2026年护理管理压疮应急考核试卷及答案

2026年护理管理压疮应急考核试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据最新的压疮分期系统（NPUAP/EPUAP,2019），皮肤完整，出现指压不变白的红斑，但颜色可能不随压力改变，这描述的是哪一期？A.1期压疮B.2期压疮C.深部组织损伤D.不可分期压疮答案：A解析：1期压疮的特征是皮肤完整，出现指压不变白的红斑，通常在骨隆突处。对于肤色较深的个体，可能没有明显的苍白改变；颜色可能与周围皮肤不同。2.预防压疮最关键的措施是：A.使用气垫床B.定时（每2小时）翻身C.保持皮肤清洁干燥D.加强营养支持答案：B解析：虽然所有选项都是预防压疮的重要措施，但解除压力是预防的基石。定时翻身（或调整体位）是解除局部持续压力的最有效、最直接的方法。其他措施是重要的辅助手段。3.患者骶尾部有一处全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉未暴露，可能有腐肉但未掩盖组织深度。此压疮分期为：A.2期B.3期C.4期D.不可分期答案：B解析：3期压疮为全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但骨、肌腱或肌肉未暴露。可能有腐肉存在，但深度不明确。此描述符合3期特征。4.Braden压疮风险评估量表中，评估患者身体活动能力时，“偶尔能轻微移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的体位改变”应评为：A.1分（完全受限）B.2分（非常受限）C.3分（轻度受限）D.4分（不受限）答案：B解析：Braden量表中，“活动能力”项：1分-卧床不起；2分-能坐起但需协助；3分-偶尔行走但需协助；4分-经常步行。题干描述符合“非常受限”（2分）的特征。5.对于足跟部存在不可分期压疮（覆盖100%腐肉）的处理，首要原则是：A.立即清创，暴露伤口床B.保持干燥，等待自愈C.进行保守性锐器清创D.保持伤口稳定，进行自溶性清创，只有当出现感染、波动感或伤口边缘分离时才考虑清创答案：D解析：对于稳定的足跟部缺血性溃疡（通常为不可分期），覆盖的焦痂或腐肉可以作为身体的天然屏障。首要原则是“不伤害”，保持伤口稳定，进行自溶性清创。仅在怀疑感染、有波动感或伤口恶化时才需清创。6.伤口床准备TIME原则中，“I”代表：A.炎症控制B.感染控制C.湿度平衡D.组织处理答案：B解析：TIME原则是伤口床准备的框架：T（Tissue，组织管理）、I（Infection/Inflammation，感染/炎症控制）、M（Moisture，湿度平衡）、E（Edge，边缘上皮化进展）。7.下列哪项是压疮感染（如蜂窝织炎、骨髓炎）的局部临床表现？A.伤口周围皮肤温度降低B.肉芽组织苍白C.脓性渗出液增多、异味、伤口疼痛加剧、周围红肿D.渗出液清亮、量少答案：C解析：压疮感染的局部迹象包括：脓性渗出液、异味、疼痛加剧、周围红肿热痛、肉芽组织脆弱易出血、伤口延迟愈合或扩大。A、B、D通常提示血供不足或营养不良，而非感染典型表现。8.为坐轮椅的患者预防坐骨结节处压疮，应指导患者每多久进行一次“支撑动作”（如双手撑起身体）？A.每10分钟B.每30分钟C.每1小时D.每2小时答案：A解析：对于坐轮椅的患者，由于坐骨结节处压力集中，应鼓励并指导其每15-30分钟进行一次支撑动作（抬起臀部减压）。