院内多重耐药菌院感防控流程共识(2026版)

院内多重耐药菌院感防控流程共识(2026版)一、总则与背景随着医疗技术的进步和侵入性诊疗操作的广泛应用，多重耐药菌（MDRO）已成为全球公共卫生领域的严峻挑战，也是医院感染防控的重点与难点。为适应不断变化的细菌耐药趋势，进一步规范医疗机构内多重耐药菌的防控工作，降低医院感染发生率，保障医疗安全，特制定本共识。本共识基于最新的循证医学证据及国家相关卫生法规，结合未来感控发展的智能化、精准化趋势，旨在为各级医疗机构提供一套科学、严谨、可操作的防控流程。本共识适用于全国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗机构及康复护理机构。核心原则坚持“预防为主、防治结合、全员参与、多学科协作”，强调通过强化手卫生、接触隔离、环境清洁消毒及抗菌药物合理应用等综合措施，构建多重耐药菌医院感染防控的坚固防线。二、多重耐药菌定义与目标监测多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。本共识将重点关注以下五类及七种多重耐药菌，作为必须开展目标性监测的核心对象：1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2.耐万古霉素肠球菌（VRE）3.产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌（ESBLs）4.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）5.耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）6.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）医疗机构应建立完善的细菌耐药监测机制，不仅要监测检出率，更要计算感染发病率及定植变化趋势。对于CRE、CRAB等高致死率、高传播性的耐药菌，应实施实时监测与主动筛查策略。实验室在检出上述目标菌时，必须立即在检验报告系统中标注“多重耐药菌”醒目提示，并确保该信息能第一时间传输至临床科室及医院感染管理科。三、组织管理与多部门协作机制多重耐药菌的防控绝非感控科单一部门的职责，必须建立全员参与、多学科协作（MDT）的管理体系。医疗机构应成立由医院感染管理委员会领导的多重耐药菌管理小组，明确医务、护理、临床、微生物室、药剂科、信息科及后勤保障等部门的职责分工。各部门职责分工如下表所示：部门核心职责关键执行动作医院感染管理科组织协调、监督监测、数据分析制定防控制度；定期督查隔离措施落实情况；每季度发布耐药菌监测分析报告；对暴发事件进行调查与处置。微生物实验室准确检测、及时预警、药敏分析建立快速检测流程；检出MDRO后立即电话通知临床科室；每日审核耐药菌数据，识别聚集性病例。医务部医师行为规范、抗菌药物管理（AMS）组织MDT会诊；监督医师执行开医嘱（隔离、床旁）；将MDRO防控纳入医师考核；推动抗菌药物分级管理。护理部护理操作规范、隔离措施落实制定MDRO护理标准操作规程；监督手卫生、个人防护及环境消毒执行情况；负责患者及探视者的管理。药剂科抗菌药物供应、用药指导提供耐药菌治疗药物信息；参与抗菌药物处方点评；对特殊使用级抗菌药物进行会诊与跟踪。临床科室首诊负责、具体防控执行立即实施隔离措施；规范采集标本；落实手卫生与无菌操作；对患者及家属进行健康教育。信息科信息化支持、数据交互开发MDRO预警模块；实现检验危急值自动推送；建立抗菌药物使用与耐药率关联数据库。后勤/总务科环境物表清洁、医疗废物处置提供合格的消毒设施与设备；对保洁员进行专业化培训；监督医疗废物的分类收集与转运。四、监测与预警体系建立主动监测与被动监测相结合的综合预警体系是早期发现MDRO感染风险的关键。（一）实验室监测微生物实验室应采用自动化仪器与分子生物学技术相结合的方法，缩短检测时间。对于ICU、移植病房、血液科等重点科室，建议开展主动筛查（ActiveSurveillanceCulturing,ASC）。筛查对象包括：1.从外院转入或直接入住ICU的患者；2.既往有MDRO定植或感染史的患者；3.长期使用广谱抗菌药物的患者；4.免疫功能严重低下的患者。（二）临床筛查临床医师在接诊高危患者时，应开具相应的微生物检验申请。对于长期住院患者，应定期（如每周一次）复查耐药菌情况，以评估定植状态的变化。（三）信息化预警医院信息系统（HIS）与实验室信息系统（LIS）应实现无缝对接。