中国床旁血液净化治疗指南2025版

中国床旁血液净化治疗指南2025版1适应证与禁忌证1.1肾脏疾病适应证1.1.1急性肾损伤（AKI）采用KDIGO2012分期标准，推荐启动时机符合以下任意一项即可启动床旁血液净化（CRRT）治疗：①血清肌酐（Scr）≥353.6μmol/L（4mg/dl），或较基线升高≥3倍，或急性少尿（<0.5ml/kg/h）持续12h以上、无尿（<100ml/24h）；②出现高钾血症，血清钾≥6.0mmol/L，或血钾5.5~6.0mmol/L合并心电图改变或心律失常；③严重代谢性酸中毒，pH≤7.20且碳酸氢钠治疗无效；④容量负荷过重合并进行性器官功能损伤（如肺水肿、颅内压升高）。对于血流动力学不稳定的AKI患者，优先推荐CRRT治疗，不推荐常规间断血液透析，仅当血流动力学稳定时可选择杂合模式治疗。高危人群（如大手术术后、脓毒症合并AKI）早期启动CRRT（入ICU24h内符合轻度AKI标准即可启动）可降低28d病死率12%~18%（多中心RCT数据）。1.1.2慢性肾衰竭尿毒症仅适用于终末期肾病合并血流动力学不稳定、严重容量负荷、颅内病变、严重心血管疾病无法耐受常规血液透析或腹膜透析的患者，不作为维持性透析的常规选择。当合并急性左心衰、高钾血症、尿毒症脑病等紧急并发症时，可作为过渡性治疗。1.2非肾脏疾病适应证1.2.1脓毒症与脓毒性休克合并AKI/多器官功能障碍综合征（MODS）推荐所有脓毒性休克合并AKI2期以上患者尽早启动CRRT，同时推荐高容量血液滤过（HVHF，置换液剂量35~50ml/kg/h）联合高截留膜（HCO）治疗，可降低炎症因子水平20%~40%，缩短机械通气时间2~4d。不推荐常规脓毒症未合并AKI患者使用CRRT清除炎症因子。1.2.2急性中毒适用于分子量<50kD、分布容积小、蛋白结合率低、脂溶性低的毒物/药物中毒：①对乙酰氨基酚过量、水杨酸类中毒、巴比妥类药物中毒、三环类抗抑郁药中毒、锂剂、地高辛中毒等小分子毒物；②毒蕈中毒、鱼胆中毒合并肝肾损伤；③百草枯中毒无禁忌证，建议中毒后6h内启动CRRT联合血液灌流（HP）治疗，可提高生存获益20%以上。蛋白结合率>80%的毒物优先选择CRRT联合HP模式。1.2.3急性重症胰腺炎推荐合并急性肾损伤、严重全身炎症反应综合征（SIRS）、高甘油三酯血症（TG>11.3mmol/L）时启动CRRT，可清除炎症介质、降低甘油三酯，推荐采用HVHF，目标24h内将TG降至5.65mmol/L以下，可降低胰腺坏死感染风险15%~20%。1.2.4挤压综合征当肌酸激酶（CK）>5000U/L，或合并容量负荷、高钾血症、AKI时立即启动CRRT，可清除肌红蛋白，预防肾小管坏死，推荐采用高截留膜（截留分子量100kD）血液滤过，肌红蛋白清除率较常规滤器提高40%以上。1.2.5难治性充血性心力衰竭适用于常规利尿、扩血管治疗无效的容量负荷过重，合并利尿剂抵抗（每日呋噻米剂量≥80mg仍无尿量增加），CRRT可缓慢等渗清除容量，降低心脏前负荷，改善心功能，推荐净超滤率<2ml/kg/h，避免血流动力学波动。1.2.6神经系统疾病适用于急性颅内压升高合并肝性脑病、严重脑水肿（蛛网膜下腔出血、颅脑术后）合并容量不稳定，CRRT可缓慢脱水降颅压，维持渗透压稳定，优于常规血液透析，推荐低净超滤率，维持血清钠波动<5mmol/L/24h，避免渗透压骤变加重脑水肿。1.2.7肝功能衰竭与肝移植围手术期适用于急性肝衰竭合并肝性脑病≥Ⅱ度、高胆红素血症（总胆红素>342μmol/L）、容量负荷过重，可采用CRRT联合血浆置换（PE）治疗，降低胆红素水平30%~50%，改善肝性脑病分级，等待肝移植过渡治疗；肝移植术后血流动力学不稳定、肾功能不全，优先选择CRRT维持内环境稳定。1.3禁忌证CRRT无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：①无法建立有效血管通路；②严重活动性出血未控制（如消化道大出血、颅内活动性出血），当凝血功能障碍血小板<50×10^9/L时，需谨慎评估获益风险；③颅内压>25mmHg伴脑疝前期，需在降颅压治疗基础上开展；④恶性肿瘤终末期、不可逆脑损伤等无复苏指征患者，不推荐CRRT治疗。