模板制作及安装质量验收评定表

模板制作及安装质量验收评定表

单位工程名称工序编号

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工日期年月曰〜年月曰

项次检验工程质量标准检查（测）记录合格数合格率

稳定性、刚度满足混凝土施工荷载要求，并符

1

和强度合模板设计要求

2称重模板地面高程允许偏差0〜+5mm

结构断面

允许偏差±10mm

尺寸

排架、

梁板、

主3轴线位置允许偏差土10mm

柱、墙

控垂直度允许偏差土5mm

工

内模板：允许偏差10M；

程外露外表外模板:允许偏差:。〜+

结构物边线与

4

设计边线10mm

想蔽内面允许偏差15am

孔、洞尺寸允许偏差一崛

预留孔、洞尺寸

5

及位置

孔洞他置允许偏差士10mm

钢模：允许偏差2

外露外表mm

模板平整度、相邻木模：允许偏差3m

1m

两板面错台

隐蔽内面允许偏差5m

钢模:允许偏差3n

外露外表B

木模：允许偏差5m

2局部平整度m

隐敝内面允许偏差Ifton

股钢模：允许偏差

外露外表

木模:允许偏差2

工3板面缝隙mm

程隐蔽内面允许偏差2顺

结构物水平断面

4允许偏差±20mm

内部尺寸

产品质量符合标准要求，涂刷均

脱模剂涂刷

5匀，无明显色差

6模板外观外表光洁、无污物

主控工程检验点合格，一般工程逐项检验点合格率%,且不合格点不集中分布.