当微生物室检出MDRO时，系统应自动触发“蓝色”或“黄色”预警标识，该标识应显现在电子病历首页、护理工作站、医嘱系统及患者床头卡上，确保所有工作人员在接触患者前能直观识别风险。（四）暴发预警当短期内（如7天内）在同一病区发现3例及以上同种同源耐药菌感染病例，或耐药菌检出率较基线水平显著升高时，感控科应立即启动流行病学调查，核实是否存在医院感染暴发。五、预防与控制核心策略本共识强调实施集束化干预策略，核心措施包括手卫生、接触隔离、环境清洁消毒及无菌操作。（一）手卫生手卫生是预防MDRO传播最经济、最有效的措施。医疗机构应配备充足的洗手设施和速干手消毒剂。1.时机：严格执行WHO“五个时刻”手卫生，即在接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触体液后、无菌操作前。2.方法：当手部有明显污染物时，必须使用流动水和洗手液洗手；若无可见污染物，推荐使用速干手消毒剂进行手部消毒。3.依从性监测：科室应每月开展手卫生依从性监测，特别是MDRO患者床旁的操作，目标依从率应保持在90%以上。（二）接触隔离一旦确诊或疑似MDRO感染/定植，必须立即实施接触隔离措施。1.隔离安置：首选单间隔离；条件受限时，可进行床边隔离，但应在床头卡及病历上设立接触隔离标识（蓝色标识）。不宜将MDRO患者与气管插管、深静脉置管、开放伤口或有免疫功能抑制的患者安置在同一病房。2.个人防护：进入隔离病房或接触患者体液、伤口分泌物时，必须穿戴手套和隔离衣。诊疗操作可能产生喷溅时，应戴护目镜或防护面罩。离开病房时，必须脱去个人防护用品并执行手卫生。3.诊疗器械：诊疗用品（如听诊器、血压计、体温计、压舌板等）应专人专用，不能专用的物品（如轮椅、担架、床旁心电图机）必须在每次使用后用含氯消毒剂（500mg/L-1000mg/L）进行彻底擦拭消毒。4.患者转运：原则上限制MDRO患者外出转运。如必须前往其他科室检查（如CT、手术室），应提前通知接收科室，并采取相应的感染防控措施。转运结束后，应对转运工具（如平车、轮椅）进行终末消毒。（三）环境清洁与消毒MDRO可在环境表面存活数周甚至数月，环境清洁是切断传播途径的重要环节。1.清洁频次：增加MDRO患者周围高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手、水龙头、监护仪面板等）的清洁消毒频次，建议每日至少2-3次。2.消毒剂选择：推荐使用含氯消毒剂、过氧化氢消毒剂或季铵盐类消毒剂。对于CRE、CRAB等极难杀灭的细菌，建议使用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。3.清洁工具管理：实施“颜色分区”管理，MDRO病房使用的清洁工具（抹布、拖布）必须专室专用，使用后应在500mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，清洗晾干备用。有条件的机构推荐使用可拆卸式、可清洗的微纤维拖布，并采用机械清洗热力消毒。4.终末消毒：患者出院、转科或死亡后，必须对其床单位及周围环境进行彻底的终末消毒，包括床帘、被褥、床垫及所有物体表面。5.监督评价：感控科应定期采用荧光标记法、ATP生物荧光检测法等对环境清洁质量进行评价，合格率应达到90%以上。（四）无菌操作与侵入性器械管理严格限制侵入性操作的使用指征。对于留置中心静脉导管、导尿管、呼吸机等器械的MDRO患者，应每日评估拔管指征，尽早拔除，以减少生物膜形成导致的细菌定植。在维护导管时，必须严格遵守无菌操作规程，最大无菌屏障。六、抗菌药物临床应用管理（AMS）抗菌药物的不合理使用是诱导细菌产生耐药的根本原因。医疗机构必须建立完善的抗菌药物管理体系（AMS）。1.遏制不合理的预防性用药：严格限制I类切口手术预防用抗菌药物的比例和时长，避免不必要的广谱抗菌药物使用。2.分级管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，限制级、特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权的医师开具，并进行微生物送检率考核。3.目标性治疗：一旦检出MDRO，应根据药敏结果及时由“经验性治疗”转为“目标性治疗”。4.多学科协作（MDT）：对于复杂感染、泛耐药菌（XDR）或全耐药菌（PDR）感染，临床科室应邀请感染科、临床药师、微生物专家进行MDT会诊，制定个体化给药方案。5.降阶梯治疗：在获得药敏结果且临床症状改善后，应及时实施降阶梯治疗，换用窄谱抗菌药物，以减少选择性压力。6.