选项中10分钟过于频繁，30分钟是上限，最理想的指导是15-20分钟，但结合选项，B（30分钟）是相对最符合常规指导的，但需注意这是最长间隔。严格来说，临床指南常建议15-30分钟。在单选题中，结合常见考题，选择“每30分钟”作为最长推荐间隔是常见考点。9.使用减压床垫（如交替压力气垫床）时，护士应：A.设置好后无需再检查B.仍需定时为患者翻身C.可以延长翻身间隔至4-6小时D.仅用于终末期患者答案：B解析：减压床垫是辅助工具，不能替代基础护理。即使使用高级减压床垫，仍需根据患者情况和风险评估结果，执行定时的体位变换。它可以帮助延长翻身间隔（如从2小时到3-4小时），但不能完全取消翻身。10.测量压疮面积时，最准确的方法是：A.目测估算B.使用透明薄膜描摹伤口轮廓，再置于方格纸上计算C.用直尺测量最长和最宽处D.用患者手指宽度估算答案：B解析：使用无菌透明薄膜描摹伤口轮廓，然后转移到方格坐标纸上计算面积，是目前临床和科研中相对准确且可重复性高的方法。C选项（长×宽）常用于描述但不规则伤口误差大。A和D不准确。11.患者，男，78岁，脑梗死后长期卧床，Braden评分10分，骶尾部出现3期压疮，伤口有中量黄色渗液，无异味，周围皮肤无红肿。此时最适宜的伤口清洗液是：A.生理盐水B.双氧水C.碘伏D.肥皂水答案：A解析：对于慢性伤口（如压疮）的常规清洁，首选无菌生理盐水。它等渗，不损伤新生肉芽组织。双氧水、碘伏对细胞有毒性，可能阻碍愈合，仅在有明确感染指征时短期使用。肥皂水pH值高，可能刺激皮肤。12.在压疮护理中，使用水胶体敷料的适应症不包括：A.1-2期压疮B.少量渗液的浅表伤口C.用于自溶性清创D.大量渗液或感染的伤口答案：D解析：水胶体敷料吸收渗液能力有限，且密闭性强。对于大量渗液伤口，容易导致渗液积聚、浸渍周围皮肤；对于感染伤口，密闭环境可能加重感染。因此D是禁忌症。13.营养不良是压疮发生和发展的重要风险因素。评估营养状况的血清学指标中，短期内较敏感的是：A.血红蛋白B.血清白蛋白C.血清前白蛋白D.总淋巴细胞计数答案：C解析：血清前白蛋白半衰期短（约2-3天），能快速反映近期的营养状况变化和蛋白质合成能力，是比白蛋白（半衰期约20天）更敏感的指标。血红蛋白和总淋巴细胞计数也受营养影响，但特异性不如前白蛋白。14.为压疮患者进行体位摆放时，应避免将患者直接置于下列哪种体位？A.30°侧卧位B.90°侧卧位C.仰卧位，膝下垫软枕D.俯卧位（如病情允许）答案：B解析：90°侧卧位会使股骨大转子和外踝承受巨大压力，极易导致这些部位发生压疮。推荐使用30°侧卧位（用枕头支撑背部），使压力分散在骶骨、臀部和肩部，而不是集中在骨隆突处。15.关于压疮疼痛管理，下列说法正确的是：A.压疮是组织损伤，必然疼痛，无需特别评估B.仅在更换敷料时会有疼痛C.应常规评估静息痛和操作痛，并给予预防性镇痛D.止痛药会掩盖感染症状，应避免使用答案：C解析：压疮疼痛常被忽视。患者可能经历静息痛和操作痛（如翻身、换药）。疼痛会影响愈合、增加应激。应常规进行疼痛评估，并在换药等操作前给予预防性镇痛。合理使用止痛药不会掩盖感染的核心症状（如发热、白细胞升高）。16.下列哪项措施对预防医疗器械相关性压疮（MDRPI）无效？A.选择尺寸合适的医疗器械B.在器械下使用预防性敷料（如泡沫敷料）C.每天至少一次移除或调整器械位置，检查皮肤D.为确保固定效果，将器械绑扎得越紧越好答案：D解析：D选项是错误的做法。绑扎过紧会直接增加局部压力，阻碍血液循环，是导致MDRPI的主要原因之一。