《中医内科学》课件-肺系病证

肺系病证Pulmonarydiseasesyndrome喘证Asthmasyndrome目录01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断02辨证论治、预防调护、临证参考Part01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义喘证是以气息迫促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，难以平卧为主要临床表现的一种病证。喘是多种急、慢性疾病中，肺失肃降的一种症状。轻者仅有呼吸困难，不能平卧。重则稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼扇动。严重者喘促持续不解，烦躁不安，面唇青紫，肢冷、汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。概述早在《黄帝内经》对喘证的临床表现，病因病机就有论述。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》将喘证列为“上气”，而在“上气”病中即包括“喉中有水鸡声”的哮病及“咳而上气”的肺胀，并列射干麻黄汤等方进行治疗。金元以后，诸多医家充实了内伤因素的证治。如《丹溪心法·喘》说“亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘”。《景岳全书·喘促》云：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”将喘证以虚实分类，至今仍作为辨证纲领。《类证治裁·喘证》之“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”，更是对喘证治疗的高度概括。历史沿革概述元代朱丹溪首创哮喘病名，阐明病机专主乎痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区别，后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称哮喘，但为了与喘证区别，而定名“哮病”。《临证指南医案·哮》认为喘证“邪散则喘也止，后不复发……若夫哮症……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。说明哮病有宿根，为一种发作性疾病；喘则多发于各种急慢性病中。历史沿革概述喘证虽是一个独立的病证，但可见于各种急慢性疾病过程中，主要见于西医的喘息型支气管炎、肺部感染、肺气肿、心源性哮喘、肺结核、硅沉着病（矽肺），以及癔症等疾病中。当这些疾病出现喘证的临床表现时，可参考本节进行辨证施治。讨论范围病因病机病因外邪侵袭风寒侵袭，壅遏肺气，郁闭皮毛，肺失宣降风热犯肺，邪热壅腑，蒸液成痰，清肃失司外寒未解，内已化热肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，为寒所郁饮食不当恣食肥甘厚味饮食生冷酒食伤中痰湿郁久化热肺热素盛，痰与热结致痰热交阻脾失健运蕴生痰浊上干于肺肺失宣降肺气上逆喘证病因病机病因情志失调情志不遂，肝失条达郁怒伤肝，肝气上逆乘肺忧思伤脾，脾失健运郁怒伤肝，肝气横逆乘脾久病劳欲久病肺弱，咳伤肺气中气虚弱，肺失充养，肺阴不足肺气不足，气虚血瘀，可加重喘促肺病日久，肺虚及肾劳欲伤肾，精气内夺，气失摄纳肾阳虚衰，水邪泛滥，凌心射肺肺气闭阻肺肾出纳失常喘证蕴生痰浊痰浊干肺气失所主肾失摄纳病因病机病机基本病机：肺气升降出纳失常。病位：在肺，肾。诊断临床特征以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。缓解期无明显症状，或感乏力，纳差。病史多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。诊断辅助检查合并感染者，白细胞数及中性粒细数可增高。X线胸片、心电图有助于诊断。体格检查常可见桶状胸、叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，肺呼吸音减低，可闻及干、湿啰音或哮鸣音。或下肢浮肿、肝肿大。鉴别诊断相同：均有呼吸困难。不同：喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。气短亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。如《证治证补·喘病》说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘症之气粗奔迫也。”