施工单位工序质量等级评定为：

自评意见

1签字，加盖公章）年月曰

经复核，主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分

布。

监理单位

工序质量等级评定为：

复核意见

〔签字，加盖公章）年月曰

钢筋制作及安装质量验收评定表

单位工程名称工序编号

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工日期年月日〜年月日

项次检验工程质量标准检查［测）记录合格数合格率

钢筋的数量、规符合质量标准和设冲的要

1

格尺寸、安装位置求

钢筋接头的力符合标准要求和国家及行

2

学性能业有关规定

土

不允许有裂缝、脱焊点、

控焊接接头和焊漏岸点，外表平顺，没有明

3

缝外管显的咬边、凹陷、气孔等，

钢筋不应有明显烧伤

程

4钢筋连接

5钢筋间距、保护层符合标准和设计要求

1钢筋长度方向局部偏差±1/2净保护层厚

排架、

允许偏差±0.5d

同一排柱、梁

2受力钢

筋间距板、墙允许偏差±0.1倍间距

股

工双排钢筋，其排

3允许偏差±0.1倍排间距

程与排间距

4梁与柱中箍筋间距允许偏差±0.1倍箍间距

5保护层厚度同部偏差±1/4净保护层厚

主控工程检验点10供合格，一般工程逐项检验点合格率斩口不合格点不集中分布。

施工单位工序质量等级评定为：

自评意见

（签字，加蛊公章）年月日

经复核，主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点的合格率乐且不合格点不集中

分布。

监理单位工序质量等级评定为：

旦核意见

（签字，加盖公章）年月日

钢筋连接施工质量彳卜佥查（测）记录表

单位工程名称工序编号

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工口期年月口〜年月口

序号检验工程质量标准检查（渊）记录合格数合格率

帮条对焊接头中心纵向偏移差不大于0.5d

接头处钢筋轴线的曲折W4°

点焊

及

电

长度允许偏差一0.5d

1孤

焊

焊缝高度允许偏差一0.5d

在2d长度上数量不多于2个：

外表气孔夹杂

气孔、夹渣的直径不大于311m

焊接接头

①25〜犯师钢筋W0.15d

根部未焊

焊

对

透潦度340〜7(ta■钢筋SO.10d

熔

及

2

焊

槽接头处钢筋中心线的位移0.lOd且不大于2mm

焊缝外表（长为2d）和焊缝截

(0.15d

面上蜂窝、气孔、和金属杂质

缺扣、松田不大于20%且不集中

绑扎

3弯钩朝向正确符合设计图纸

连接

搭接长度允许偏差0.05设计值

挤压后套筒长度应为原套筒长

压痕处套筒度的L10〜L15倍，或压痕处食

外形尺寸筒的外径波动范围为原套筒外件

带肋钢

的0.8〜0.9倍

筋冷挤

压连接挤E道次符合型式检验结果

接头

接头弯折W4°

机械裂缝检查挤压后肉眼观察无裂缝

4

连接

保护良好，无锈蚀和油污，牙

丝头外观质量

形饱满光滑

套头外观质量无裂纹或其他偷眼可见缺陷

直（锥）

螺纹连

外露丝扣无1扣以上完整丝扣外露

接接头

丝头螺纹与套筒螺纹满足连搜

螺纹匹配要求，螺纹结合机密,无明显检

动，以及相应处理方法得当

施工单位共检查（测）点，其中合格点，合格率%o

自评意见（签字，加盖公章）年月日

监理单位经受核，共检查（测）点，其中合格点，合格率%0

复核意见（签字，加滞公章）年月日

支墩单元工程质量评定表

单位工程名称单元工程量

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工日期年月日〜年月日

能工执行标准名称及编号GB50268-2008《给水排水管道工程施工及晚收标准》

监理皂位

质量验收标准规定的检查工程及验收标准施工单位检直评定记录

验收记录

所用的原材料质量应符合

第8.5.3条

I国家有关标准的规定和设

第1款

计要求

主

支墩地基承载力、位置符

控笫8.5.3条

2合设计要求：支墩无位移、

工第2款

沉降

程

砌筑水泥砂浆强度、结构第8.5.3条

3

混凝土强度符合设计要求第3款

混凝土支墩应外表平整、

密实；砖砌支墩应灰缝饱第8.5.3条

1

满，无通缝现象，其外表第4款

抹灰应平整、密实

支墩支承面与管道外壁接

第8.5.3条

2触紧密，无松动、滑移现

第5款

象

般

管道支场的允许偏差

工

程工程(表8.5.3)允许偏差(mm)量测值(mm)合格率(%)

平面轴线位置(轴向、垂

315

直轴向)

4支撑面中心高程±15

结构断面尺寸(长、宽、

5±100

厚)

主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。

施工单位

单元质量等级评定为：

自评意见

(签字，加盖公章)年月日

经抽查并查验相关检验报告和检验资料，主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点的合格

监理单位率%,且不合格点不集中分布。

复核意见

单元质量等级评定为：

(签字，加盖公章)年月日

注水法试验记录表

工程名称试验日期年月日

桩号及地段

管道内径(mm)管材种类接口种类试验段长度(in)

工作压力(MPa)试验压力(MPa)15min降压值(MPa)允许渗水量[L/(min•km)]

到达试验压力恒压结束时间恒压时间恒压时间内补入的水量实测渗水量

次数

的时间tlt2T(min)W(L)q[L/(min•m)]

渗

1

水

量2

测3

定

记4

录5

折合平均实测渗水量[L/Gnin•m)]

外观记录

评语

单位名称签名

参建设单位

加

单设计单位

位

施工单位

及

人

监理单位

员

试验负贲人记录员

管道闭水试验记录表

工程名称试验日期年月日

桩号及地段

管道内径(mm)管材种类接口种类试验段长度(m)

试验段上游设计水头(m)试验水头(m)允许渗水量[m3/(24h•km)]

渗观测起始时间观测结束时间恒乐时间恒乐时间内补入的水量实测渗水量

次数

水T1T2T(min)W(L)q[L/(min,m)]

量1

测

定2

记3

录

折合平均实测渗水量[m7(24h♦km)]

