中国龋病诊疗指南2025版

中国龋病诊疗指南2025版一、龋病定义与分级龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种细菌感染性疾病，依照病变程度分为三级：1.浅龋：龋损局限于牙釉质或牙骨质，无自觉症状，探诊可发现牙体表面粗糙、质软，窝沟处可出现卡探针现象，X线检查可见釉质层低密度透射影。2.中龋：龋损进展至牙本质浅层，临床检查可见明显龋洞，患牙对酸甜、冷热刺激可出现一过性敏感刺激痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛。3.深龋：龋损进展至牙本质深层，临床可见深大龋洞，接近牙髓腔，患牙对温度刺激、化学刺激的疼痛反应更明显，食物嵌塞入龋洞后可出现疼痛，无自发痛，牙髓活力测试结果正常。依据龋病进展速度，分为急性龋、慢性龋、静止龋三类：急性龋多见于儿童、青少年、妊娠期女性或系统疾病患者，病变进展快，龋坏组织质地软且湿润，易挖除，可短时间内进展至牙髓；慢性龋病程长，龋坏组织质地干硬，染色深，多数成人龋病属此类；静止龋龋损因局部环境改变，致病因素消除，龋病停止进展，无自觉症状。二、流行病学与危险因素（一）流行病学数据根据2023-2024年全国第四次口腔健康流行病学调查更新数据，我国各年龄组龋病患病率如下：5岁儿童乳牙龋病患病率为70.9%，比10年前上升5.8个百分点，龋均（DMFT）为4.67，龋补充填比仅为4.1%，儿童龋病防控缺口较大。12岁青少年恒牙龋病患病率为38.0%，比10年前上升9.6个百分点，龋均为0.96，龋补充填比为30.5%。35-44岁成年人龋病患病率为89.1%，龋均为4.58，龋补充填比为35.4%。65-74岁老年人龋病患病率为98.0%，龋均为14.65，龋补充填比仅为12.9%，根面龋患病率为56.0%。（二）主要危险因素1.微生物因素：主要致龋菌为变形链球菌、放线菌、乳杆菌，其中变形链球菌为初始致龋菌，可黏附于牙面，利用碳水化合物产酸，导致牙体硬组织脱矿；乳杆菌在龋病进展过程中发挥重要作用。2.饮食因素：频繁摄入游离糖（包括蔗糖、果糖、葡萄糖等添加糖）是龋病发生的核心饮食危险因素，WHO明确提出成年人每天游离糖摄入应不超过50g，推荐控制在25g以内。我国居民日均游离糖摄入量约为30.5g，12岁以下儿童约为21.8g，其中含糖饮料、加工糕点、糖果是游离糖的主要来源。3.宿主因素：牙齿排列不齐、牙面发育沟过深、矿化不良等牙齿自身因素易滞留菌斑；唾液分泌量减少（干燥综合征、头颈部放疗后、长期服用抗组胺药/抗胆碱药等）、缓冲能力下降会降低口腔自洁和再矿化能力；全身疾病如糖尿病、免疫缺陷等会增加龋病进展风险。4.行为因素：每日刷牙次数不足1次、未使用含氟牙膏、未定期进行口腔检查、餐后不清洁口腔等不良口腔卫生习惯，会显著提升龋病发病风险。5.时间因素：龋病是慢性进展性疾病，从初始脱矿到形成临床可探及的龋洞，通常需要6~24个月，危险因素暴露时间越长，龋病发生风险越高。三、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断方法1.临床检查：采用视诊、探诊结合温度测试的基础检查方法。视诊观察牙面有无颜色改变、龋洞形成，窝沟龋可表现为墨浸状改变；探诊检查牙面硬度、龋洞深度、有无探痛，检查龋洞壁有无软化，评估牙髓状态；温度测试采用冷水、热牙胶测试，判断牙髓活力是否正常。