中国深部组织损伤诊疗指南(2025版)

中国深部组织损伤诊疗指南(2025版)1定义与流行病学深部组织损伤（DeepTissueInjury,DTI）是压力性损伤的特殊亚型，指皮肤完整情况下，皮下软组织因受压/剪切力损伤出现的局部组织坏死，临床表现为局部皮肤变色、水疱或硬结，坏死可累及筋膜、肌肉等深层组织。中国压力性损伤防治学会2024年全国流调数据显示：我国住院患者压力性损伤患病率为1.27%，其中DTI占所有压力性损伤的12.3%，ICU患者DTI患病率达8.1%，高于普通病房的0.56%；好发部位以骶尾部（47.2%）、足跟（29.8%）、坐骨结节（13.5%）为主，高龄（≥70岁）、低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）、ICU住院时间>7天、机械通气患者DTI发生风险分别是普通人群的4.2倍、6.8倍、3.9倍、5.1倍。2发病机制与病理生理DTI核心发病机制为持续性垂直压力/剪切力导致的缺血再灌注损伤：当局部组织承受压力超过毛细血管灌注压（32mmHg）持续超过2小时即可诱发组织缺血；剪切力可牵拉皮下血管造成痉挛、栓塞，进一步加重缺血。缺血缺氧导致细胞能量代谢障碍，细胞膜钠钾泵功能受损，细胞水肿坏死，同时激活炎症瀑布反应，释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症介质，加重组织损伤；再灌注阶段，活性氧自由基大量生成，进一步损伤血管内皮与实质细胞，最终导致深层组织坏死，而表层皮肤因血供丰富、耐缺氧能力较强，可在损伤早期保持完整。病理特征：DTI早期（损伤后24~72小时）表现为皮下脂肪组织变性坏死，小血管血栓形成，皮肤表皮、真皮结构完整；进展期（损伤后3~7天）坏死累及肌层、筋膜，可出现细菌定植，部分患者可形成潜行腔隙与窦道；约18%的DTI可因坏死进展侵袭全层皮肤，最终发展为4期压力性损伤。3风险评估3.1风险评估工具推荐首选Braden评分量表，总分≤12分提示DTI高风险，灵敏度82.3%、特异度76.1%；针对ICU患者可采用Braden-DTI改良评分，增加外周灌注评分（低灌注加2分），高风险截断值为≤13分，灵敏度提升至91.7%。3.2风险分层评估低风险：Braden评分15~18分，卧床时间<3天，无基础疾病；中风险：Braden评分13~14分，卧床时间3~7天，合并糖尿病/外周血管病；高风险：Braden评分≤12分，卧床时间>7天，血清白蛋白<30g/L，脊髓损伤/低血压/使用血管活性药物；极高风险：术前预计手术时间>4小时，俯卧位手术，BMI>35kg/m²或<18.5kg/m²，符合任意2项即为极高风险，术前DTI发生率可达6.2%。3.3评估频率入院/转入时完成首次评估，低风险每周评估1次，中风险每3天评估1次，高/极高风险每天评估1次；ICU、脊髓损伤、大手术术后患者每天评估2次。4临床表现与分期根据损伤进展，DTI分为2期：1.1期DTI（早期，皮肤完整）：局部皮肤出现紫色或栗色变色，边界清楚，触之局部温度改变（高于或低于周边正常皮肤），可伴随硬结或完整水疱，无皮肤破损，疼痛评分（NRS）多为3~5分。2024年多中心研究显示，该阶段约31.2%的损伤可通过干预逆转，42.7%进展为深部坏死，26.1%维持稳定。2.2期DTI（进展期，皮肤完整/部分破溃）：变色区域扩大，出现皮下硬结、波动感，部分可出现皮肤破溃，显露坏死的皮下组织或肌肉，可伴随发热、局部红肿等感染表现，约68.5%的该期DTI会发展为全层组织缺损，合并细菌感染者坏死进展速度是未感染者的2.3倍。