大是门静脉高压最直接、最敏感的体征之一。虽然脾脏大小受多种因素影响，但在排除血液系统疾病后，脾脏长径超过标准值（如成年男性>12cm，女性>11cm）或脾脏厚度增加，强烈提示存在显著肝纤维化或肝硬化。此外，胆囊壁增厚、水肿（即使无胆囊炎病史）以及腹水的出现，均为肝功能受损及门静脉高压的间接证据。二、超声弹性成像技术的临床应用与规范化操作超声弹性成像技术是目前无创评估肝纤维化程度的核心手段，其基本原理是通过检测肝脏组织的硬度（杨氏模量）来量化评估纤维化分期。肝脏硬度值随纤维化分期增加而升高。目前临床常用的技术主要包括振动控制瞬时弹性成像（VCTE）、点剪切波弹性成像（pSWE）和二维剪切波弹性成像（2D-SWE）。2.1振动控制瞬时弹性成像（VCTE）VCTE（如FibroScan）是目前应用最广泛、循证医学证据最充分的肝纤维化无创检测技术。该技术通过探头产生的振动波在肝组织中传播，通过测量剪切波速度计算肝脏硬度值（LSM），单位为kPa。操作规范：患者准备：空腹至少3小时，以减少进食引起的门静脉血流增加对肝脏硬度的影响。体位：仰卧位，右手抱头，充分暴露右侧肋间隙。探头选择：应根据患者体质指数（BMI）和皮肤-肝包膜距离（SCD）选择M探头或XL探头。对于BMI>30kg/m²或SCD>2.5cm且M探头检测失败的患者，必须使用XL探头。检测区域：通常选择右侧腋前线至腋中线第7-9肋间，避开大血管结构、胆囊及肝内病变。质量控制：每次检测应获得至少10次有效测量，成功率（有效测量次数/总测量次数）应≥60%，四分位间距（IQR）与中位数比值应≤0.3。若IQR/M>0.3，提示结果不可靠，需重新检测。2.2剪切波弹性成像（SWE）SWE技术包括点剪切波弹性成像（pSWE）和二维剪切波弹性成像（2D-SWE）。该技术利用声辐射力在组织内产生剪切波，并通过超高帧频超声成像系统追踪剪切波传播，具有实时成像、定位准确、可结合二维图像避开大血管和胆管的优势。操作规范：仪器调节：选择肝脏弹性成像模式，取样框（ROI）大小通常设置为1cm×1cm至2cm×2cm，或根据仪器推荐设置。图像获取：在二维超声引导下，将ROI置于右肝实质（S5-S8段），需距肝包膜至少2cm以上，以避免包膜对硬度测量的干扰。同时，必须避开肝内大的血管分支、胆囊、肋骨声影及肝内占位性病变。测量数值：嘱患者屏气3-5秒，待图像稳定后冻结并测量。对于2D-SWE，通常在ROI内填充均匀颜色后测量平均硬度值；对于pSWE，需重复测量5-10次取平均值。质量控制：观察弹性图像的颜色填充情况，若ROI内颜色混杂或出现“五彩斑斓”的伪像，则测量值不可信。需确保剪切波速度（Vs）或杨氏模量（E）值在仪器显示的有效范围内。三、不同病因肝纤维化的诊断界值与解读肝脏硬度值（LSM）受多种因素影响，包括病因、炎症活动度、胆汁淤积、肝外淤血及进食等。因此，在解读LSM时，必须结合患者的具体临床背景，采用不同的诊断界值。3.1慢性乙型肝炎（CHB）对于慢性乙型肝炎患者，肝纤维化的进展与病毒复制及免疫炎症反应密切相关。显著的炎症坏死（ALT升高）会导致肝脏硬度值假性升高。因此，建议在ALT水平正常或接近正常时进行检测，或在ALT复常后复查。