深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）

深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第四版）目录指南概述与更新背景流行病学与危险因素临床表现与分型分期诊断策略与评估流程抗凝治疗规范血栓清除与介入治疗腔静脉滤器应用特殊人群诊疗策略PTS预防与长期管理指南总结与临床展望01020304050607080910指南概述与更新背景01指南制定背景与核心定位指南制定背景由中华医学会外科学分会血管外科学组联合中国医师协会血管外科医师分会共同制定，旨在规范我国DVT的诊断和治疗，提高各级医疗机构DVT诊治水平。制定机构中华医学会外科学分会血管外科学组核心目标规范DVT诊疗·提升诊治水平版本演进历程证据评级体系高证据质量最高，结果可信中有一定可信度，可能存在局限低可信度有限，结果不确定极低结果非常不确定采用GRADE分级系统·强/弱两级推荐·争议时优先高质量证据2017第三版首次系统规范我国DVT诊治流程，建立基础诊疗框架2024第四版结合最新循证医学证据及国际指南，纳入DVT和PTS诊治领域新进展第四版指南主要更新方向风险评估体系优化新冠感染后动态评估新增感染后3个月内DVT风险升高2-3倍的动态评估项住院患者分层管理区分Padua评分（内科）与Caprini评分（外科）分层管理非住院患者肿瘤评估新增Khorana评分评估肿瘤相关VTE风险诊断流程调整核心更新高概率患者直接行影像学检查，无需等待D-二聚体低/中概率患者先行D-二聚体筛查，阴性可排除急性血栓治疗策略更新NOACs首选方案新型口服抗凝药（NOACs）可作为急性期首选方案个体化处理路径明确不同解剖分型与风险分层的个体化处理路径强化出血评估强化出血风险评估在治疗决策中的权重流行病学与危险因素02DVT流行病学现状100-200/10万例VTE年发病率1000万例/年全球VTE新发病例30%→2%-8%未经治疗→规范治疗DVT占VTE比例60%-70%规范治疗后死亡率2%-8%住院患者VTE发生率约1.5%-3.0%，ICU患者可达5%-10%PE院内死亡院内非预期死亡的主要原因之一骨科大手术后20%-40%DVT发生率恶性肿瘤患者4-7倍VTE风险增加65岁以上人群1%年发病率危险因素分类与Virchow三联征Virchow三联征