喘证与气短哮指声响名，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的独立疾病。喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种慢性疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。喘证与哮病Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨病位在肺：新病，外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪壅肺气，宣降不利而喘者。在肺肾：久病，劳欲，肺肾亏虚表现，呼多吸少。在肺肝：情志诱发。在心：伴心悸者。2.辨虚实实喘：呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高伴痰鸣音，起病急骤，脉数有力。虚喘：呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，起病较缓，时轻时重，反复发作，脉来微弱或浮大中空。辨证论治治疗原则对于喘证的治疗，当分清虚实。实喘祛邪为先，区别寒热、痰浊、气郁之不同，采用温宣、清肃、化痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以扶正为要，当区别阴阳虚衰之不同，采用补肺、固肾、益气、养阴、温阳等法。虚实夹杂、寒热错杂者，又当分清主次，权衡标本，予以处治。由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以应积极治疗原发病，不能见喘治喘。总之，实喘在肺，重在祛邪利气；虚喘在肺肾，重在培补摄纳。辨证论治1.实喘①风寒壅肺证候：喘咳气促，胸部胀闷，痰多色白而清稀，口不渴，初起多兼恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。审证要点：咳喘痰液清稀色白，兼风寒表证。证候分析：病机：风寒束肺，肺失宣降。治法：疏风散寒，宣肺平喘。方药：麻黄汤合华盖散加减。辨证论治1.实喘②表寒肺热证候：喘逆上气，息粗鼻扇，咯痰黏稠不爽，胸胀或痛，伴恶寒身热，烦闷身痛，口渴，有汗或无汗。舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。审证要点：以喘咳气逆，痰黄黏稠与表证共见为审证要点。病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。治法：解表清里，宣肺平喘。方药：麻杏石甘汤加味。辨证论治1.实喘③痰浊阻肺证候：气喘，咳嗽，痰涎壅盛，咯吐不爽，胸中满闷，呕恶纳呆，舌苔白厚而腻，脉滑。审证要点：咳喘痰多与苔腻。证候分析：病机：脾虚生痰，痰浊阻肺，肺气上逆。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。舌苔白厚腻。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。辨证论治1.实喘④痰热郁肺证候：喘咳气涌，胸中胀闷，痰黄黏稠不易咯出，甚或夹有血色，伴胸中烦闷，身热有汗，渴喜冷饮、面红、咽干、尿赤、大便或秘、舌红、苔黄腻，脉滑数。审证要点：喘咳气涌，痰黄黏稠及里热证。证候分析：病机：痰热壅肺，肃降无权。治法：清热化痰，泻肺平喘。方药：桑白皮汤加减。辨证论治1.实喘⑤肺气郁闭证候：每因情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，气憋、胸闷胁胀、咽中如窒，常伴精神抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦。审证要点：因情志刺激而诱发气喘、气憋、胁胀。证候分析：病机：肝郁气逆，肺气郁闭。治法：开郁降气平喘。方药：五磨饮子加减。辨证论治2.虚喘①肺虚证候：喘促短气，气怯声低，咳声低弱。痰吐稀薄，自汗恶风。舌淡，脉虚弱。审证要点：喘促气短声低，自汗恶风。证候分析：病机：肺气虚弱，肃降无权。治法：补肺益气，敛肺平喘。方药：补肺汤加减。辨证论治2.虚喘②肾虚证候：喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则尤甚，腰膝酸软，跗肿，汗出肢冷，舌质淡，脉微细或沉弱。审证要点：喘促，动则尤甚，呼多吸少，腰膝酸软。证候分析：病机：肾气亏虚，摄纳无权。治法：补肾纳气。方药：金匮肾气丸合参蛤散加减。辨证论治2.