医院院感管理制度

医院院感管理制度第一章总则第一条为有效预防和控制医院感染（以下简称院感），保障医疗安全，提高医疗质量，维护医务人员、患者及探视陪护人员的健康权益，根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规及行业标准，结合本院实际制定本制度。第二条本制度适用于全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体工作人员、工勤人员、进修实习人员、外包服务人员、患者及陪护探视人员。第三条院感管理工作坚持“预防为主、防治结合、依法管理、全员参与、科学防控、持续改进”的原则，实行院、科两级防控责任制，将院感防控要求融入医疗服务全流程、各环节。第二章组织架构与职责第四条设立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理的副院长担任副主任委员，成员包括医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药学部、消毒供应中心、手术室、重症医学科、后勤保障科、设备科、信息科、工会及重点临床科室负责人，每季度至少召开1次工作会议，遇重大院感风险事件随时召开，主要职责如下：1.审定全院院感管理工作规划、年度计划、防控方案、应急预案及相关管理制度，定期考核执行情况；2.研究解决院感管理工作中的重大问题，包括暴发处置、重点科室改造、防控物资配置、人员培训及绩效考核方案等；3.每年至少开展1次全院院感风险评估，明确年度防控重点，审定重点部门、重点环节、重点人群的专项防控措施；4.统筹协调各部门院感防控职责落实，对院感管理相关的设备采购、基建改造、流程优化等事项进行前置审核。第五条医院感染管理科（以下简称院感科）为专职管理部门，配备不少于3名专职工作人员，其中至少1名具有中级以上医学相关专业技术职称，人员配置满足每开放200张床位增配1名专职人员的要求，主要职责如下：1.拟定全院院感管理工作计划、防控技术标准、操作流程并组织实施，每月对各科室院感工作落实情况进行督导考核；2.开展院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、病原体耐药性监测，每月汇总分析监测数据，针对高发、聚集性感染风险发布预警；3.组织开展院感知识全员培训，每年对医务人员培训不少于4次，对工勤、外包人员培训不少于2次，对新入职人员开展不少于8学时的院感岗前培训；4.对院感暴发事件进行调查、分析，提出控制措施并督导落实，及时向医院感染管理委员会及属地卫生健康行政部门、疾控部门报告；5.为各科室提供院感防控技术指导，参与消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的准入审核，对其采购、储存、使用及废弃处置进行全过程监管；6.指导重点科室建设、布局流程改造，对新建、改建科室的院感防控流程进行前置审核并参与验收。第六条各科室设立院感管理小组，由科主任担任组长，护士长、科室兼职院感医生、兼职院感护士为成员，主要职责如下：1.负责本科室院感防控工作落实，结合科室特点制定本科室院感防控细则及应急预案，每月组织1次科室院感自查，对发现的问题建立台账并限期整改；2.督促科室人员严格执行消毒隔离、无菌操作、手卫生等核心制度，监督科室抗菌药物合理使用、多重耐药菌感染患者隔离措施落实；3.及时上报院感病例，发现3例及以上同种同源感染病例、疑似院感暴发事件第一时间向院感科报告，配合开展暴发调查及控制工作；4.组织科室人员开展每月不少于1次的院感知识学习，对进修、实习、新入科人员进行科室级院感岗前培训。第三章院感监测与报告第七条开展全院综合性院感监测，各科室经治医师发现院感病例后24小时内通过医院信息系统（HIS）填报院感病例报告卡，院感科安排专人每日审核上报病例，每月汇总全院院感发病率，要求全院院感发病率≤8%，一类手术切口感染率≤0.5%，新生儿科院感发病率≤3%，ICU院感发病率≤10%。第八条针对重点科室开展目标性监测，监测内容及要求如下：1.手术部位感染监测：覆盖所有一类切口手术、二类切口中大型手术，监测周期为术后30天（植入物手术为术后1年），每月分析手术部位感染相关危险因素，反馈手术科室优化防控措施；2.导管相关感染监测：ICU、新生儿科、血液透析室等科室对留置中心静脉导管、导尿管、呼吸机的患者开展每日监测，要求中心静脉导管相关血流感染率≤1.5‰/千导管日，导尿管相关尿路感染率≤2‰/千导尿管日，呼吸机相关肺炎发生率≤2‰/千呼吸机日；3.多重耐药菌监测：检验科微生物室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）时，1小时内通过信息系统推送至院感科及患者所在科室，科室接到预警后2小时内落实接触隔离措施。第九条开展消毒灭菌效果及环境卫生学监测，监测频次及合格标准如下：1.消毒物品：每季度监测1次，中水平消毒物品菌落总数≤10CFU/cm²，高水平消毒物品菌落总数≤100CFU/mL，不得检出致病性微生物；2.灭菌物品：每月监测1次，不得检出任何微生物，无菌物品合格率100%；植入物每批次进行生物监测，合格后方可发放使用；3.