2.影像学检查：对于隐匿性龋、邻面龋、潜行性龋，临床检查难以发现，需采用X线检查：根尖片可清晰显示龋损深度、与牙髓腔的关系，判断有无继发性龋；曲面断层片可用于全口龋病筛查；锥形束CT（CBCT）适用于位置隐蔽、X线平片难以显影的龋损，可精确测量龋损深度，评估与髓腔的关系。3.特殊检查：激光龋齿探测仪可用于早期龋的定量检测，检测脱矿程度，灵敏度可达90%以上，适用于高危人群的早期龋筛查；光透照检查可辅助鉴别邻面龋和牙体着色，区分龋损与正常牙体组织。（二）诊断标准病变分级临床诊断标准影像学标准早期龋（初始龋，ICDAS1-2级）牙面光泽改变，无肉眼可见龋洞，探诊质软，无自觉症状仅牙釉质表层低密度脱矿，未达牙本质浅龋（ICDAS3级）龋损局限于牙釉质/牙骨质，可见龋洞，无自觉症状，牙髓活力正常低密度影局限于牙釉质/牙骨质，未累及牙本质中龋（ICDAS4级）龋损达牙本质浅层，可见明显龋洞，可有冷热刺激敏感，刺激去除后疼痛消失，无自发痛，牙髓活力正常低密度影达牙本质浅层，距髓腔>1mm深龋（ICDAS5级）龋损达牙本质深层，深龋洞接近髓腔，冷热刺激痛明显，可有食物嵌塞痛，无自发痛，牙髓活力正常低密度影达牙本质深层，距髓腔<1mm，无髓腔穿通，根尖周未见异常继发龋（ICDAS6级）牙体修复体边缘或下方发生的龋坏，修复体边缘不密合，探诊质软，可伴随色泽改变修复体下方或边缘可见低密度透射影1.浅龋与氟牙症鉴别：氟牙症表现为牙面对称性的白垩色、黄褐色斑块，斑块边界不清，累及多数牙，患者有高氟地区生活史，牙体表面坚硬光滑，无质软改变；浅龋多为单发，好发于窝沟、邻面，病变区域质软。2.深龋与可复性牙髓炎鉴别：可复性牙髓炎冷热刺激痛更明显，疼痛持续时间较长，刺激去除后疼痛延缓消失，可出现轻度自发痛，牙髓电活力测试敏感；深龋刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛，牙髓活力正常。3.深龋与慢性闭锁性牙髓炎鉴别：慢性闭锁性牙髓炎有自发痛病史，可有轻度咬合不适，温度测试可激发迟缓痛，牙髓活力测试异常；深龋无自发痛病史，温度测试反应正常，仅入洞痛。四、预防原则与措施（一）一级预防（病因预防）1.口腔卫生指导：推荐成年人每日至少刷牙2次，每次至少2分钟，采用巴氏刷牙法，每天使用牙线或牙间隙清洁器清洁邻面，清除牙邻面菌斑；儿童从第一颗乳牙萌出后开始刷牙，3岁前由家长辅助刷牙，3~6岁由家长监督刷牙，使用适合年龄的软毛牙刷。2.氟化物应用：推荐所有人群使用含氟牙膏预防龋病，含氟牙膏的适宜氟浓度：低龄儿童（0~3岁）为0.05%~0.1%（500~1000ppmF），每次用量为米粒大小；3~6岁儿童为0.1%（1000ppmF），每次用量为豌豆大小；6岁以上儿童及成年人为0.1%~0.15%（1000~1500ppmF）。对于龋病高危人群，可定期进行专业局部用氟：每年2~4次涂氟，适用于儿童乳牙、青少年恒牙；对于牙根暴露的中老年人，局部用氟可预防根面龋。高氟地区人群不建议额外增加氟化物摄入。3.窝沟封闭：窝沟封闭是预防青少年恒牙窝沟龋的有效措施，适应症为：深的窝沟、可插入或卡住探针的窝沟，对侧同名牙已经患龋或有患龋倾向的牙。推荐封闭时机：乳磨牙3~5岁，第一恒磨牙6~8岁，第二恒磨牙11~13岁，前磨牙9~13岁。