虚喘③喘脱证候：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼扇动，端坐而不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠。舌质淡白无华或干瘦枯萎，少苔或无苔，脉浮大无根或结代，或见歇止、模糊不清。审证要点：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼扇动，端坐不能平卧，稍动则喘。证候分析：病机：肺肾虚极，累及心阳，阳气外脱。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。方药：参附汤加紫石英、灵磁石、沉香、蛤蚧等。预防调护本病预防，平时宜慎风寒，适寒温，饮食应清淡而富有营养，室内空气要新鲜，避免烟尘刺激。积极参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。已病则应早期治疗，卧床休息或取半卧位休息，充分给氧。因情志致喘者，需怡情悦志，避免不良刺激。有吸烟嗜好者应坚决戒烟，房事应节制。注意活动量适度，避免过度劳累。病情严重者应密切观察病情的变化，防止喘脱。痰多者应注意及时排痰，以保持呼吸通畅预防调护临证参考1.喘证当辨新久虚实新病实喘多与肺系感染有关，应使用清热化痰、宣肺平喘法治疗，常用金银花连翘、黄芩、蒲公英、野荞麦根、七叶一枝花等，上述药物均有广谱抗菌作用，能抑制金黄色葡萄球菌肺炎球菌(杆菌)链球菌等的生长。对于久病喘证的患者，宜加补骨脂、枸杞子平补肾之阴阳。现代药理研究证实：枸杞子可提高机体的免疫功能，而补骨脂有明显的平喘作用，对由组胺引起的气管收缩有明显舒张作用。临证参考2.重视活血化瘀喘证日久，可因气虚、痰阻、气郁等原因而见瘀血。瘀血既是病理产物，又是哮喘发生、发展的重要病理基础，治疗时必须配用活血化瘀药物，如川芎、丹参桃仁、红花、当归、地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等。川芎、当归、丹参等不仅可扩张血管，抑制血小板聚集，并能对抗组胺引起的气管收缩；同时川芎、丹参地龙本身就具有松弛气管平滑肌作用。地龙、全蝎、蜈蚣本身又具有免疫调节功能，特别是地龙具有抗过敏之功效。在辨证论治的基础上选用这些活血化瘀药物，可以从不同环节提高临床疗效。感冒ColdPart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义感冒是感受风邪或时行疫毒，导致肺卫功能失调，出现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为主要特征的常见外感病证。“时行感冒”为具有传染性、流行性者。北宋杨士瀛在《仁斋直指方•诸风》首先提出感冒病名。源流普通感冒；流行性感冒；上呼吸道感染。范围病因病机六淫：风邪为主，风寒、风热、暑湿。时行疫毒。体质：素虚或相对虚弱。病因病因病机病机1.六淫风寒——风寒束肺、卫表失和、肺失宣发。风热——风热袭表、肺失清肃。暑湿——暑湿伤表、肺卫失和。2.时行疫毒时行疫毒从口鼻犯肺——肺失清肃，卫表失和。3.体质体质素虚(气血阴阳)，复感外邪——肺失宣肃，卫表失和。病因病机病因病机基本病机：外邪袭表，肺卫失和。病位：主要在肺卫。病机转化：反复发作，实证向虚证转化。表寒未解，入里化热，形成表寒里热证（即寒包火）。时行感冒可产生变证。诊断与鉴别诊断诊断主症：鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛。病史：本病四季均可发生，但尤以冬春为多见；时行感冒呈流行性，症状较重。辅助检查：血常规提示白细胞减少或正常，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对偏高，单核细胞增加。诊断与鉴别诊断鉴别诊断鼻渊：二者均可见鼻塞流涕或伴头痛等症。鼻渊多流腥臭浊涕但无恶寒发热等表证，感冒多为清涕并无腥。鼻渊病程长，反复发作，不易治愈；感冒病程短，治愈快。风温初期：风温初起类似风热感冒，在各温热病流行时期，应特别警惕。风温病势急骤，多表现高热、壮热，表证持续时间短暂，服解表药出汗后热势虽降，但脉数不静，身热旋即复起，且多见传变入里的证候。普通感冒则始终停留在表证阶段，少有传变，发热多不高或不发热，其身热服解表药后汗出热退，身凉脉静。感冒应与鼻渊、风温初期等病证相鉴别。Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨寒热寒证流清涕，咳痰清稀；热证流黄涕，痰黄稠。风寒苔薄白，脉浮紧；风热苔薄黄，脉浮数。风寒者，恶塞重，发热轻，多无汗；风热者，发热重，恶寒轻，多有汗。2.辨兼夹兼暑有季节性，必为夏季。