2025年医保DRG付费考试题库及答案

2025年医保DRG付费考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确答案）1.我国现行全国统一的医保DRG付费分组标准为CHS-DRG，其当前执行的正式版本为？A.CHS-DRG1.0版B.CHS-DRG1.1版C.CHS-DRG2.0版D.CHS-DRG1.2版答案：B解析：依据国家医保局2021年发布的《CHS-DRG分组与付费技术规范（修订版）》，目前全国统一执行的CHS-DRG版本为1.1版，2025年暂未更新正式新版本，故B正确。2.CHS-DRG分组的核心三要素不包括以下哪项？A.主要诊断B.主要手术及操作C.患者个体特征（年龄、并发症合并症等）D.患者医保参保类型答案：D解析：CHS-DRG分组核心逻辑为“疾病诊断+治疗方式+个体特征”，患者参保类型不影响分组结果，仅影响医保基金和个人的支付比例，故D不属于核心要素。3.依据国家医保局2024年发布的DRG付费考核要求，定点医疗机构低风险病例死亡率的控制阈值为？A.≤0.2%B.≤0.3%C.≤0.5%D.≤1%答案：B解析：国家医保局2024年《DRG/DIP付费三年行动计划收官考核指标》明确要求，定点医疗机构低风险病例死亡率需控制在≤0.3%，超出阈值将扣减质量保证金，故B正确。4.DRG付费中的“差额分担机制”主要适用于以下哪种场景？A.病例实际费用低于付费标准的结余部分B.病例实际费用超出付费标准的超支部分C.病例不入组的费用结算D.高倍率病例的费用结算答案：B解析：差额分担机制是针对DRG组付费标准以上的超支费用，由医保基金和医疗机构按约定比例共同承担的机制，目的是合理分担医疗机构重症诊疗风险，故B正确。5.患者因“右肺恶性肿瘤术后第3次化疗”入院，无其他并发症，本次住院主要诊断应选择？A.右肺恶性肿瘤B.恶性肿瘤术后化疗C.恶性肿瘤术后随诊检查D.呼吸道感染答案：B解析：依据《病案首页主要诊断选择原则（2022版）》，本次住院以化疗、放疗等肿瘤辅助治疗为目的的，主要诊断应选择“恶性肿瘤化学治疗”“恶性肿瘤放射治疗”等特殊治疗诊断，故B正确。6.CHS-DRG1.1版共设置多少个核心疾病诊断相关组（ADRG）？A.26个B.376个C.618个D.986个答案：B解析：CHS-DRG1.1版共设置26个主要诊断大类（MDC），细分376个核心疾病诊断相关组（ADRG），其中内科ADRG167个、外科ADRG184个、非手术室操作ADRG25个，故B正确。7.DRG组权重的核心计算依据是？A.该DRG组例均费用与全部病例例均费用的比值B.该DRG组收治病例数占总病例数的比值C.该DRG组的平均住院天数D.该DRG组的重症患者占比答案：A解析：DRG权重计算公式为：某DRG组权重=该DRG组例均费用/同期全部参保住院病例例均费用，权重越高代表该组资源消耗越多、诊疗难度越大，故A正确。8.全国统一的DRG高倍率病例界定阈值为：病例实际住院费用超出本DRG组付费标准的多少倍以上？A.1.5倍B.2倍C.3倍D.4倍答案：C解析：依据《CHS-DRG付费技术规范》，高倍率病例统一界定为实际费用超出所在DRG组付费标准3倍及以上的病例，各地可结合本地实际小幅调整但不得低于2.5倍，故C正确。9.医疗机构出现DRG病例不入组的情况时，首先应开展的工作是？A.直接申请医保部门手工结算B.核查病案首页主要诊断、手术操作编码是否准确C.调整病案诊断编码强行入组D.按自费病例向患者收取全部费用答案：B解析：90%以上的不入组病例是由病案编码错误、主要诊断/手术操作选择错误导致，因此首先需核查编码合规性，经核查编码无误后再申请医保部门手工结算，故B正确。10.以下哪种行为属于DRG付费下的合规行为？A.要求住院患者到院外药店购买医保目录内的药品B.将符合出院标准的患者提前办理出院，24小时内再次入院分解住院C.优化临床路径，减少不必要的检查和耗材使用D.故意遗漏并发症合并症编码降低病例入组权重答案：C解析：优化临床路径、合理控制成本是DRG付费下医疗机构提质增效的合规措施，其余选项均属于医保违规行为，将面临拒付、罚款等处罚，故C正确。