5辅助检查5.1超声检查为DTI首选筛查方法，灵敏度89.2%，特异度92.7%，可实时显示软组织层次，典型表现为：皮下组织回声减低、不均匀，筋膜层连续性中断，局部积液或血肿形成。可测量坏死深度、范围，评估有无潜行腔隙，无创、可床旁开展，推荐每3天复查1次监测损伤进展。5.2磁共振成像（MRI）为DTI诊断金标准，对深部坏死、感染的诊断灵敏度达96.8%，可清晰显示坏死组织范围、是否累及骨膜/骨质，典型表现为T2加权像高信号影，增强扫描坏死区域无强化。推荐疑似深部坏死、超声检查无法明确范围、怀疑合并骨髓炎时使用，禁忌证为体内金属植入物、幽闭恐惧症。5.3实验室检查血清降钙素原（PCT）>0.5ng/ml、C反应蛋白（CRP）>10mg/L提示合并感染，白蛋白<30g/L提示损伤愈合风险降低，血糖>11.1mmol/L会使DTI进展风险升高2.7倍。6诊断与鉴别诊断6.1诊断标准①存在受压病史（长期卧床、制动、手术体位压迫等）；②皮肤完整，局部出现紫色/栗色变色，或局部硬结、温度改变、完整水疱；③影像学检查证实皮下及深部组织坏死；④排除其他皮肤软组织病变。6.2鉴别诊断淤血瘀斑：多有外伤史，颜色随时间逐渐消退，无深部组织坏死，超声检查无筋膜层损伤，可鉴别；血栓性静脉炎：沿血管走行分布，伴疼痛、条索状硬结，无长期受压史，超声可见静脉血栓形成，可鉴别；皮肤黑色素病变：色素沉着缓慢进展，无受压史，无深部组织坏死，病理活检可鉴别；蜂窝织炎：表现为皮肤红肿胀痛、全身发热，多为皮肤破损后感染，无全层深层组织坏死，可鉴别。7治疗7.1非手术治疗7.1.1局部减压是DTI治疗的核心措施，一经确诊必须立即解除局部压迫：骶尾部DTI推荐使用仰卧位与侧卧位交替，每2小时翻身1次，使用高规格泡沫减压床垫（减压有效率比普通海绵床垫高42.6%）；足跟DTI推荐使用足跟垫悬空，避免足跟接触床面；手术患者术中必须使用预防性减压敷料，体位支撑垫分散压力，将局部压力控制在32mmHg以下。7.1.2创面处理皮肤完整的1期DTI：避免穿刺水疱，使用多层软聚硅酮泡沫敷料覆盖，减少局部摩擦，每3~5天更换1次，渗液多时及时更换；出现皮肤破溃的2期DTI：予以清创后使用负压封闭引流（VSD），持续负压设置为-125~-80mmHg，每5~7天更换1次，可有效引流坏死渗液，缩小腔隙，促进肉芽组织生长，总有效率达84.1%。7.1.3药物治疗改善循环：低分子肝素钙4000IU皮下注射每日1次，疗程7~10天，可降低血栓形成风险，适用于合并高凝状态的患者；抗感染：仅在明确合并感染（PCT升高、脓液培养阳性）时使用，根据药敏结果选择敏感抗生素，疗程7~14天，不推荐常规预防性全身使用抗生素；局部可使用聚维酮碘、银离子敷料控制局部细菌定植，感染控制后立即停用；营养支持：目标血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥100g/L，低蛋白血症患者补充肠内营养联合白蛋白静脉输注，每日蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg体重，合并糖尿病患者严格控制空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L。7.1.4物理治疗低强度激光治疗：波长650nm，功率100mW，每日1次，每次15分钟，可促进局部血液循环，加速组织修复，可使DTI逆转率提高24.3%；高压氧治疗：压力0.2MPa，每日1次，每次90分钟，10次为1疗程，适用于合并感染、愈合不良的DTI，可提高组织氧分压，抑制细菌繁殖，促进肉芽生长，有效率达78.2%。