联合用药：对于CRAB、CRE等高耐药菌，在缺乏敏感药物时，可考虑药敏指导下的联合用药（如多黏菌素B联合替加环素等），但需严密监测肾毒性等不良反应。七、重点科室与特殊场景防控不同科室的MDRO流行特点及风险等级不同，需采取差异化的防控策略。（一）重症监护病房（ICU）ICU是MDRO发生的“重灾区”，防控措施需最为严格。1.集中安置：将MDRO患者尽量集中在隔离区域，实施分组护理，即护理人员固定护理MDRO患者或非MDRO患者，避免交叉护理。2.入科筛查：所有转入ICU患者应在24小时内完成MDRO主动筛查（如鼻拭子查MRSA、直肠拭子查CRE）。3.环境要求：ICU环境应易于清洁消毒，不建议在床旁放置杂物。地面及物表建议使用过氧化氢汽化消毒或紫外线辐照机器人进行定期终末消毒。（二）新生儿科与儿科新生儿免疫系统发育不全，一旦发生MDRO感染致死率高。1.母婴同室管理：若产妇检出MDRO（如MRSA），应实施接触隔离，护理新生儿前后必须严格手卫生，必要时暂停母乳喂养（视具体耐药菌及病情而定）。2.暖箱消毒：暖箱内外表面及水槽应每日清洁消毒，使用中的暖箱每周更换并彻底消毒。（三）血液科与移植病房患者处于粒细胞缺乏期，感染风险极高。1.保护性隔离：对于粒细胞缺乏患者，即使未检出MDRO，也应实施反向隔离（即保护患者免受医护人员携带病原体的侵袭），进入病房需戴口罩、帽子，严格手卫生。2.抗菌药物屏障：根据本地流行病学资料，在粒细胞缺乏发热期，经验性用药应覆盖当地常见的MDRO。（四）手术室1.择期手术：对于已知MDRO定植/感染的患者，原则上安排在手术排序的最后进行。2.术中防护：手术间门口悬挂“接触隔离”标识。手术人员应加强个人防护。术后器械遵循“先消毒、后清洗、再灭菌”的原则。术后手术间需进行过氧化氢汽化等高水平终末消毒。（五）血液透析中心1.专机透析：对于乙肝、丙肝等血源性传播病原体需专机透析，但对于MRSA、CRE等耐药菌，在严格实施接触隔离和标准预防的前提下，可不强制专机，但应分区分机治疗，并在透析结束后对透析机表面及内部管路进行严格消毒。2.通路护理：中心静脉导管置入处换药应严格无菌，透析操作时避免触碰管路接口。八、职业防护与健康管理医护人员在诊疗MDRO患者过程中，面临较高的职业暴露风险。1.标准预防：无论患者是否确诊MDRO，对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，必须采取标准预防措施。2.个人防护用品（PPE）使用：正确穿戴和脱卸PPE是防止交叉感染的关键。脱卸防护用品时应遵循“由污染最轻到污染最重”的原则，并确保手不触碰衣物外表面。3.锐器伤防范：禁止双手回套针帽；使用后的锐器立即放入利器盒；锐器盒装满3/4时及时封口更换。4.健康监测：医疗机构应建立医务人员健康档案。对于在暴发疫情期间或高风险岗位工作的医务人员，必要时进行定植筛查，以发现潜在的携带者（尤其是鼻腔MRSA携带者），若确诊携带且与感染暴发相关，应暂时调离临床岗位并进行去定植治疗。九、教育培训与质量持续改进（一）全员培训1.培训对象：覆盖医师、护士、保洁人员、护工、行政管理人员及工勤人员。2.培训内容：针对不同岗位制定差异化课件。医师重点培训抗菌药物合理应用及隔离医嘱下达；护士重点培训隔离措施落实与环境消毒；保洁人员重点培训消毒液配制、清洁顺序及个人防护。3.培训形式：除传统讲座外，应引入情景模拟、现场演示、视频教学等多元化方式，确保培训效果。（二）质量指标监测医疗机构应建立MDRO防控质量指标体系，定期进行数据分析与反馈。核心监测指标包括：指标类别具体指标名称计算公式目标值建议过程指标手卫生依从率（执行手卫生时刻数/应执行手卫生时刻数）×100%≥90%接触隔离措施落实率（落实完全符合标准的MDRO病例数/调查MDRO病例总数）×100%≥95%环境清洁合格率（检测合格样本数/抽检总样本数）×100%≥90%抗菌药物使用前微生物送检率（使用抗菌药物前送检例数/使用抗菌药物总例数）×100%限制级≥50%，特殊级≥80%结果指标MDRO医院感染发生率（MDRO医院感染新发例数/同期住院患者总人天数）×1000‰持续下降MDRO检出率（检出MDRO菌株数/同期检出该细菌总菌株数）×100%持续下降或持平MDRO定植清除率（治疗后转阴例数/接受去定植治疗总例数）×100%视具体菌株而定（三）反馈与改进1.数据反馈：感控科每月将各科室的MDRO检出情况、隔离措施执行督查结果及手卫生依从率向科室主任及护士长进行书面反馈，并在全院感控会议上通报。2.根本原因分析（RCA）：对于MDRO导致的医院感染聚集性事件或严重后果病例，科室