哮喘药物治疗课件

支气管哮喘的药物治疗短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物作用机制与气道平滑肌细胞的β2受体结合，通过G蛋白偶联的β2受体活化，从而使细胞的cAMP增加，产生舒张支气管、促进纤毛运动的作用。常用药物沙丁胺醇特步他林药代动力沙丁胺醇：气雾吸入，5分钟起效，10-15分钟最强，持续4-5小时特步他林：气雾吸入，5分钟起效；皮下注射作用迅速短效β2受体激动剂（SABA）作用机制与气道平滑肌细胞的β2受体结合，通过G蛋白偶联的β2受体活化，从而使细胞的cAMP增加，产生舒张支气管、促进纤毛运动的作用。常用药物沙丁胺醇特步他林药代动力沙丁胺醇：气雾吸入，5分钟起效，10-15分钟最强，持续4-5小时特步他林：气雾吸入，5分钟起效；皮下注射作用迅速短效β2受体激动剂（SABA）作用机制与气道平滑肌细胞的β2受体结合，通过G蛋白偶联的β2受体活化，从而使细胞的cAMP增加，产生舒张支气管、促进纤毛运动的作用。常用药物沙丁胺醇特布他林药代动力沙丁胺醇：气雾吸入，5分钟起效，10-15分钟最强，持续4-5小时特步他林：气雾吸入，5分钟起效；皮下注射作用迅速短效β2受体激动剂（SABA）作用机制与气道平滑肌细胞的β2受体结合，通过G蛋白偶联的β2受体活化，从而使细胞的cAMP增加，产生舒张支气管、促进纤毛运动的作用。常用药物沙丁胺醇特步他林药代动力沙丁胺醇：气雾吸入，5分钟起效，10-15分钟最强，持续4-5小时特布他林：气雾吸入，5分钟起效；皮下注射作用迅速短效β2受体激动剂（SABA）作用机制与SABA相似常用药物沙美特罗福莫特罗丙卡特罗药代动力沙美特罗：气雾吸入，15分钟起效，3-4小时达高峰，持续12小时小时以上福莫特罗：气雾吸入，1.7分钟起效，2-4小时达高峰，持续12小时小时左右丙卡特罗：口服，30分钟起效，维持12小时长效β2受体激动剂（LABA）作用机制与SABA相似常用药物沙美特罗福莫特罗丙卡特罗药代动力沙美特罗：气雾吸入，15分钟起效，3-4小时达高峰，持续12小时小时以上福莫特罗：气雾吸入，1.7分钟起效，2-4小时达高峰，持续12小时小时左右丙卡特罗：口服，30分钟起效，维持12小时长效β2受体激动剂（LABA）作用机制与SABA相似常用药物沙美特罗福莫特罗丙卡特罗药代动力沙美特罗：气雾吸入，15分钟起效，3-4小时达高峰，持续12小时小时以上福莫特罗：气雾吸入，1.7分钟起效，2-4小时达高峰，持续12小时小时左右丙卡特罗：口服，30分钟起效，维持12小时长效β2受体激动剂（LABA）作用机制与SABA相似常用药物沙美特罗福莫特罗丙卡特罗药代动力沙美特罗：气雾吸入，15分钟起效，3-4小时达高峰，持续12小时以上福莫特罗：气雾吸入，1.7分钟起效，2-4小时达高峰，持续12小时左右丙卡特罗：口服，30分钟起效，维持12小时长效β2受体激动剂（LABA）短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物抗炎机制干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化减少微血管渗漏抑制细胞因子的合成增加细胞膜上β2受体的合成吸入糖皮质激素（ICS）下调促炎因子上调抑制促炎因子IL-1β、IL-1αTGF-βIFN-α、IFN-βIL-10，IL-10RMCP

2~4IL-1R

IIΙL-8吸入糖皮质激素（ICS）控制气道炎症反应减轻气道高反应性局部抗炎作用强，而全身不良反应较小与LABA有协同作用不良反应局部：声音嘶哑、咽部不适及口腔念珠菌感染全身：肾上腺功能抑制和骨密度降低吸入糖皮质激素（ICS）吸入糖皮质激素（ICS）吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物吸入糖皮质激素（ICS）短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物口服给药轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者，可作为静脉应用激素的序贯治疗常用药物：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙静脉给药严重急性哮喘发作常用药物：甲泼尼龙80-160mg/d或琥珀酸氢化可的松400-1000mg/d全身糖皮质激素短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物信必可TM160/4.5μg80/4.5μg舒利迭TM50/100μg50/250μg50/500μgICS与LABA具有协同作用短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物拮抗气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用产生轻度支气管舒张和一定程度的抗炎作用常用药物：孟鲁斯特10mgQn白三烯受体调节剂ACOS

VS.