窝沟封闭后每6~12个月复查，若封闭剂脱落及时重新封闭。4.饮食指导：减少游离糖摄入频率，避免餐间频繁吃含糖零食、喝含糖饮料，睡前刷牙后不再进食；推荐多摄入富含纤维的蔬菜、无糖乳制品，促进牙面清洁，促进再矿化；替牙期儿童适当进食有一定硬度的食物，促进颌骨发育，减少牙列不齐的发生。5.定期口腔检查：推荐普通人群每年进行1次口腔检查，龋病高危人群（儿童、老年人、糖尿病患者、口干症患者等）每6个月进行1次口腔检查，早发现、早诊断、早治疗。（二）二级预防（早期干预）对于已经发生的早期龋（无龋洞形成的脱矿病变），采用非手术再矿化治疗，阻止病变进展：1.药物再矿化治疗：使用含氟涂料、含氟凝胶、10%硝酸银、CPP-ACP（酪蛋白磷酸肽-磷酸钙）等涂布于早期龋损，每周1次，连续使用4周为1个疗程，3个月后复查评估疗效。2.渗透树脂治疗：适用于前牙邻面、唇面的早期光滑面龋，磨除少量牙体组织后，将渗透树脂渗入脱矿区域，阻止病变进展，同时改善美观，治疗后每12个月复查。（三）三级预防（功能修复）对于已经形成龋洞的龋病，及时进行充填治疗，恢复牙齿的形态和功能，避免并发症发生；对于龋病引起的牙髓病、根尖周病，进行根管治疗，尽可能保留天然牙；对于缺失牙，及时进行修复，恢复咀嚼功能。五、非手术治疗（一）适应症1.早期龋，未形成龋洞，尤其是光滑面的早期龋；2.静止龋，无自觉症状，不影响美观和功能；3.乳牙浅龋，距替换时间不足1年，可观察或药物治疗。（二）治疗方案1.再矿化治疗：操作流程：清洁牙面，吹干，隔湿，将再矿化制剂涂布于病变区域，保持3~5分钟，30分钟内不进食、不漱口，每1~2周治疗1次，3次为1疗程，治疗后每3个月复查，若病变进展形成龋洞，及时转为充填治疗。2.渗透树脂治疗：操作流程：清洁牙面，去除病变表层疏松脱矿组织，酸蚀15~30秒，冲洗吹干，涂布渗透树脂，光照固化40秒，抛光修整，术后避免进食过硬食物，每12个月复查，评估病变是否进展。六、充填治疗（一）窝洞预备原则1.去净龋坏组织，去除所有软化、感染的牙体组织，仅保留坚硬、无感染的牙体组织，避免继发龋发生。2.保护牙髓，预备过程中采用喷水冷却，避免过度切割产热刺激牙髓，近髓处保留少量软化牙本质（对于年轻恒牙深龋近髓，可采用间接牙髓治疗，保留近髓处少量软化牙本质，盖髓后充填，避免露髓）。3.保留健康牙体组织，尽可能减少健康牙体组织切割，预备符合粘接修复要求的固位形，无需过度扩展预防性扩展。4.制备良好的抗力形和固位形，使充填体能够承受咬合力量，避免充填体折断、脱落。（二）不同程度龋病的治疗方案1.浅龋、中龋治疗：去净龋坏组织后，直接进行粘接充填，根据龋洞位置和咬合需求选择充填材料：复合树脂：适用于前牙、后牙所有位置的龋洞充填，美观性好，粘接强度高，微创，是目前首选的充填材料，对于后牙承受咬合力量的区域，推荐使用纳米填料或纳米复合树脂，抗压强度可达300MPa以上，满足咬合需求。玻璃离子水门汀：适用于根面龋、邻面龋垫底，以及乳牙的充填治疗，可释放氟离子，促进再矿化，预防继发龋，但美观性和强度低于复合树脂。银汞合金：因美观性差、环境友好性不足，本指南不推荐作为常规充填材料，仅在特殊需求下可酌情使用。2.深龋治疗：根据牙髓状态、患牙年龄选择治疗方案：直接充填：对于龋坏去净后未露髓，牙髓活力正常的患牙，采用垫底后充填：近髓处使用氢氧化钙垫底，外层使用玻璃离子或树脂水门汀垫底，再进行复合树脂充填，隔绝充填材料对牙髓的刺激。