正确的做法是确保固定安全有效的前提下，尽量减少压力，并定期检查调整。17.在压疮愈合过程中，肉芽组织生长良好的标志是：A.颜色苍白、水肿B.颜色暗红、易出血C.颜色鲜红、颗粒状、坚实、不易出血D.表面覆盖黄色腐肉答案：C解析：健康的肉芽组织呈鲜红色或粉红色，颗粒状、质地坚实、湿润、不易出血。苍白提示贫血或灌注不足；暗红、易出血可能提示感染或处理不当；黄色腐肉是坏死组织。18.患者压疮伤口渗出液呈淡红色、稀薄水样，最可能的原因是：A.正常血清渗出B.感染C.淋巴管受损D.毛细血管损伤答案：C解析：淡红色、稀薄水样的渗出液通常是浆液性的，含有少量红细胞，可能提示淋巴管受损（淋巴液）。脓性渗出提示感染；血性渗出提示毛细血管损伤严重；血清渗出通常清亮或淡黄。19.关于压疮上报与记录，不符合管理要求的是：A.发现新发压疮，需在24小时内上报护理部B.只需记录压疮分期和大小C.需动态记录压疮的部位、大小、分期、渗液、气味、基底情况、周围皮肤及处理措施D.患者转科时，需在交接单上详细记录压疮情况答案：B解析：压疮记录应全面、动态。仅记录分期和大小是不够的，必须包括伤口床状况、渗出液、气味、周围皮肤、疼痛、处理措施及效果评价，以全面评估伤口进展和护理效果。B选项过于片面。20.在压疮预防的循证护理中，证据等级最高的是：A.专家意见B.单个随机对照试验C.多项随机对照试验的系统评价和Meta分析D.队列研究答案：C解析：循证医学中，证据等级通常分为I-V级或A-D级。其中，基于多项高质量随机对照试验（RCT）的系统评价和Meta分析被认为是最高等级的证据（I级/A级），因其整合了多个研究，结论更可靠。二、多项选择题（每题2分，共10分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些是压疮发生的独立危险因素？（）A.活动受限B.营养不良C.皮肤潮湿（如失禁）D.感觉障碍E.高龄答案：A,B,C,D,E解析：压疮的发生是多重因素作用的结果。Braden量表涵盖的六个维度（感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦/剪切力）都是核心危险因素。高龄是独立的危险因素，因其常伴随皮肤变薄、弹性下降、修复能力减弱、合并症多等。2.对于有压疮风险或已发生压疮的患者，营养支持策略应包括：（）A.提供充足的热量（30-35kcal/kg/d）B.提供充足的蛋白质（1.25-1.5g/kg/d）C.补充维生素C、锌等微量元素D.鼓励多饮水，除非有禁忌症E.对于摄入不足者，考虑肠内或肠外营养支持答案：A,B,C,D,E解析：全面的营养支持是预防和治疗压疮的基石。充足的热量和蛋白质是组织修复的原料；维生素C和锌参与胶原合成和免疫功能；充足的水分有助于维持皮肤弹性和血液循环；当经口摄入不足时，应及时启动营养支持途径。3.关于压疮敷料的选择，下列描述正确的有：（）A.对于少量渗液的2期压疮，可选用水胶体敷料B.对于中到大量渗液的3期压疮，应选用高吸收性敷料如泡沫敷料、藻酸盐敷料C.对于有坏死组织或腐肉的伤口，可选用水凝胶进行自溶性清创D.对于感染的伤口，可短期使用含银敷料E.敷料选择应基于伤口评估结果（TIME原则）并动态调整答案：A,B,C,D,E解析：现代伤口护理强调根据伤口特点选择敷料。所有选项均符合伤口湿性愈合理论和TIME原则下的敷料选择策略。含银敷料具有广谱抗菌作用，可用于控制感染，但需注意短期使用，避免银中毒和影响肉芽生长。