2血管通路建立与管理2.1血管通路选择首选非透析导管，推荐超声引导下穿刺，首选右侧颈内静脉置管，其次为股静脉，最后为左侧颈内静脉，不推荐锁骨下静脉作为常规置管部位，因静脉狭窄发生率高达30%~40%，影响后续长期透析通路建立。置管管径选择：12~14Fr双腔导管，长度：右侧颈内静脉12~15cm，左侧颈内静脉15~20cm，股静脉15~25cm，保证引血流量≥200ml/min即可满足治疗需求。2.2置管后管理①置管后常规行胸部X线检查，确认导管位置，排除气胸、血胸等并发症；②推荐穿刺点每24h换药1次，渗血时随时更换，采用碘伏消毒，无菌透明敷料覆盖；③不推荐常规使用抗生素封管预防导管相关血流感染（CRBSI），仅当患者存在反复CRBSI高危时可选择，封管液浓度推荐肝素5000~10000U/ml，或枸橼酸钠4%~46.7%；④当怀疑CRBSI且血培养阳性、抗感染治疗无效时，立即拔出导管，不推荐原位换管，拔管后至少48h更换部位重新置管。3滤器与置换液选择3.1滤器选择①常规CRRT治疗：选择聚砜膜、聚丙烯腈膜等生物相容性好的合成膜滤器，截留分子量30~50kD即可满足小分子溶质清除需求；②中大分子清除（如肌红蛋白、炎症因子）：推荐高截留膜（HCO，截留分子量80~100kD），肌红蛋白（分子量17.8kD）清除率较常规滤器提高35%~50%；③出血高危患者：可选择局部枸橼酸抗凝专用滤器，无需特殊膜材质，需保证滤器面积匹配患者体型：体表面积<1.5m²选择1.5m²滤器，>1.5m²选择1.8~2.0m²滤器。3.2置换液配方中国人群推荐采用改良Port配方，可根据患者电解质、酸碱状态个体化调整：组分剂量生理盐水3000ml注射用水1000ml5%葡萄糖250ml10%氯化钙10~15ml25%硫酸镁1~2ml5%碳酸氢钠125~250ml核心调整原则：①高钾血症患者初始置换液钾浓度为0，血钾降至4.5mmol/L后调整为2~3mmol/L维持；②低钠血症患者纠正速度不超过8mmol/L/24h，高钠血症降低速度不超过10mmol/L/24h；③代谢性酸中毒患者可增加碳酸氢钠剂量维持pH≥7.30，避免碱中毒。临床可选择商品化成品置换液，可减少配置误差，降低感染风险，优先推荐用于各级医疗机构。4抗凝方案选择与管理抗凝是CRRT顺利实施的核心，根据患者出血风险分层选择方案：4.1低出血风险患者（无活动性出血，INR<1.5，APTT<40s，血小板>100×10^9/L）推荐普通肝素抗凝：首剂量20~30U/kg静脉推注，维持剂量5~15U/kg/h，目标APTT维持在基础值的1.5~2.5倍，滤器寿命可达12~24h。也可选择低分子肝素：首剂量30~40U/kg静脉推注，维持剂量5~10U/kg/h，监测抗Xa因子活性维持在0.2~0.4IU/ml，出血风险低于普通肝素。4.2高出血风险患者（活动性出血、近24h有手术/创伤史、INR>2.0、血小板<50×10^9/L）首选局部枸橼酸抗凝，为目前指南唯一推荐的高出血风险抗凝方案：枸橼酸输入速度为20~30mmol/h，或1.2~1.8mmol/L滤器前血流，维持滤器后游离钙浓度0.2~0.4mmol/L，体外静脉端补充氯化钙，维持体内游离钙浓度1.0~1.2mmol/L，滤器中位寿命可达20~24h，出血发生率较全身肝素抗凝降低70%以上。禁忌证：严重肝功能衰竭（胆红素>342μmol/L，肝性脑病Ⅲ度以上）、低氧血症（PaO2<60mmHg）、代谢性碱中毒（pH>7.45）患者。无枸橼酸时可选择无抗凝技术：治疗前用生理盐水2500U/L肝素盐水预冲滤器管路，浸泡30min后排出，治疗过程中每30~60min用生理盐水100~200ml冲洗管路，仅适用于严重出血高危无法耐受抗凝的患者，滤器寿命平均8~12h，易发生早期凝血。4.3抗凝监测①全身肝素抗凝：每4~6h监测APTT，调整肝素剂量；②局部枸橼酸抗凝：每2~4h监测滤器后和体内游离钙，每6~12h监测血气分析，观察有无枸橼酸蓄积（总钙/游离钙>2.5提示蓄积，需降低枸橼酸剂量或停用）；③所有CRRT患者每日监测凝血功能、血小板计数，观察滤器凝血征兆（静脉压升高、跨膜压升高>15mmHg/h、滤器发黑），及时更换滤器。