外观记录

评语

单位名称签名

参建设单位

加

单设计单位

位

及施工单位

人

监理单位

员

试验负贡人记录员

管道闭气检验记录表

工程名称

施工单位

起止井号号井段至号井段，共m

管径<Pmm管接口种类

第次

试验日期年月日试验次数环境温度'C

共次

标准闭气时间(s)

标准闭气时间修正后管内气体

起始温度终止温度

时的管内压力值压降值

T1(s)T2(s)

21600mm管道的内压P(Pa)△P(Pa)

修正

检验结果

单位名称签名

参建设单位

加

单设计单位

位

及施工单位

人

监理单位

员

试验负责人记录员

混凝土单元工程施工质量验收评定表

单位工程名称单元工程量

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工日期年月日〜年月日

项次工序编号工序质量验收评定等级

1根底面处理施工质量验收评定表

混凝土施工缝处理质量验收评定表

2

3模板制作及安装质量验收评定表

4钢筋制作及安装质量脸收评定表

5/

6/

各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%,且主要工序到达等级。

施工单位

单元质量等级评定为：

自评意见

｛签字，加盖公章）年月日

经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且

监理单位主要工序到达等级。

芨核意见单元质量等级评定为：

（签字，加盖公章）年月日

根底面处理施工质量验收评定表

单位工程名称工序编号

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工日期年月日〜年月日

项次检验工程质量标准检查（测）记录合格数合格率

岩基符合设计要求

1根底面

主

控预留保护层已挖除：

软基

工根底面符合设计要求

程

地表水和

2妥善引排或封堵

地下水

符合设计要求；清洗

般

1岩面清理洁净、无积水、无积渣

工

杂物

程

主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点合格率斩且不合格点不集中分布。

施工单位工序质量等级评定为：

自评意见

（签字，加盖公章）年月日

经复核，主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点的合格率％,且不合格点不集中

分布。

监理单位

工序质量等级评定为：

复核意见

1签字，加盖公章）年月日

注：构筑物根底的整体开挖应符合SL631-2012中的有关标准。

混凝土施工缝处理质量验收评定表

单位工程名称工序编号

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工日期年月口〜年月曰

项次检验工程质量标准检查（测）记录合格数合格率

施工缝的符合设计或有关施工

1

留置位置标准规定

主

控

工

程

基面无乳皮，成毛面，

2施工缝面凿毛

微露粗砂

般符合设计要求；清洗洁

1封而清理

工净、无积水、无积渣杂物

程

主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点合格率与，且不合格点不集中分布。

施工单位工序质量等级评定为：

自评意见

（签字，加盖公章）年月日

经复核，主控工程检验点100%合格，i股工程逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中

分布。

监理单位

复核意见

_L序质量等级评定为：

（签字，加盖公章）年月日

混凝土浇筑施工质量验收评定表

单位工程名称工序编号

分部工程名称施工单位

单元工程名称、部位施工日期年月曰〜年月曰

项次检验工程质量标准检查（测）记录合格数合格率

无不合格料入仓。如有少量不

1入仓混凝土料合格料入仓，应及时处理至到达

要求

厚度不大于振捣棒有效长度

2平仓分层的90%,铺设均匀，分层清楚，

无骨料集中现象

振捣器垂直插入下层有

主5cm,

3混凝土振捣次序，间距、留振时间合理，无

控漏振、无超振

工

铺筑间歇时间符合要求，无初凝现象

程4

浇筑温度（指有温

5满足设计要求

控要求的混凝上）

外表保持湿润：连续养护时间

6混凝土养护

根本满足设计要求

厚度宜为2〜3cm,均匀平整，

1砂浆铺筑

般无漏铺

T

2积水和泌水无外部水流入，泌水排除及时

程

插筋、笆路等埋设

3保护好，符合设计要求

件以及模板的保护

保护时间、保温材料质量符合

4混凝土外表保护

设计要求

脱模时间符合施工技术标准

5脱模

或设计要求

主控工程检验点100%合格，一般工程逐项检验点合格率%,且不合格点不集中分布，

施工单位工序质量等级评