11.依据国家医保局2023年发布的《关于进一步完善DRG/DIP付费结余留用政策的通知》，统筹地区对医疗机构DRG付费结余的留用比例不得低于？A.30%B.40%C.50%D.70%答案：C解析：为充分调动医疗机构控费的积极性，国家明确要求各地DRG付费结余留用比例不得低于50%，有条件的地区可提高至70%以上，故C正确。12.住院患者同时开展多项手术操作时，主要手术操作的选择原则是？A.耗时最长的手术操作B.资源消耗最多、难度最大、风险最高的手术操作C.最先开展的手术操作D.收费最高的手术操作答案：B解析：依据《病案首页手术操作填写规范》，主要手术操作应选择与主要诊断相对应、资源消耗最多、诊疗难度最大、手术风险最高的操作，故B正确。13.DRG付费结算执行的核心流程是？A.按项目全额付费，年底统一清算B.按月预拨、年终清算、质量考核挂钩C.每季度按DRG组数一次性拨付D.年底按医院收治病例总权重一次性拨付答案：B解析：DRG付费结算统一执行“按月预拨+年终清算+考核挂钩”的流程，每月按当月申报病例的预估付费额的90%预拨，年底结合全年考核结果、总权重、点值统一清算，故B正确。14.CHS-DRG分组中，MCC指的是？A.一般并发症合并症B.严重并发症合并症C.主要诊断编码D.核心疾病诊断相关组答案：B解析：CHS-DRG细分组中，将并发症合并症分为两类：MCC（严重并发症合并症）、CC（一般并发症合并症），两类情况会直接影响DRG细分组结果和权重，故B正确。15.日间手术病例纳入DRG付费的核心原则是？A.同病种、同权重、同付费标准B.按日间手术专项权重付费，低于常规住院权重C.按项目付费，不纳入DRG付费范围D.按门诊费用结算，不占住院统筹基金答案：A解析：国家医保局2024年明确要求，日间手术病例与同病种常规住院病例执行统一的DRG分组、权重和付费标准，不得降低日间手术付费水平，故A正确。16.DRG付费考核中，反映医疗机构收治病例整体疑难重症程度的核心指标是？A.DRG组数B.CMI值C.费用消耗指数D.时间消耗指数答案：B解析：CMI值（病例组合指数）为医院收治所有DRG组权重的加权平均值，CMI值越高代表医院收治的疑难重症病例占比越高、诊疗能力越强，故B正确。17.国家要求定点医疗机构病案首页主要诊断和主要手术操作编码的正确率需达到多少以上，方可满足DRG付费要求？A.85%B.90%C.95%D.100%答案：C解析：依据《DRG/DIP付费医疗机构病案管理规范》，定点医疗机构主要诊断、主要手术操作编码正确率需≥95%，编码错误率过高将导致入组错误、拒付甚至违规处罚，故C正确。18.依据国家指导意见，DRG付费超支费用的分担比例中，医保基金承担的比例原则上不超过？A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C解析：为平衡医保基金和医疗机构的风险，国家指导超支费用中医保基金承担比例不超过60%，医疗机构承担比例不低于40%，高倍率病例超支部分医保承担比例可适当提高，故C正确。19.DRG付费“点数法”的核心计算逻辑是？A.每个DRG组对应固定付费金额，不随年度基金总额变化B.将每个DRG组的权重换算为对应点数，年度终了按统筹地区总点数分配当年住院统筹基金C.按医院收治病例数量计算总点数，按点数拨付费用D.按医院的CMI值计算总点数，按点数拨付费用答案：B解析：点数法是DRG付费的主流落地方式，核心是“总额控制、点数分配、动态调值”，避免固定付费标准导致的基金风险，每年根据基金总额、总点数计算当年点值，故B正确。20.以下哪项指标不属于DRG付费下避免医疗机构推诿重症患者的考核指标？A.低风险病例死亡率B.重症患者占比C.高倍率病例占比D.门诊人次占比答案：D解析：门诊人次占比为门诊服务相关指标，与住院DRG付费推诿重症患者无直接关联，其余三项均为防范推诿重症的核心考核指标，故D正确。二、多项选择题（共10题，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.CHS-DRG的标准分组步骤包括以下哪些环节？