5治疗模式与剂量选择5.1治疗模式选择根据治疗目标选择：①溶质清除为主（AKI、中毒）：选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF），CVVH对中大分子清除优于CVVHD，CVVHDF兼顾小分子和中大分子清除；②容量清除为主（难治性心衰、液体过负荷）：选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）联合单纯超滤模式；③中大分子清除（肌红蛋白血症、脓毒症炎症因子清除）：选择HVHF联合HCO滤器；④蛋白结合率高的中毒：选择CRRT联合血液灌流（HP），每日1次，每次2h灌流治疗；⑤肝功能衰竭合并高胆红素血症：选择CRRT联合血浆置换（PE），每周2~3次。5.2治疗剂量推荐①常规AKI、慢性肾衰竭急性加重：推荐剂量25~30ml/kg/h，荟萃分析显示该剂量较20ml/kg/h以下可降低病死率10%，不推荐低于20ml/kg/h的维持剂量；②脓毒症、重症胰腺炎、挤压综合征：推荐HVHF剂量35~50ml/kg/h，HVHF可提高中大分子清除，改善血流动力学，但不推荐>50ml/kg/h剂量，会增加氨基酸、药物丢失和电解质紊乱风险；③单纯容量清除：根据容量负荷目标设定净超滤率，推荐初始净超滤率≤2ml/kg/h，血流动力学稳定者可逐渐上调至<3ml/kg/h，避免净超滤速度过快导致低血压，研究显示净超滤率>3ml/kg/h会增加30d病死率1.8倍。每日治疗时间推荐：对于重症患者，建议每日持续治疗至少12h以上，满足溶质和容量清除需求，血流动力学稳定后可改为隔日治疗或间断治疗过渡。6并发症防治6.1血管通路并发症①血肿：穿刺后压迫止血10~15min，小血肿可局部冷敷，24h后热敷，大血肿合并压迫症状需切开引流；②气胸/血胸：颈内静脉置管并发症，少量气胸可保守观察，中大量气胸需胸腔闭式引流；③导管功能障碍：血流量不足<150ml/min持续10min以上，可采用尿激酶溶栓（5000~10000U溶于生理盐水2ml封管，保留2~4h后抽出），溶栓成功率可达60%~70%，无效时拔管更换部位；④CRBSI：发生率为每1000导管日2.5~6次，诊断明确后立即拔管，根据药敏结果选择敏感抗生素，疗程10~14d，避免长期留置导管不处理。6.2抗凝相关并发症①出血：全身肝素抗凝最常见，发生出血立即停用肝素，予鱼精蛋白按1:100（鱼精蛋白mg:肝素U）中和，严重出血输注血小板、凝血因子；②枸橼酸蓄积：表现为代谢性碱中毒、低钙血症，总钙/游离钙>2.5，立即降低枸橼酸剂量或停用，补充钙剂纠正低钙；③肝素诱导血小板减少症（HIT）：发生率1%~3%，表现为血小板计数较基线下降≥50%，或血栓形成，立即停用所有肝素，选择阿加曲班抗凝（首剂量0.5~1.0μg/kg/min，维持APTT1.5~2.5倍），待血小板恢复后更换其他抗凝方案。6.3治疗相关并发症①低血压：发生率10%~25%，多因净超滤速度过快、容量清除过多导致，处理：降低净超滤速度，快速输注生理盐水100~200ml，必要时加用小剂量血管活性药物，避免容量快速波动；②电解质酸碱紊乱：常见低钠、高钠、低钾、低钙、代谢性酸碱紊乱，需每6~12h监测血气电解质，及时调整置换液配方；③氨基酸与营养物质丢失：CRRT每日可丢失氨基酸10~20g，治疗期间需增加蛋白质摄入至1.5~2.5g/kg/d，补充丢失营养，避免低蛋白血症；④过敏反应：多因滤器膜材质、置换液添加剂导致，表现为皮疹、瘙痒、低血压，立即停止治疗，予抗组胺药物、糖皮质激素治疗，更换滤器品牌后重启治疗。7特殊人群CRRT治疗推荐7.1老年患者（年龄≥75岁）老年患者多合并心血管功能减退，推荐治疗初始净超滤率<1.5ml/kg/h，治疗剂量20~25ml/kg/h，优先选择局部枸橼酸抗凝，减少全身出血风险，密切监测容量状态和血流动力学，每2h评估一次净超滤量和血压，避免低血压。7.2妊娠合并AKI妊娠合并AKI多因子痫前期、胎盘早剥、HELLP综合征导致，推荐CRRT治疗，置换液避免葡萄糖过量，维持血糖4.4~6.1mmol/L，优先选择局部枸橼酸抗凝，对胎儿无影响，不推荐肝素长期抗凝，增加出血风险，治疗目标维持水电解质酸碱平衡，为继续妊娠或终止妊娠创造条件。7.3儿童患者儿童CRRT血管通路选择：体重<10kg选择7Fr双腔导管，10~20kg选择8Fr，>20kg选择10~12Fr，滤器面积按体重选择：<10kg选择0.3~0.6m²，10~20kg选择0