单纯哮喘

.急性加重风险增加

急性加重期住院死亡率增加

FEV1%下降速度快−49.7±10.6mL/y

vs.

−18.1±10.1mL/y生活质量低下

deMarcoR,etal.Thecoexistenceofasthmaandchronicobstructivepulmonarydisease(COPD):prevalenceandriskfactorsinyoung,middle-agedandelderlypeoplefromthegeneralpopulation.PLoSOne2013；e62985ContoliM,etal:Fixed,airflowobstructionduetoasthmaorchronicobstructivepulmonarydisease:5-yearfollowupJAllergyClinImmunol2010;125:830–837.ContoliM,etal:Fixed,airflowobstructionduetoasthmaorchronicobstructivepulmonarydisease:5-yearfollowupJAllergyClinImmunol2010;125:830–837.

YamauchiY1,2,

YasunagaH3,

MatsuiH3,Comparisonofin-hospitalmortalityinpatientswithCOPD,asthmaandasthma–COPDoverlap

2015May21.

MiravitllesM,etal.Characterisationoftheoverlap,exacerbations.Respirology.COPD-asthmaphenotype.Focusonphysicalactivityandhealthstatus.RespirMed2013;107:1053-60.

KauppiP,etal:OverlapsyndromeofasthmaandCOPDpredictslowqualityoflife.JAsthma2011;48:279–285.3倍**.

**孟鲁司特治疗ACOS

IkedaG1,MiyaharaN,KogaH,Effectofacysteinylleukotrienereceptorantagonistonexperimentalemphysemaandasthmacombinedwithemphysema.AmJRespirCellMolBiol.2014Jan;50(1):18-29短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物磷酸二酯酶抑制剂微弱，非选择性磷酸二酯酶抑制剂，分解细胞中环核苷酸，增加细胞间cAMP及cGMP，舒张支气管平滑肌腺嘌呤受体阻断剂阻断腺嘌呤受体，拮抗腺嘌呤收缩气道的作用促进儿茶酚胺释放促进肾上腺髓质分泌儿茶酚胺抑制气道炎症反应抑制TNF-α活性，增加抗炎细胞因子IL-10的释放茶碱——作用机制磷酸二酯酶抑制剂微弱，非选择性磷酸二酯酶抑制剂，分解细胞中环核苷酸，增加细胞间cAMP及cGMP，舒张支气管平滑肌腺嘌呤受体阻断剂阻断腺嘌呤受体，拮抗腺嘌呤收缩气道的作用促进儿茶酚胺释放促进肾上腺髓质分泌儿茶酚胺抑制气道炎症反应抑制TNF-α活性，增加抗炎细胞因子IL-10的释放茶碱——作用机制磷酸二酯酶抑制剂微弱，非选择性磷酸二酯酶抑制剂，分解细胞中环核苷酸，增加细胞间cAMP及cGMP，舒张支气管平滑肌腺嘌呤受体阻断剂阻断腺嘌呤受体，拮抗腺嘌呤收缩气道的作用促进儿茶酚胺释放促进肾上腺髓质分泌儿茶酚胺抑制气道炎症反应抑制TNF-α活性，增加抗炎细胞因子IL-10的释放茶碱——作用机制磷酸二酯酶抑制剂微弱，非选择性磷酸二酯酶抑制剂，分解细胞中环核苷酸，增加细胞间cAMP及cGMP，舒张支气管平滑肌腺嘌呤受体阻断剂阻断腺嘌呤受体，拮抗腺嘌呤收缩气道的作用促进儿茶酚胺释放促进肾上腺髓质分泌儿茶酚胺抑制气道炎症反应抑制TNF-α活性，增加抗炎细胞因子IL-10的释放茶碱——作用机制舒张气道松弛气道平滑肌抗炎效应抑制肥大细胞释放组胺抑制中性粒细胞释放释放超氧阴离子抑制对变应原的反应免疫调节刺激抑制性T细胞，控制气道慢性炎症抑制PDE4，从而抑制T淋巴细胞增殖及趋化降低炎症因子的浓度茶碱——细胞效应茶碱——常用药物口服剂型静脉剂型氨茶碱片茶碱缓释剂多索茶碱氨茶碱注射液多索茶碱短效β2受体激动剂（SABA）长效β2受体激动剂（LABA）吸入糖皮质激素（ICS）全身糖皮质激素ICS/LABA白三烯受体调节剂（LRTA）茶碱IgE单克隆抗体支气管哮喘治疗的主要药物主要用于经过吸入激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者远期疗效与安全性有待进一步观察价格昂贵IgE单克隆抗体抗胆碱药物：异丙托溴铵、噻托溴铵抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠其他药物常用的吸入装置压力型定量手控气雾装置（pMDI）干粉吸入装置都保准纳器雾化吸入装置常用的吸入装置治疗方案哮喘的治疗的远期目标是要达到症状的良好控制，并减少急性加重的风险、减轻气流受限及治疗相关的副反应支气管哮喘的治疗原则急性加重期喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征慢性持续期每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上哮喘的分期