基于2026版最新荟萃分析及多中心研究数据，推荐使用VCTE（M探头）诊断CHB患者肝纤维化程度的LSM界值如下表所示：纤维化分期病理特征推荐诊断界值临床意义≥F2显著纤维化9.0kPa需启动抗病毒治疗或加强监测≥F3进展期肝纤维化11.5kPa肝硬化高风险，需积极干预=F4肝硬化13.5kPa确诊肝硬化，需筛查并发症及HCC注：若使用2D-SWE技术，其诊断界值通常较VCTE略高，建议≥F2为10.5kPa，≥F3为12.5kPa，F4为15.0kPa。注：若使用2D-SWE技术，其诊断界值通常较VCTE略高，建议≥F2为10.5kPa，≥F3为12.5kPa，F4为15.0kPa。3.2慢性丙型肝炎（CHC）慢性丙型肝炎患者的肝纤维化评估相对受ALT波动影响较小，但脂肪变性的存在可能影响硬度值。随着直接抗病毒药物（DAA）的普及，SVR（持续病毒学应答）的获得率高，LSM在治疗后的下降趋势是预后良好的标志。VCTE诊断CHC的推荐界值如下：纤维化分期推荐诊断界值特异性敏感度≥F28.5kPa>90%>85%≥F310.5kPa>90%>85%=F413.0kPa>95%>80%3.3代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）MAFLD（原NAFLD）患者常伴有肥胖和腹壁脂肪厚，这给超声检测带来了挑战。此外，脂肪变性和炎症（NASH）本身也会导致肝脏硬度增加，即使在没有明显纤维化的情况下。因此，对于MAFLD患者，LSM值需谨慎解读，建议结合血清学标志物（如FIB-4、NFS）及CAP（受控衰减参数）值综合判断。针对MAFLD患者，考虑到脂肪变性的干扰，推荐适当提高诊断界值：纤维化分期VCTE推荐界值2D-SWE推荐界值注意事项≥F29.5kPa11.0kPa需排除重度炎症活动≥F312.0kPa14.0kPa肥胖患者建议使用XL探头=F415.0kPa17.0kPa需结合临床指标确诊肝硬化3.4胆汁淤积性肝病及酒精性肝病对于原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）等胆汁淤积性疾病，胆红素升高会显著导致肝脏硬度假性升高。建议在总胆红素水平正常或显著降低后进行检测，否则LSM值仅供参考，不可作为纤维化分期的唯一依据。酒精性肝病患者需在戒酒至少2周后进行检测，以排除酒精性肝炎对硬度的影响。四、超声造影与定量参数在肝纤维化评估中的拓展应用除了弹性成像，超声造影（CEUS）通过显示肝内微循环灌注情况，为肝纤维化评估提供了补充信息。虽然其操作相对复杂且有创（需注射造影剂），但在特定情况下具有重要价值。4.1肝静脉渡越时间（HVTT）正常情况下，超声造影剂经肝动脉到达门静脉，最后汇入肝静脉。肝纤维化导致肝窦毛细血管化、肝内阻力增加及肝静脉受压，使得造影剂从肝动脉到肝静脉的通过时间延长。检测方法：经肘静脉团注超声造影剂（如SonoVue），启动计时，记录造影剂到达肝动脉的时间（HAAT）和到达肝静脉的时间（HVAT），计算HVTT（HVTT=HVATHAAT）。诊断价值：研究显示，HVTT缩短（<6秒）往往提示存在肝静脉离肝血流或门体分流；而HVTT显著延长（>10-12秒）则提示显著肝纤维化或肝硬化。HVTT与肝纤维化分期呈负相关。4.2肝脏灌注参数分析利用时间-强度曲线（TIC）分析，可以定量计算肝实质的达峰时间（TTP）、峰值强度（PI）及平均通过时间（MTT）。肝硬化患者常表现为TTP延长、MTT延长、PI降低。这些参数的变化反映了肝脏血流动力学的低灌注状态，对于评估肝储备功能具有一定意义。