A.按主要诊断分入26个主要诊断大类（MDC）B.按是否有手术、操作分入外科ADRG、内科ADRG、非手术室操作ADRGC.结合年龄、并发症合并症、新生儿体重等个体特征分入DRG细分组D.结合患者医保类型分入不同付费等级的DRG组答案：ABC解析：CHS-DRG分组不涉及患者医保类型，医保类型仅影响支付比例，不影响分组结果，故D错误，其余为标准分组步骤。2.以下关于主要诊断选择的表述正确的有？A.本次住院针对某疾病进行手术治疗的，优先选择手术对应的疾病为主要诊断B.急诊入院的病例，优先选择导致急诊入院的疾病为主要诊断C.多部位损伤的病例，优先选择最严重的损伤为主要诊断D.肿瘤患者本次住院以复查为目的的，优先选择原发肿瘤为主要诊断答案：ABC解析：肿瘤患者本次住院以复查为目的的，主要诊断应选择“恶性肿瘤术后随诊检查”，而非原发肿瘤，故D错误，其余表述符合主要诊断选择原则。3.DRG付费下，医疗机构可采取的合规提质增效措施有？A.推广临床路径管理，规范诊疗行为B.加强病案编码人员培训，提高编码正确率C.开展成本核算，降低不合理耗材、药品费用D.降低住院患者检查检验频次，减少所有非必要诊疗项目答案：ABC解析：D选项中“减少所有非必要诊疗项目”表述错误，应减少的是“不合理、非必需”的诊疗项目，不得为了控费降低诊疗质量，故D错误，其余为合规措施。4.以下属于DRG付费医保违规行为的有？A.低码高编：故意升级诊断编码，提高病例入组权重B.高码低编：故意遗漏并发症合并症编码，降低病例入组权重C.分解住院：将符合出院标准的患者办理出院后48小时内再次入院D.转嫁费用：要求患者院外购买医保目录内的药品、耗材答案：ABCD解析：以上四类行为均属于《DRG/DIP付费医保违规行为处理指南》明确的违规行为，将面临拒付、罚款、暂停定点资格等处罚。5.以下属于DRG付费核心考核指标的有？A.CMI值B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.参保患者满意度答案：ABC解析：参保患者满意度为公立医院绩效考核指标，不属于DRG付费核心考核指标，其余三项为DRG付费核心运营考核指标。6.针对DRG高倍率病例，医保部门可采取的处理方式有？A.单独审核，排除违规诊疗行为后按项目付费追加结算B.设定单独的超支分担比例，提高医保基金承担比例C.纳入重点监控，核查是否存在过度诊疗行为D.直接全部拒付，由医疗机构自行承担答案：ABC解析：高倍率病例多为重症、疑难病例，不得直接全部拒付，需经审核排除违规后合理结算，故D错误，其余为合规处理方式。7.以下哪些因素会直接影响DRG组的权重？A.该DRG组的例均费用B.该DRG组的疾病严重程度C.该DRG组的诊疗资源消耗水平D.该DRG组的收治病例数答案：ABC解析：DRG权重计算核心依据为资源消耗（对应例均费用）、疾病严重程度、诊疗难度，与收治病例数无直接关联，故D错误。8.病案首页的以下哪些内容会直接影响DRG分组结果？A.主要诊断编码及名称B.其他诊断中符合CC/MCC目录的并发症编码C.主要手术操作编码D.患者年龄、性别、住院天数答案：ABCD解析：以上四类信息均为DRG分组的输入字段，任何一项信息错误都可能导致入组错误或不入组。9.与传统按项目付费相比，DRG付费的优势包括？A.预付费机制激励医疗机构主动控制不合理诊疗费用B.按疾病组付费体现了诊疗难度和资源消耗的差异C.推动医疗机构加强成本核算，提高运营效率D.完全避免了过度诊疗行为答案：ABC解析：DRG付费可以减少但无法完全避免过度诊疗行为，仍需配套监管措施，故D错误，其余为DRG付费的核心优势。10.2025年我国DRG付费改革的新增要求包括？A.实现异地就医住院费用DRG直接结算B.出台中医药DRG分组倾斜政策，适当提高中医优势病种权重C.紧密型医共体实行DRG打包付费D.取消所有按项目付费的结算场景答案：ABC解析：2025年DRG付费改革仍保留异地就医临时病例、特殊罕见病病例等按项目付费的场景，不会完全取消，故D错误，其余为2024-2025年DRG改革的明确要求。