兼湿可外感，也可内生，有困重感及湿象表现。兼燥多为秋季，且有口、鼻、咽、皮肤的干燥症状。辨证论治辨证要点3.辨虚实发热，无汗，恶寒，身痛者，属表实；发热，汗出，恶风者，属表虚。气虚、血虚、阴虚、阳虚的感冒为虚体感冒，往往反复发作，虚实相兼，病程缠绵。4.普通感冒与时行感冒普通感冒以风邪为主因，冬春季节气候多变时发病率升高，常呈散发性，病情较轻，多无传变。时行感冒以时行疫毒为主因，发病不限季节，有传染性、流行性，起病急骤，病情较重，全身症状显著，且可发生传变，合并他病。辨证论治治疗原则本病邪在肺卫，多为实证，治取《黄帝内经》“其在皮者、汗而发之”之旨，以解表达邪为原则。风寒辛温发汗。风热辛凉解表。暑湿清暑祛湿解表。体虚感冒扶正解表（不可专行发散，重伤肺气）。至于时行感冒，因其发热，易传变，故清热解毒法常用。辨证论治分证论治1.实证①风寒证证候：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞，时流清涕，喉痒咳嗽，痰稀白，口不渴。舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表，宣肺散寒。方药：荆防败毒散加减。辨证论治分证论治1.实证②风热证证候：身热较重，汗出，微恶风寒，头胀痛，鼻塞流黄浊涕，咽喉红肿疼痛，或有乳蛾肿大，咳嗽，痰黄黏稠，口渴欲饮。舌苔薄黄，脉浮数治法：辛凉解表，宣肺清热。方药：银翘散加减。辨证论治分证论治1.实证③暑湿证证候：身热恶风，无汗或少汗，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表。方药：新加香薷饮加减。辨证论治分证论治2.正虚邪实证①阴虚感冒证候：发热微恶风寒，无汗或少汗，或寐中盗汗，头痛心烦，手足心热，干咳少痰，或痰中带血，舌淡红、苔少、脉细数。治法：滋阴解表。方药：加减葳蕤汤加减。辨证论治分证论治2.正虚邪实证②气虚感冒证候：恶寒甚，发热轻，无汗或自汗，头身疼痛，鼻塞，咳嗽痰白，声低息短，倦怠乏力，舌质淡、苔白，脉浮无力。治法：益气解表。方药：参苏饮加减。感冒感冒的预防关键在于增强体质，平时要注意加强体育锻炼。适当进行室外活动，从而提高抗病能力。同时要注意天气变化，防寒保暖，避免淋雨及过度疲劳。在感冒流行期间要采取必要的防护措施。预防调护临证参考1.注意辨清感邪性质若风寒之证误用辛凉，不但汗不易出，邪难以外达，而且易发生变证。而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，而生传变。2.寒热不显，辛平轻剂；寒热夹杂，温凉并用感冒轻证，或初起寒热不显，仅有恶风微热，头胀鼻塞者，可用桑叶、薄荷、防风、荆芥等微辛轻清透邪。若风寒未解，内郁化热，或肺有蕴热，复感风寒，又属寒热夹杂，治当温凉合用，解表清里，宣肺清热，方如麻杏石甘汤、大青龙汤等。临证参考3.注意并发症和夹杂症感冒病在卫表，一般不传变，但老人、婴幼儿、体虚或感受时邪较重者，病情易发生传变，化热入里犯肺，逆传心包(如并发肺炎，流感的肺炎型、中毒型)，当以温病辨证施治处理。原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，标本兼治。婴幼儿感冒易夹惊夹食。夹惊者，应加钩藤、蝉蜕等息风止痉；夹食者，需加神曲、山楂、菔子、谷麦芽等消食导滞。咳嗽CoughPart01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义咳嗽是指外感或内伤等多种因素导致肺失宣降，肺气上逆，以咳嗽或咳吐痰液为主要表现的病证。无痰有声称为咳，无声有痰谓之嗽，常并称。咳嗽病名首见于《黄帝内经》；《素问∙咳论》以五脏命咳，有肺咳、心咳、肝咳，脾咳、肾咳，“五脏皆令人咳，非独肺也”。《景岳全书》中有“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”，将咳嗽分为外感和内伤两大类。源流概述急、慢性支气管炎及上呼吸道感染、肺炎、慢性咽炎等。范围病因病机病因1.外感主要是六淫。风邪为主：风寒、风热、风燥犯肺系。2.内伤肺脏自病：肺气不足，肺失肃降；肺阴亏虚，肺失润降。他脏干肺：心肝脾肺肾导致肺失肃降。病因病机病机1.六淫风寒袭肺——肺失宣发，肺气上逆。风热袭肺——肺失清肃，肺气上逆。风燥伤肺——肺失润降，肺气上逆。病因病机病机2.内伤肺脏自病：肺气不足，肺失肃降；肺阴亏虚，肺失润降。他脏干肺：心血瘀阻，肺气不利。肝郁气滞，肺气不降，或肝郁化火，木火刑金。脾气虚弱，肺气不足，肃降无权，或脾湿生痰，贮藏于肺。肾气不足，肺气虚弱，肃降无权，或肾阴不足，肺阴不足，肺失润降，或肾阳虚，不主水，水气上干，肺气上逆。病因病机病因病机基本病机：肺失宣降，肺气上逆。