—血栓形成核心机制血流淤滞长期卧床久坐、下肢制动长途旅行超4小时高凝状态遗传性易栓症恶性肿瘤妊娠、脱水壁损伤手术、创伤静脉穿刺化学药物刺激原发性危险因素抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏V因子Leiden突变凝血酶原G20210A变异、高同型半胱氨酸血症继发性危险因素强因素(OR>10)：骨折、大手术、严重创伤中等因素(OR2-9)：恶性肿瘤、口服避孕药弱因素(OR<2)：肥胖、静脉曲张、长途旅行临床表现与分型分期03DVT临床表现与体征患肢肿胀·疼痛皮温升高浅静脉扩张活动后加重早期识别，及时干预呼吸困难胸痛咯血晕厥典型症状抬高患肢可缓解症状发病1-2周后出现体征体征检查Homans征足被动背屈诱发小腿后侧疼痛Neuhof征压迫小腿后侧肌群引发疼痛敏感性有限，阴性不能排除DVTDVT解剖分型与临床分期分型累及范围临床意义周围型腓静脉及以下PE风险相对较低，需监测蔓延中央型髂股静脉PE风险高，需积极干预混合型全下肢深静脉病情重，PTS风险高分期时间治疗策略要点急性期发病14天以内抗凝+血栓清除窗口期亚急性期发病15-30天抗凝为主，评估残余血栓慢性期发病30天以后长期管理，预防PTS低危周围型+生命体征平稳中危中央/混合型+血流动力学稳定高危合并次大面积PE极高危合并大面积PE+休克诊断策略与评估流程04临床可能性评估工具先Wells分层，再选专科评分Wells评分（DVT简化版）≥2分高概率1分中概率≤0分低概率外科住院患者Caprini评分≥5分高危内科住院患者Padua评分≥4分高危肿瘤门诊患者Khorana评分≥3分预防辅助检查与诊断路径阳性结果必须影像学验证，不可单独确诊>95%敏感性特异性约40%仅用于低/中概率患者排除筛查阴性（<500μg/L）可有效排除急性DVT妊娠、肿瘤等可致假阳性阳性需结合影像学确认影像学检查对比检查方法特点适用场景下肢静脉超声（CUS）首选，无创便捷近端DVT灵敏度90%-95%CT静脉成像（CTV）可同时评估PE盆腔静脉、下腔静脉血栓MR静脉成像（MRV）无辐射孕妇、肾功能不全者静脉造影（DSA）诊断金标准其他检查无法确诊时诊断路径流程临床评估D-二聚体影像验证确诊/排除抗凝治疗规范05急性期抗凝治疗方案CrCl<30ml/min避免使用LMWH和达比加群肠外抗凝药物药物用法特点普通肝素80-100U/kg静推，后18U/kg/h泵维需监测APTT（1.5-2.5倍），警惕HIT低分子肝素依诺肝素1mg/kgq12h按体重给药，无需常规监测APTT磺达肝癸钠5-10mg（按体重）qd选择性Xa因子抑制剂，HIT患者可用新型口服抗凝药利伐沙班15mgbid×3周后改为20mgqd阿哌沙班10mgbid×7天后改为5mgbid达比加群需先与肠外抗凝桥接≥5天无需常规监测出血风险低于VKA肾功能注意<30CrCl<30ml/min避免使用低分子肝素和达比加群<15CrCl<15ml/min禁用利伐沙班达比加群用药要点必须先与肠外抗凝桥接至少5天长期抗凝与疗程决策抗凝疗程决策依据危险因素类型推荐疗程证据等级手术/一过性因素诱发至少3个月高无明确诱因（首发）至少3个月，评估后可延长中复发性VTE无限期或直至危险因素消除高合并活动性恶性肿瘤无限期抗凝高抗凝药物选择优先级合并肿瘤患者首选LMWH长期抗凝，疗效优于VKA非肿瘤患者NOACs优于VKA，出血风险显著降低VKA（华法林）需定期监测INR，目标范围2.0-3.0出血风险与复发风险的动态平衡，高出血风险者可考虑缩短疗程出血风险评估与管理ISTH高出血风险判定手术创伤消化道溃疡颅内出血肝肾不全血小板减少高出血风险患者处理策略1可回收下腔静脉滤器优先放置预防PE2小剂量低分子肝素桥接过渡性抗凝策略3延迟足量抗凝/溶栓待出血风险降低后启动4术后升级治疗术后2周吻合口愈合后抗凝期间出血管理轻微出血局部处理，暂不停药严重出血立即停药，给予相应拮抗剂NOACs特异性逆转剂达比加群→依达赛珠单抗Xa因子→安德西奈血栓清除与介入治疗06导管接触性溶栓（CDT）CDT优势局部药物浓度高、全身出血风险低、血栓清除率更高适应证急性期（发病14天内）髂股静脉血栓症状严重、预期寿命>1年、出血风险低需预防PTS、改善远期生活质量者操作要点经患肢静脉或对侧静脉入路置入溶栓导管常用药物：尿激酶或rt-PA持续泵入，同时联合足量抗凝禁忌证活动性出血或出血素质近期颅内手术或出血史严重肝肾功能不全近期大手术（2周内）机械性血栓清除与手术取栓经皮机械性血栓清除（PMT）机械粉碎抽吸利用机械装置直接粉碎血栓并负压抽吸清除药物-机械联合可单独使用或与CDT联合，发挥协同清除效应缩短治疗时间显著缩短溶栓时间，加速血管再通进程减少药物用量降低溶栓药物用量，减少出血并发症风险缩短溶栓时间减少药物用量手术取栓危及肢体紧急情况适用于股青肿等需紧急处理的病例Fogarty导管配合经股静脉切开取栓，术中配合Fogarty导管髂静脉压迫综合征处理CDT/PMT后评估溶栓或机械清除后发现髂静脉狭窄球囊扩张+支架植入推荐同期行球囊扩张联合支架植入支架植入可显著提高远期通畅率，降低PTS发生率腔静脉滤器应用07腔静脉滤器适应证与管理长期留置风险：移位、穿孔、继发血栓不推荐DVT患者常规预防性置入滤器置入适应证抗凝禁忌证（活动性出血、严重出血风险）规范抗凝治疗下仍发生PE或血栓蔓延漂浮血栓头位于下腔静脉入口（PE风险为机化血栓5倍以上）大面积PE需紧急处理滤器类型选择可回收滤器首选推荐，需在规定时间窗内取出（通常2-4周）永久滤器仅用于无法取出或长期需要保护的患者取出时机与注意事项待出血风险解除、抗凝治疗稳定后尽早取出取出前需复查CTV评估血栓状态长期留置并发症：滤器移位、下腔静脉穿孔、继发血栓特殊人群诊疗策略08恶性肿瘤合并DVT4-7倍肿瘤患者VTE风险增加第2位肿瘤患者死因排名风险评估Khorana评分≥3分需启动一级预防抗凝首选LMWH长期抗凝（证据充分）DOACs可作为替代，注意药物相互作用VKA不推荐（INR控制不稳定）注意事项化疗药物与抗凝药物的相互作用需评估血小板减少患者需调整抗凝策略中心静脉置管相关DVT需个体化处理妊娠与产后DVT流行病学5倍妊娠期VTE风险产后6周风险最高时期诊断策略首选下肢静脉超声（CUS）无辐射，安全性高D-二聚体诊断价值有限妊娠期生理性升高CTV/MRV谨慎使用其他检查无法确诊时抗凝治疗首选LMWH，不通过胎盘禁用NOACs，缺乏安全性数据UFH用于需快速起效紧急情况产后可转VKA，哺乳期安全分娩期管理24小时计划分娩前停药12小时硬膜外麻醉前停药尽早恢复产后无出血证据后老年与肾功能不全患者肾功能不全患者抗凝选择药物CrCl30-50CrCl<30CrCl<15LMWH减量避免使用禁用磺达肝癸钠慎用慎用禁用利伐沙班慎用避免使用禁用达比加群减量禁用禁用UFH可用可用可用CrCl=肌酐清除率(ml/min)老年患者特点65岁以上年发病率达

1%

，出血风险随年龄显著增加药物代谢减慢，需调整剂量合并症多，药物相互作用需重点关注监测要点定期复查肾功能动态监测肌酐清除率变化密切观察出血征象皮肤黏膜、消化道、泌尿道等根据监测结果动态调整抗凝方案PTS预防与长期管理09血栓后综合征的预防与随访凝血功能监测每月复查+出血评估静脉超声复查每3-6个月评估转归Villalta评分诊断与严重度分级专科管理中重度PTS血管外科PTS定义与流行病学20%-50%发生率高危类型髂股静脉/全肢型DVT临床表现水肿/色素沉着/溃疡PTS预防策略早期充分抗凝减少残余血栓CDT/PMT溶栓急性期髂股血栓清除髂静脉支架狭窄者同期植入规范弹力袜踝压30-40mmHg，≥2年指南总结与临床展望10第四版指南核心推荐总结