4.在压疮护理质量管理中，过程质量指标可包括：（）A.高危患者压疮风险评估率B.院内压疮发生率C.预防措施执行符合率（如翻身、皮肤护理）D.压疮上报及时率E.压疮患者健康教育知晓率答案：A,C,D,E解析：护理质量指标分为结构、过程、结果指标。过程指标反映护理活动的质量。A、C、D、E均属于护理过程是否符合规范的指标。B（发生率）属于结果指标，反映最终结局。5.患者，女，85岁，髋部骨折术后，Braden评分9分，使用交替压力气垫床。护士在交接班时应重点检查并交接的皮肤部位包括：（）A.骶尾部B.足跟部C.耳廓D.医疗器械接触部位（如鼻氧管、血氧探头）E.肩胛部答案：A,B,C,D,E解析：对于长期卧床的高危患者，所有骨隆突处和医疗器械接触部位都是压疮的好发部位，必须作为皮肤检查的重点。骶尾、足跟、肩胛、耳廓是常见部位。MDRPI也需高度重视。三、判断题（每题1分，共10分）1.按摩骨隆突处发红的皮肤可以促进血液循环，是预防压疮的有效方法。（）答案：×解析：已禁止按摩发红区域。按摩可能导致已受损的皮下组织受到进一步损伤（剪切力），加重组织缺血。正确的做法是解除压力，避免再受压。2.使用橡胶圈或气圈来预防压疮是推荐的做法。（）答案：×解析：不推荐使用橡胶圈或气圈。它们会缩小承重面积，增加环状部位的压力，阻碍血液循环，并可能造成局部组织水肿，反而增加压疮风险。3.不可分期压疮一旦确定，必须立即进行彻底清创以明确深度。（）答案：×解析：对于稳定的足跟缺血性溃疡，覆盖的焦痂/腐肉可作为天然屏障，不应随意清创。清创决策需基于全面评估，特别是对于缺血部位。4.剪切力是导致深部组织损伤的重要因素，常发生在床头抬高超过30°且患者身体下滑时。（）答案：√解析：当床头抬高时，重力使患者身体下滑，皮肤与床单产生摩擦力使皮肤保持原位，而深层骨骼和组织向下移动，导致血管扭曲、拉长、撕裂，引发深部组织损伤。建议床头抬高角度避免超过30°，除非有医疗必要（如呼吸困难、鼻饲防反流）。5.压疮愈合是一个线性过程，会严格按照炎症期、增生期、成熟期的顺序进行。（）答案：×解析：压疮愈合过程是动态且复杂的，并非严格线性。各阶段可能重叠，伤口也可能因感染、再受压、营养不良等因素在任一阶段停滞或倒退。6.所有压疮患者都需要使用抗生素治疗。（）答案：×解析：抗生素仅用于治疗明确的细菌感染（如蜂窝织炎、骨髓炎、菌血症）。局部伤口细菌定植是普遍现象，不需要使用抗生素。滥用抗生素会导致耐药。7.Braden评分≤12分即提示有压疮高风险。（）答案：√解析：Braden评分标准通常将≤12分定义为高风险（不同机构可能略有调整，如9分以下极高风险，10-12分高风险）。评分越低，风险越高。8.泡沫敷料既可以用于吸收渗液，也可以用于预防高危部位的压疮。（）答案：√解析：现代的多层泡沫敷料（预防性敷料）通过分散压力、减少摩擦和剪切力、管理微环境来预防压疮，常用于骶尾、足跟等部位。吸收性泡沫敷料用于处理渗液。9.患者出院时压疮未愈合，无需向社区或家庭护理人员交接相关护理要点。（）答案：×解析：压疮的护理具有连续性。出院时必须向患者/家属及后续护理提供者（如社区护士）进行详细交接，包括伤口现状、护理计划、敷料更换方法、营养要求、随访安排等，以确保护理的连续性，促进愈合。10.压疮管理是护理部的职责，与医疗、营养、康复等部门无关。（）答案：×解析：压疮管理需要多学科团队（MDT）合作。医生负责原发病治疗、抗生素使用、手术清创；营养师负责营养评估与支持；康复师负责体位摆放、移动训练；护士是核心协调者和执行者。