三、判断题（共10题，对的打√，错的打×）1.CHS-DRG分组中，所有填写在病案首页其他诊断栏的疾病均属于并发症合并症（CC/MCC）。答案：×解析：只有纳入国家统一的《CHS-DRG并发症合并症目录》的其他诊断，才可以认定为CC或MCC，未纳入目录的其他诊断不影响分组结果。2.DRG付费中，医疗机构的结余留用资金只能用于医院基础设施建设，不得用于医务人员薪酬发放。答案：×解析：国家明确要求DRG结余留用资金可按不低于50%的比例用于医务人员薪酬发放，激励医务人员参与改革。3.患者住院期间转科治疗的，主要诊断应选择最终转入科室的疾病诊断。答案：×解析：主要诊断应选择本次住院的核心就诊原因，与转科无关，若转科后治疗的疾病为本次住院的核心原因，才可选择转科后疾病为主要诊断。4.全国统一的低倍率病例界定标准为实际住院费用低于本DRG组付费标准的50%。答案：√解析：依据《CHS-DRG付费技术规范》，低倍率病例统一界定为实际费用低于所在DRG组付费标准50%及以下的病例，各地可结合实际调整但不得高于60%。5.DRG付费下，医疗机构可以将未完成的住院诊疗项目调整至门诊收费，减少住院费用消耗。答案：×解析：该行为属于转嫁费用、分解项目的医保违规行为，将面临拒付和处罚。6.CMI值相同的两家医疗机构，其诊疗能力一定相同。答案：×解析：CMI值仅反映收治病例的权重加权平均情况，还需结合DRG组数、低风险死亡率等指标综合判断诊疗能力，并非CMI相同诊疗能力就相同。7.病案首页编码错误一定会导致病例不入组。答案：×解析：编码错误可能导致入错组，只有主要诊断、主要手术操作编码不符合分组规则时才会导致不入组。8.新生儿病例的DRG分组会参考出生体重作为分组依据。答案：√解析：新生儿MDC的细分组核心依据为出生体重、胎龄等个体特征，符合CHS-DRG分组规则。9.DRG付费的点值每年保持固定不变，不会随统筹地区基金总额变化调整。答案：×解析：点数法下的点值每年动态调整，依据当年统筹地区住院统筹基金总额、全辖区总点数计算得出，每年可能发生变化。10.医保定点医疗机构开展的DRG付费相关培训费用，可从医保基金拨付的结余留用资金中列支。答案：√解析：结余留用资金可用于医疗机构运营能力提升、人员培训、信息化建设等方面，培训费用属于合规列支范围。四、案例分析题（共2题，需结合政策和实操要求作答）案例1：某三级甲等综合医院2025年2月收治1名68岁男性患者，主要诊断为急性重症胰腺炎，合并有急性肾功能衰竭、2型糖尿病、高血压3级很高危，住院期间行连续肾脏替代治疗（CRRT）共计72小时，该病入组为“急性胰腺炎伴严重并发症组”，DRG权重为3.2，当地当年DRG初始点值为115元/点，该DRG组付费标准为3.2×115=36800元，患者实际住院总费用为112000元，该组平均费用为36200元，当地高倍率病例界定阈值为3倍。问题1：该病例是否属于高倍率病例？请说明判定依据。问题2：该病例的合规结算流程是什么？问题3：针对该类重症高倍率病例，医疗机构可采取哪些措施降低超支风险？参考答案及解析：问题1：该病例属于高倍率病例。判定依据：该DRG组付费标准为36800元，当地高倍率阈值为3倍，即36800×3=110400元，患者实际费用112000元＞110400元，符合高倍率病例界定标准。问题2：合规结算流程为：①医疗机构首先提交完整病案资料、费用明细至医保经办机构申请高倍率病例单独审核；②医保经办机构核查诊疗行为的合规性，排除过度诊疗、编码错误等违规行为；③经审核合规的，超出DRG付费标准的75200元（112000-36800）按当地超支分担比例结算，假设当地高倍率病例超支部分医保承担70%，则医保基金额外承担75200×70%=52640元，合计医保支付36800+52640=89440元，剩余超支部分由医疗机构自行承担。问题3：降低超支风险的措施包括：①针对重症胰腺炎等高发高倍率病种制定专项临床路径，规范CRRT、抗生素等高值诊疗项目的使用指征；②加强重症医学科成本核算，建立高值耗材、药品的事前审批