间接牙髓治疗（保留软化牙本质）：适用于年轻恒牙深龋近髓，去净龋坏大概率露髓，且牙髓活力正常、无自发痛的患牙：保留近髓处1~2mm厚度的软化牙本质，使用氢氧化钙盖髓，玻璃离子暂封，观察6~12个月，复查若牙髓活力正常，继发性牙本质形成，去除暂封材料，完成永久充填。该方法保留牙髓的成功率可达85%以上。深龋垫底要求：单层垫底适用于垫底厚度<1mm的情况，双层垫底适用于近髓、洞深超过2mm的情况，避免垫底材料过厚影响充填体强度。（三）特殊部位龋病治疗1.邻面龋：推荐采用微创邻面粘接修复，从颊侧或舌侧进入龋洞，尽可能保留边缘嵴，使用成形片和楔子恢复邻接关系，避免食物嵌塞和继发龋。2.根面龋：好发于老年人牙龈退缩后，龋坏多位于牙颈部，治疗时彻底去除龋坏组织，选择粘接性好、可释放氟的材料，玻璃离子或复合树脂充填，对于累及根分叉区域的龋损，充填后抛光，避免菌斑滞留。3.继发龋：去除原充填体和所有继发龋坏组织，检查牙髓状态，若牙髓正常，重新进行粘接充填；若龋坏已经累及牙髓，进行根管治疗后修复。七、特殊人群龋病诊疗要点（一）儿童龋病1.乳牙龋病进展快，易波及牙髓，应早发现早治疗，对于距离替换超过2年的乳牙龋，均应及时充填治疗，避免影响继承恒牙发育和颌骨发育。2.低龄儿童严重早发儿童龋（S-ECC）：对于配合度差的患儿，推荐采用全麻下口腔治疗，一次性完成全口龋病治疗，治疗后每3个月复查，进行局部涂氟，控制新龋发生。3.年轻恒牙龋：年轻恒牙牙根未发育完全，牙髓活力旺盛，深龋优先选择间接牙髓治疗保留活髓，促进牙根继续发育，修复优先选择复合树脂微创修复。（二）老年龋病1.老年人龋病以根面龋为主，龋病进展快，易累及牙髓，对于口干综合征、头颈部放疗后的老年患者，属于极高龋风险人群，每3个月复查，局部用氟预防。2.根面龋充填：推荐使用粘接性好的复合树脂，对于牙颈部缺损大、固位差的龋损，可采用桩增强固位，或全冠修复。3.对于全身状况差、无法耐受复杂治疗的老年人，若患牙无明显症状，可采用非手术治疗控制龋病进展，维持咀嚼功能。（三）全身疾病患者龋病1.糖尿病患者：唾液分泌减少，龋病进展快，应每3个月进行口腔检查，加强局部用氟，控制血糖，及时充填龋洞，避免感染扩散。2.头颈部放疗患者：放疗后唾液腺损伤，口干症发生率可达90%以上，龋病患病率超过80%，放疗前应进行全口口腔检查，充填所有龋洞，放疗过程中每天使用含氟凝胶，每3个月复查，放疗后出现的龋病及时充填，必要时做全口咬合重建。3.干燥综合征患者：常规使用人工唾液，每天局部用氟，控制龋病进展，所有早期龋及时干预，避免快速进展。八、术后复查与并发症处理（一）术后复查充填治疗后，普通人群每年复查1次，高危人群每6个月复查1次，复查内容包括：检查充填体边缘是否密合、有无继发龋、充填体有无折断脱落、牙髓活力是否正常，对于无症状的继发龋，及时重新充填，避免病变进展累及牙髓。（二）常见并发症处理1.术后敏感：深龋充填后轻度冷热敏感为正常反应，多数可在1~4周内自行缓解，若敏感持续超过1个月，症状加重，可拆除充填体，重新垫底充填，若出现自发痛，行根管治疗。2.充填体折断脱落：多数因备洞固位不良、咬合负荷过大导致，去除残留充填体，重新预备洞形，调整咬合后重新充填，若缺损过大，固位不足，可采用嵌体或全冠修复。3.继发龋：发现后及时拆除原充填体，去净继发龋坏，重新充填，若继发龋已经累及牙髓，改行根管治疗后