团队协作至关重要。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述导致压疮发生的三个主要物理力及其作用机制。答案：（1）压力：垂直作用于皮肤表面的力。当压力超过毛细血管闭合压（通常约32mmHg）时，毛细血管血流受阻，导致组织缺血、缺氧、营养缺乏，最终细胞死亡。压力大小与持续时间共同决定损伤程度。（2）剪切力：平行于皮肤表面的力。当皮肤保持固定而深层组织向下滑动时（如半卧位身体下滑），导致血管扭曲、拉长、撕裂，引起深部组织缺血坏死，常发生在筋膜层和肌肉层，表面皮肤可能完整。（3）摩擦力：两个表面相互滑动时产生的力。直接损伤皮肤角质层，破坏皮肤屏障功能，使皮肤易于受潮、感染，并增加对剪切力的敏感性。2.列出至少五项针对失禁患者预防皮肤浸渍和压疮的护理措施。答案：（1）及时识别并处理失禁原因。（2）一旦失禁发生，立即用温水、温和的pH平衡清洁剂清洗皮肤，避免用力擦洗。（3）清洗后使用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。（4）规律使用皮肤保护剂，如氧化锌软膏、凡士林或专业的皮肤保护膜/霜，在皮肤表面形成屏障，隔离刺激物。（5）使用吸收性强、透气性好、具有锁水功能的失禁护理产品（如吸收垫、专用内裤），并频繁更换以保持皮肤干爽。（6）考虑使用收集装置（如男性尿套、粪便收集袋）来有效管理失禁。（7）制定并执行定时如厕计划。3.简述在压疮伤口评估中，需要描述和记录的要素。答案：（1）部位：准确的身体解剖位置。（2）大小：包括长度、宽度、深度（以厘米为单位），面积计算，有无潜行、窦道或隧道及其位置、深度。（3）分期：根据NPUAP/EPUAP分期系统（1、2、3、4期，深部组织损伤，不可分期）。（4）伤口床情况：组织类型（如肉芽、腐肉、坏死组织、上皮组织）及其所占百分比；肉芽组织颜色、质地。（5）渗出液：量（无、少量、中量、大量）、性质（浆液性、血性、脓性）、颜色、气味。（6）伤口边缘及周围皮肤：边缘是否卷边、浸渍、上皮化；周围皮肤颜色、温度、水肿、硬度、有无压痛。（7）疼痛：程度、性质、诱发因素（如换药、压力）。（8）感染迹象：局部（红肿热痛、脓液、异味）和全身（发热、白细胞升高）表现。4.作为护理管理者，如何降低院内压疮的发生率？（从系统管理角度回答）答案：（1）建立制度：制定并推行基于循证的压疮预防与治疗护理规范、操作流程、上报制度。（2）教育培训：对全体护士进行分层级、常态化的压疮相关知识、技能（如风险评估、体位摆放、伤口评估、敷料选择）培训与考核。（3）资源保障：确保病房配备足够的、合格的减压设备（床垫、坐垫）和伤口护理产品。（4）质量控制：将压疮发生率、风险评估率、预防措施落实率等纳入科室护理质量监测指标，定期分析数据，利用PDCA等工具进行持续质量改进。（5）构建文化：倡导非惩罚性不良事件上报文化，鼓励上报难免性压疮案例并组织讨论学习，从系统层面查找原因，而非单纯追责个人。（6）多学科合作：推动与医疗、营养、康复、造口治疗师等多部门协作，共同管理高风险和已发生压疮的患者。五、案例分析题（每题20分，共40分）案例一：患者，男性，72岁，因“脑梗死恢复期、高血压病3级”入院康复治疗。入院时神志清楚，左侧肢体偏瘫，肌力2级，右侧正常。生活完全依赖他人。有糖尿病史10年，口服降糖药控制尚可。入院时Braden评分10分。体重指数（BMI）20.5kg/m²。