五、人工智能与影像组学在超声评估中的前景随着人工智能（AI）技术的深度介入，超声评估肝纤维化正从单纯的“硬度测量”向“多参数融合分析”迈进。2026版共识特别强调了AI辅助诊断系统的规范化应用。5.1超声影像组学影像组学通过从常规超声图像中提取大量人眼无法识别的高通量纹理特征（如灰度共生矩阵、游程矩阵等），构建数学模型来预测肝纤维化分期。优势：能够利用常规B超图像数据，无需额外硬件成本，可发现组织微观结构的异质性改变。应用要求：AI模型的训练需基于大样本、多中心的标准化数据库。临床应用时，输入图像需满足标准切面、统一增益和深度设置，以减少系统误差。5.2智能质控与自动分割在弹性成像检查中，AI技术已广泛应用于自动识别肝脏组织、自动排除血管和伪影、自动测量硬度值并提供可信度评分。操作规范：医师在使用AI辅助功能时，不能完全依赖机器结果，必须对AI勾画的感兴趣区（ROI）进行人工审核。若AI自动识别的区域包含了肝包膜、大血管或边缘不全的图像，应手动调整ROI或重新采集。六、综合评估策略与临床路径建议鉴于任何单一检测方法均存在局限性，本共识推荐建立“超声-临床-血清学”综合评估模型，以提高诊断的准确性，减少不必要的肝穿刺。6.1筛查流程对于慢性肝病患者，首先进行常规超声检查。若超声提示肝脏形态正常、表面光滑、脾脏不大，且血清学纤维化指标（如FIB-4<1.3）正常，可排除显著肝纤维化，无需立即进行弹性成像。若常规超声提示肝表面欠规整、实质回声增粗或脾脏增大，或FIB-4提示不确定/高风险，则应进一步进行超声弹性成像检查。6.2诊断决策树1.LSM值低于界值：若LSM值低于排除显著纤维化的界值（如CHB患者<9.0kPa），且无其他可疑征象，可临床排除显著纤维化，建议定期随访。2.LSM值高于确诊界值：若LSM值高于确诊肝硬化的界值（如CHB患者>13.5kPa），且超声有典型肝硬化表现（结节、腹水、脾大），可临床确诊肝硬化，按肝硬化路径管理。3.“灰区”结果：若LSM值处于排除和确诊界值之间（如CHB患者9.0-13.5kPa），称为“灰区”。此时需结合以下手段：重复测量弹性成像。重复测量弹性成像。结合血清学标志物（APRI、FIB-4）进行联合判别。结合血清学标志物（APRI、FIB-4）进行联合判别。参考超声造影或多普勒血流参数。参考超声造影或多普勒血流参数。若仍无法确定，建议行肝穿刺活检或磁共振弹性成像（MRE）。若仍无法确定，建议行肝穿刺活检或磁共振弹性成像（MRE）。6.3特殊情况的处理急性肝损伤：ALT或AST水平超过正常值上限5倍以上时，LSM值可能显著升高而高估纤维化分期。建议治疗待ALT复常后3个月再复查。肝衰竭：肝衰竭患者因肝脏水肿、炎症细胞浸润，LSM值极高，此时评估纤维化分期无临床意义，重点应评估预后。肝占位性病变：肝脏局灶性病变（如HCC、血管瘤）周边的肝组织硬度可能因肿瘤挤压或反应性增生而改变，测量时应避开病灶至少2cm以上。七、报告规范与质量控制体系规范化的超声报告是临床沟通的桥梁。一份完整的肝纤维化超声评估报告应包含以下要素：7.1常规超声描述详细记录肝脏大小、形态、包膜、实质回声、血管纹理、胆囊壁、脾脏大小及腹水情况。使用标准术语，避免模糊描述（如“回声稍粗”建议改为“回声弥漫性增粗，呈细网状改变”）。7.2弹性成像报告技术参数：注明使用的弹性成像技术（VCTE/2D-SWE/pSWE）、探头类型（M/XL/凸阵/线阵）。测量数据：报告LSM中位数、范围（最小值-最大