病位：主要在肺，与肝、脾、肾关系密切。病机转化：反复发作，实证向虚证转化，或虚中夹实。寒证与热证在一定条件下转化。反复发作，可向哮病、喘证、肺胀、肺痿转化。诊断与鉴别诊断诊断主症：咳嗽，或伴有咳痰。病史：外感六淫的有表证，内伤有饮食、情志、体虚、久病病史。辅助检查：肺部听诊及X线检查。鉴别诊断与感冒：感冒以肺卫为主，表证突出。与肺痨：肺痨有传染性，结合相关检查。与肺胀：肺胀以咳、喘、痰、胀、肿、悸为特征，咳嗽久不愈可向其发展。与哮病、喘证：“哮以声响言，喘以气息言。”Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点辨外感与内伤：外感咳嗽起病急，病程短，伴恶寒发热等肺卫表证；内伤咳嗽病势缓，病程长，常反复发作，可伴脏腑功能失调等。辨痰：痰的色、质、量、味。辨虚实：暴咳为实，久咳为虚，或虚实夹杂。痰色：色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；痰白质稀属虚；痰黄质稠属肺热；痰少质黏或夹血丝者属阴虚；脓血相间为痰热蕴结成痈之候。痰质：痰液稀薄属风寒、虚寒；痰液浊厚为湿痰；痰黏稠属热、燥、阴虚。痰量：量少属燥、阴虚；量多为湿为饮。痰味：有热腥气或腥臭气为痰热；味甜属脾；味咸属肾。辨证论治治疗原则扶正祛邪，发作时治标为主，缓解时治本为主。早期咳嗽，咳痰多者忌见咳止咳。久咳纯虚无邪者，可用收涩之品如罂粟壳、诃子肉、五味子等。辨证论治分证论治外感咳嗽1.风寒袭肺证候：咳嗽声重，咳痰稀薄色白，咽痒，常伴有鼻塞流清涕，或兼恶寒，发热，无汗，头身酸楚等。舌苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。辨证论治分证论治外感咳嗽2.风热犯肺证候：咳嗽气粗，或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄稠，常伴鼻流黄涕，或有发热，微恶风寒，有汗口渴等证。舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。辨证论治分证论治外感咳嗽3.风燥伤肺证候：干咳少痰或痰少而黏，不易咯出，甚或痰中带血丝，咽干鼻燥，咳甚则胸痛，初起或有恶寒发热，头痛。舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：温燥者用桑杏汤加减，凉燥者用杏苏散加减。辨证论治分证论治内伤咳嗽1.痰湿蕴肺证候：咳嗽痰多，痰黏腻或浊厚成块，色白或带灰色，因痰而咳，痰出咳平，每于晨间或食后咳嗽尤甚，进食甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌苔白腻，脉濡。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。辨证论治分证论治内伤咳嗽2.痰热郁肺证候：咳嗽气息粗促，痰多质稠色黄，难以咯出，或喉间腥味，或痰中带有血丝，胸胁胀满，咳时引痛，或兼身热，面赤。舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。辨证论治分证论治内伤咳嗽3.肝火犯肺证候：气逆而咳，呛咳连声，痰滞难咯，或干咳少痰，咳时面红目赤、胸胁引痛，性情急躁而怒，怒则咳嗽加剧，甚则痰中带血，或咳吐鲜血。舌质红或舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数。治法：清肺泻肝，顺气降火。方药：黛蛤散合加减泻白散。辨证论治分证论治内伤咳嗽4.肺阴亏耗证候：干咳无痰，或痰少而黏，甚或痰中带血，口干咽燥，或午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，形体消瘦，神疲乏力。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。辨证论治分证论治内伤咳嗽5.肺气亏虚证候：久咳不愈、咳声低弱无力，痰液清稀色白量多，伴神疲懒言，倦怠乏力，动则气短，食少，面色无华，自汗，恶风，易感冒。舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺益气，止咳化痰。方药：补肺汤加减。咳嗽本病的预防重点在于提高机体卫外功能，要增加户外活动，加强体育锻炼。注意气候变化，适寒温，畅情志，戒烟酒，忌辛辣，避粉尘。预防调护临证参考1.外感咳嗽注意风寒、风热、风燥的兼夹及转化对于风寒咳嗽，治疗以宣肺止咳为主，药物以麻黄首选，对外风夹痰的以止嗽散为优。但若表寒未解，入里化热，形成“寒包火”，可用麻杏石甘汤治疗，酌加黄芩、鱼腥草、葶苈子、地龙等。对于风热咳嗽，临证时要注意二便是否通利，治疗时以清热肃肺为主。