入院第3天，护士发现其骶尾部皮肤有一处3cm×4cm的2期压疮，基底红润，有少量清亮渗液，周围皮肤无红肿。患者主诉翻身时骶尾部有轻微疼痛。问题：1.请列出该患者目前存在的压疮高危因素。（4分）2.请为该患者制定一份详细的压疮预防与管理计划（至少包含6个方面）。（10分）3.针对其现有的2期压疮，请说明具体的局部伤口护理措施。（6分）答案：1.高危因素：活动与移动能力严重受损（左侧偏瘫，完全依赖）。存在感觉障碍风险（脑梗死后可能影响感觉，尽管题干未明确，但偏瘫常伴随感觉异常）。潜在营养风险（BMI20.5接近下限，老年、疾病消耗）。基础疾病：糖尿病（影响微循环和组织修复能力）、高血压（可能合并血管病变）。年龄因素（72岁，皮肤脆弱，修复慢）。已发生压疮（是未来新发或原有压疮加重的最强风险因素）。2.预防与管理计划：减压与体位管理：使用高性能减压床垫（如交替压力气垫床）。严格执行定时翻身计划，至少每2小时一次，建立翻身卡记录。采用30°侧卧位，避免90°侧卧。坐轮椅时（如果病情允许），使用减压坐垫，并指导患者每15-30分钟进行支撑减压。足跟部悬空，可使用软枕或专用足跟保护垫。皮肤护理与检查：每天至少一次全面皮肤检查，重点关注骨隆突处和现有压疮。保持皮肤清洁干燥，尤其大小便后及时清洗。使用温和清洁剂和润肤霜。避免按摩骨突处发红区域。营养支持：请营养科会诊，进行全面的营养评估。制定高蛋白、高维生素、易消化的饮食计划。目标蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d，总热量充足。监测血糖，确保血糖平稳，以利于愈合。鼓励饮水，除非有禁忌。现有伤口护理：（见第3问）健康教育：向患者及家属解释压疮的风险、预防重要性及配合要点。指导家属正确的翻身技巧、皮肤观察方法。多学科团队协作：与医生沟通患者整体病情控制（血糖、血压）。与康复师合作，在安全范围内进行被动/主动活动，改善循环。与营养师共同制定和调整营养方案。疼痛管理：评估并记录疼痛，在翻身、换药前可考虑使用非药物或药物方法缓解操作痛。3.2期压疮局部伤口护理措施：清洁：每次换药时，用无菌生理盐水温和冲洗伤口及周围皮肤，轻轻拍干。敷料选择与更换：鉴于伤口为2期，少量渗液，基底红润，可选择水胶体敷料或薄型泡沫敷料。水胶体敷料能提供湿性愈合环境，促进上皮爬行，吸收少量渗液，且可防水防菌。薄型泡沫敷料吸收性略好，透气。根据渗液情况，每3-5天更换一次敷料，或当敷料卷边、渗漏时及时更换。保护周围皮肤：粘贴敷料时注意无张力粘贴，避免损伤周围皮肤。可使用皮肤保护膜或霜保护周围皮肤。观察与记录：每次换药时评估并记录伤口大小、渗液、基底颜色、周围皮肤及愈合迹象。案例二：你是骨科病房的护士长。近期科室连续发生3例院内获得性压疮（其中2例为1期，1例为2期），均发生在老年髋部骨折术后患者身上。科室的压疮风险评估率达标，但预防措施执行记录不完整。部分护士反映翻身时患者因疼痛不配合，且科室的减压床垫数量不足、型号老旧。问题：1.请从系统层面分析可能导致这些压疮发生的根本原因。（6分）2.作为护士长，你计划立即采取哪些改进措施？（8分）3.你如何设计一个质量改进项目，以持续降低科室的压疮发生率？请简述主要步骤。（6分）答案：1.系统层面根本原因分析：人力资源与流程因素：预防措施执行不到位（记录不完整可能反映实际执行打折）。翻身等基础护理在疼痛、人力紧张时易被忽视或简化。疼痛管理不足：患者因疼痛拒绝或害怕翻身，而护士可能未有效进行疼痛评估与干