哮喘初始治疗GINAupdated2017.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗STEP4STEP5STEP3支气管哮喘阶梯治疗方案

哮喘评估：控制水平分级症状控制部分控制未控制白天症状≥2次/周无症状1-2条症状3-4条症状夜间症状应用缓解药物≥2次/周活动受限以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，起始治疗方案中应给予每日规律的控制药物（第2级或以上的方案）哮喘症状明显，应直接选择第3级治疗方案每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状达到哮喘良好控制2-3月后，应考虑降级治疗在应用控制药物治疗2-3月后，症状持续或出现急性发作，应考虑升级治疗支气管哮喘阶梯治疗方案在采用升级治疗之前，首先应评估患者：吸入技术依从性有无合并症持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物如NSAIDs等）不正确的哮喘诊断GINA2014对升级治疗的推荐GINA2014症状和肺功能稳定3个月或者以上。若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不能降级选择合适的时机：无呼吸道感染，未怀孕等每一步降级都要记录病人症状控制、肺功能和危险因素，提供指导，监测症状、PEF，为下一步治疗计划提供时间表。对于多数病人，三个月降低25-50%ICS的量是安全可行的GINA2017对降级治疗的推荐GINA2014评估调整治疗观察反应哮喘急性加重的治疗哮喘急性发作期严重程度的分级对规律治疗及自我管理的患者增加使用缓解药物增加使用控制药物：维持ICS/福莫特罗并增加按需吸入ICS/福莫特罗；增加ICS（剂量加倍或增加至最大剂量）；升级至更高剂量ICS/沙美特罗，并增加额外ICS若PEF或FEV1小于最佳水平的60%，或症状持续48小时不缓解，给予口服激素强的松40-50mg/d，5-7天哮喘急性加重的治疗部分中度和所有重度急性发作的患者均应去急诊室或医院治疗重复使用速效β2受体激动剂尽早使用全身激素：泼尼松30mg-50mgQd或等效剂量其他激素，严重急性发作可予静脉甲泼尼龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药重度和危重哮喘急性发作患者经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗哮喘急性加重的治疗患者信息女性，50岁，公司职员主诉发作性喘息伴咳嗽20余年，再发1月现病史20余年前间断出现发作性喘息，伴咳嗽，少量白痰，多于花粉季节或吸入刺激性气味有关，口服氨茶碱及抗生素后可逐渐缓解，平素不规律口服氨茶碱片，活动耐力尚可。1月前再次出现喘息，伴咳嗽，无发热，几乎每天均有症状，夜间症状1-2次/周，无活动受限既往史过敏性鼻炎20余年，未规律治疗。不吸烟。体格检查说话成句，呼吸频率18次/分，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心率80次/分，心律齐，双下肢不肿。病例诊断？疾病分期及严重程度分级？下一步治疗？支气管哮喘，慢性持续期，中度以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，起始治疗方案中应给予每日规律的控制药物（第2级或以上的方案）哮喘症状明显，应直接选择第3级治疗方案每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状达到哮喘良好控制2-3月后，应考虑降级治疗在应用控制药物治疗2-3月后，症状持续或出现急性发作，应考虑升级治疗支气管哮喘阶梯治疗方案GINAupdated2014.首选控制药物ST