7.2手术治疗7.2.1手术指征①2期DTI，坏死范围超过3cm×3cm，累及肌层/筋膜；②合并感染，引流后无法控制；③形成潜行腔隙或窦道，经非手术治疗4周无愈合倾向；④怀疑合并骨髓炎。符合任意1项即可选择手术治疗。7.2.2手术方式清创术：急诊清创需彻底切除所有坏死组织，直至创面渗血的正常组织，切除范围需超过变色区域1~2cm，避免残留坏死组织导致感染扩散；皮瓣移植术：是DTI手术后修复的首选方法，根据创面部位、大小选择合适皮瓣：骶尾部DTI首选臀上动脉穿支皮瓣，成活率96.5%；足跟DTI首选腓肠神经营养血管皮瓣，成活率95.2%；坐骨结节DTI首选股薄肌肌皮瓣，可填充死腔，抗感染能力强；对于创面较小（<5cm×5cm）、无法耐受大手术的患者可选择植皮术，成活率约82%。7.2.3围手术期管理术前纠正低蛋白血症、高血糖，控制感染，术中彻底止血，术后保持局部减压，皮瓣区域禁止受压，密切观察皮瓣血运，术后2周拆线，逐步恢复活动。手术治疗后DTI一期愈合率约87.3%，复发率约7.8%，远低于非手术治疗的32.6%愈合率。8预防8.1一级预防（针对未发生损伤的高风险人群）体位管理：卧床患者每2小时翻身1次，必要时每1小时1次，翻身时避免拖、拉、推，减少剪切力；手术患者术前评估手术时间，预计手术>4小时者常规使用减压垫；皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免局部潮湿刺激，大小便后及时清洁，受压部位预防性使用软聚硅酮泡沫敷料，可降低DTI发生率38.5%；营养干预：高风险人群常规检测血清白蛋白，及时纠正营养不良，每日保证充足蛋白质与热量摄入；血糖管理：糖尿病患者严格控制血糖在达标范围，降低血管病变风险。8.2二级预防（针对早期1期DTI，预防进展）一经确诊1期DTI立即强化减压，局部使用减压敷料，每日评估损伤变化，每3天超声复查，及时发现坏死进展，给予干预，逆转损伤，约30%~40%的早期DTI可通过二级预防避免进展。9预后与随访DTI的预后与诊断分期密切相关：1期DTI经规范干预后逆转率为31.2%，稳定率26.1%，进展率42.7%；2期DTI经手术治疗后一期愈合率87.3%，非手术治疗愈合率仅32.6%；合并糖尿病、低蛋白血症、感染的患者预后较差，愈合时间延长2~3倍。随访要求：非手术治疗患者每周随访1次，直至损伤愈合或稳定，愈合后每月随访1次，持续3个月；手术治疗患者术后2周首次随访，之后每1个月随访1次，持续6个月，观察皮瓣成活情况、有无复发、有无骨髓炎等并发症。10特殊人群DTI诊疗要点10.1ICU患者ICU患者多存在低血压、血管活性药物使用、镇静制动、低蛋白血症，DTI发生率是普通患者的14.5倍，要求每日进行2次皮肤评估，常规使用减压床垫，推荐常规床旁超声筛查，尽早发现隐匿性损伤，一经确诊立即强化减压，纠正低灌注，维持血流动力学稳定，避免组织持续缺血。10.2脊髓损伤患者脊髓损伤患者存在感觉障碍，无法感受受压疼痛，DTI发生率达16.8%，损伤多发生在坐骨结节、骶尾部，容易漏诊，要求每2周进行一次全面皮肤检查，每月超声筛查，教会患者自我检查皮肤，坚持定时减压，坐轮椅者每15分钟撑起减压一次，每次1~2分钟。10.3手术患者手术患者DTI多为术中压迫导致，术后2~3天才会出现皮肤变色，容易漏诊，术前对手术时间>4小时、俯卧位手术、BMI异常者列为极高风险，术中规范使用减压垫，术后连续3天评估受压部位，