对于风燥咳嗽，临证重点以有无汗出及痰的颜色来辨温燥、凉燥，治疗以“润”降为主；对温燥伤肺的咳嗽，以清润为主，川贝母为首选药；对于凉燥伤肺的咳嗽，川贝母亦可用，但还可加百部、款冬花。总之，要掌握好宣、清、润三法运用及结合，处理好内外及上下关系。临证参考2.内伤咳嗽以痰、火、虚为辨证重点痰可从色、质、量、味四方面辨其性质之寒热虚实。火主要是肺热、肝火；虚则主要是肺气虚、肺阴虚，对于久咳还应考虑瘀血为病。治疗时，治痰应从杜绝生痰之源(益气健脾)和祛痰(温化寒痰、清化热痰、祛风化痰等)两方面着手。治火当清肺热、泻肝火。治虚即补益，以补益肺气与滋阴润肺为重点；对气阴两虚者又宜气阴双补。临证参考3.把握外感咳嗽与内伤咳嗽的关系及其治疗禁忌外感咳嗽久治不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿、夹燥者较为缠绵，应及时治疗；内伤咳嗽每易感受外邪而发病或加重，当权标本，急则治标，缓则治本，或标本同治。外感咳嗽忌用收敛镇咳之品，否则易致肺气郁遏，不得宣发，邪气久恋不去，日久伤正；内伤咳嗽要慎用宣肺散邪之法，注意顾护正气。对实证及虚实夹杂，切不可“见咳止咳”。哮病Asthma目录01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断02辨证论治、预防调护、临证参考Part01概述、病因病机、诊断与鉴别诊断Overview,etiology,pathogenesis,diagnosisanddifferentialdiagnosis概述定义哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气逆，痰气搏击，壅塞气道，肺失宣降所致的发作性痰鸣气喘疾患。临床以发作时喉中哮鸣有声，呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧为特征。哮以声响名，喘以气息言，由于哮必兼喘，所以哮病又称哮喘。概述《黄帝内经》虽无哮证之名，但有“喘鸣”的记载，其临床特征与本病发作特点相似，如《素问·阴阳别论》说：“起则熏肺，使人喘鸣。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》将本病称为上气，如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，即指哮病发作的证治，在病理上将其归于痰饮范畴，称为伏饮证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“膈上病痰，满喘咳吐、发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”为后世哮病宿痰学说奠定了理论基础。元代朱丹溪首创哮喘病名，阐明病机专主乎痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。明代虞抟进一步对哮与喘作了明确的区别，后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称哮喘，但为了与喘证区别，而定名“哮病”。《临证指南医案·哮》认为喘证“邪散则喘也止，后不复发……若夫哮症……邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”。说明哮病有宿根，为一种发作性疾病；喘则多发于各种急慢性病中。历史沿革概述西医学的支气管哮喘和喘息性支气管炎，或其他肺部过敏疾患所致以哮喘为主要表现者，可参考本节辨证论治。讨论范围病因病机病因1.主因哮病发生的主因是宿痰内停于肺，其产生原因有三：①外邪侵袭外感风寒或风热之邪。花粉、烟尘、粉尘、异味、螨虫、刺激性气体→邪蕴于肺→气不布津→聚液生痰→痰浊内伏。②饮食不当过食生冷→寒湿、寒饮内停。嗜食酸咸甘肥→积痰酿热，积湿蕴热。海鲜发物。脾失健运→痰浊内生病因病机病因1.主因③体虚病后素体薄弱→肺气亏虚病后体虚→肺气耗损素体薄弱病后体虚气不化津，痰饮内生阴虚火旺→热蒸液聚→痰热胶固2.诱因外邪侵袭，饮食不当，情志失调，劳倦失养均可触动伏痰，引发哮病，尤以气候变化关系密切。病因病机病机基本病机：诱因引触伏痰，痰随气升，气因痰阻，痰气搏击，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常发为哮病。病位：在肺，涉及脾、肾，甚则累及于心。肺主气，气因痰阻，气道不利，故病位以肺为主。脾为生痰之源。肾主纳气，又为气之根，虚则失纳，而致主气无根，故又涉及肺肾。若肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者肺不能治理调节心血运行，肾虚命火不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生喘脱危候。病因病机病理性质发作期以邪实为主。冷哮：感寒或素体阳虚则痰从寒化。热哮：感热或素体阴虚或阳盛则痰从热化。缓解期以正虚为主。哮病久发，气阴两伤，子盗母气而脾弱，母病及子而肾虚，肺脾肾三脏俱衰，故现三脏虚损之候，三脏之间，又可相互影响，常表现为肺、脾、肾气虚或阳虚，或肺肾阴虚。肃降无权，气不化津而生痰浊，卫外不固易感邪而诱发本病。脾虚则不能化水谷为精微，以上输于肺，津反为痰，上贮于肺而阻塞肺气的升降；肾虚精气亏乏，摄纳失常，若阳虚水泛为饮，或阴虚灼津成痰，上干于肺而影响肺气的出纳。诊断临床特征发作时心胸憋闷，呼吸困难，不能平卧，喉间哮鸣有声。甚则张口抬肩，唇甲紫黯，额汗，烦燥不宁（少有咳嗽，咯痰不利，心悸）。缓解期无明显症状，或感乏力，纳差。病史反复发作；有些有季节性（春季花粉）；有过敏史及家族史。诱因：气候，饮食，劳倦，情志失调。先兆：鼻痒、眼痒、喷嚏、胸闷等。诊断辅助检查血：外周血嗜酸性粒细胞百分比可增高。痰涂：痰液涂片可见嗜酸性粒细胞、晶体及黏液栓。X线：发作时X线检查可见肺透光度增加，横膈下降。鉴别诊断相同：哮与喘都有呼吸困难。不同：哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。与喘证鉴别支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但多系部分慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成，病势时轻时重，发作与间歇界限不清。支饮的咳与喘重于哮鸣，与哮病之间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮吼声重而咳轻或不咳显著不同。与支饮鉴别Part02辨证论治、预防调护、临证参考Syndromedifferentiationandtreatment,preventionandnursing,clinicalreference辨证论治辨证要点1.辨虚实本病属邪实正虚。发作时以邪实为主，缓解期以正虚为主。2.辨寒热寒证（寒痰）：痰液稀白或白黏，面色晦滞，口不渴，或喜热饮，兼风寒表证。热证（热痰）：痰液黄稠，胶结难咯，胸膈烦闷，面赤口渴，兼风热表证或里热证。辨证论治辨证要点3.辨病位肺虚——自汗、恶风、易感冒。脾虚——食少便溏、痰多。肾虚——短气息促，动则尤甚，伴腰膝酸软。辨证论治治疗原则发作期：攻邪治标为主——豁痰祛邪利气。反复日久——邪实正虚——扶正祛邪。缓解期：治本——补肺、健脾、益肾。病深日久，还应审其虚实夹杂程度及寒热错杂而兼以治之。辨证论治发作期①冷哮证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如窒，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滞，口不渴，或渴喜热饮，背冷，天冷或受寒易发，形寒怕冷，或兼恶寒发热，头痛无汗等，舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦紧。审证要点：喉中哮鸣，口不渴及寒痰征象。病机：寒痰伏肺，痰气搏击，肺失宣降。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。辨证论治发作期②热哮证候：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，呛咳阵作，痰黄黏稠，咯吐不利，烦闷不安，口干喜饮，或大便秘结，或兼发热、头痛、有汗等表证，舌质红、苔黄腻，脉滑数或弦滑。审证要点：喘而气粗息涌，痰黄黏稠及痰热征象。病机：痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆。治法：清热宣肺，化痰平喘。方药：定喘汤加减。辨证论治发作期③寒包热哮证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，喘咳气逆，咯痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干。舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。审证要点：喉中哮鸣有声，发热恶寒，无汗，痰黏色黄。病机：风寒外束，痰热内郁，肺失宣降。治法：解表散寒，清化痰热。方药：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤。辨证论治发作期④