环境表面：重点科室（手术室、ICU、新生儿科、产房、消毒供应中心、血液透析室、感染性疾病科）每月监测1次，普通科室每季度监测1次，Ⅰ类环境（洁净手术室、层流病房）表面菌落总数≤5CFU/cm²，Ⅱ类环境（普通手术室、产房、新生儿科、ICU）表面菌落总数≤5CFU/cm²，Ⅲ类环境（普通病房、门诊科室）表面菌落总数≤10CFU/cm²，Ⅳ类环境（感染性疾病科、卫生间）表面菌落总数≤15CFU/cm²，不得检出致病性微生物；4.空气：Ⅰ类环境每季度监测1次，菌落总数≤4CFU/（30min·直径9cm平皿）；Ⅱ类环境每月监测1次，菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）；Ⅲ类环境每季度监测1次，菌落总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿）；Ⅳ类环境每季度监测1次，菌落总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿），不得检出溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等致病性微生物；5.手卫生效果：重点科室工作人员每月监测1次，普通科室每季度监测1次，外科手消毒菌落总数≤5CFU/cm²，卫生手消毒菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出致病性微生物；6.消毒药械：使用中的皮肤黏膜消毒剂每季度监测1次，菌落总数≤10CFU/mL；其他使用中消毒剂每季度监测1次，菌落总数≤100CFU/mL，不得检出致病性微生物；消毒器械（紫外线灯、消毒机等）每半年监测1次辐照强度或消毒效果，合格后方可继续使用。第十条院感暴发报告及处置管理：1.报告时限：科室短时间内发生3例及以上同种同源疑似院感病例时，12小时内报告院感科；发生5例及以上疑似院感暴发、3例及以上确诊院感暴发、由于院感暴发直接导致患者死亡或导致3人及以上人身损害后果时，2小时内报告院感科及医院负责人，医院接报后2小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控部门；2.处置流程：院感科接到报告后1小时内到达现场开展流行病学调查，联合医务科、护理部、检验科、药学部组成处置小组，明确感染源、传播途径、易感人群，立即采取病例隔离、环境消毒、易感人群保护、高危操作暂停等控制措施，直至末例病例发生后7天无新发病例方可解除应急响应；3.追责机制：对缓报、瞒报、漏报院感暴发事件，或未及时落实防控措施导致事件扩大的科室及个人，按医院绩效考核规定从重处罚，构成违法的依法追究相关责任。第四章重点环节防控管理第十一条手卫生管理：1.全院各诊疗区域配备符合要求的手卫生设施，包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施、速干手消毒剂，手卫生设施配置率100%；2.医务人员严格执行“两前三后”手卫生指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液/体液/分泌物后，外科手消毒严格遵循冲洗、消毒、擦干流程，消毒时间不少于2-6分钟；3.院感科每月抽查各科室手卫生执行情况，要求全院医务人员手卫生知晓率100%，手卫生依从率≥95%，手卫生合格率≥98%。第十二条消毒隔离管理：1.诊疗环境按照“污染区、潜在污染区、清洁区”三区划分，标识清晰，不同区域清洁消毒工具分区使用、标识明确，不得交叉混用；2.普通诊疗区域每日清洁消毒2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭环境表面及诊疗物品；感染高风险区域（发热门诊、隔离病房、ICU）每日清洁消毒4次，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，遇污染随时消毒；患者出院、转科、死亡后对床单元进行终末消毒，消毒合格后方可收治新患者；3.隔离患者按照感染途径采取对应隔离措施：空气传播疾病（肺结核、麻疹等）安置在负压病房，医护人员佩戴N95及以上级别的医用防护口罩；飞沫传播疾病（流感、新冠病毒感染等）患者佩戴外科口罩，医护人员佩戴医用外科口罩，与患者近距离接触时佩戴N95口罩；接触传播疾病（多重耐药菌感染、手足口病等）患者单人安置或同种病原体患者同室安置，床头粘贴接触隔离标识，医护人员接触患者时穿戴隔离衣、手套，离开病室前脱卸防护用品并严格手卫生。第十三条无菌操作管理：1.无菌物品与非无菌物品分区域存放，标识清晰，无菌物品标注灭菌日期、失效日期、灭菌合格标识，存放环境符合温度≤25℃、湿度≤60%要求，有效期内使用，包装破损、潮湿、过期严禁使用；2.注射、手术、介入操作等无菌操作过程中，工作人员严格执行无菌操作规程，穿戴符合要求的工作帽、口罩、无菌手套、无菌手术衣，操作区域符合洁净要求，无菌物品开启后使用时限不超过24小时，溶媒开启后使用时限不超过24小时，小包装皮肤消毒剂开启后使用时限不超过7天；3.各类侵入性操作严格掌握适应症，尽量减少不必要的侵入性操作，中心静脉导管、导尿管、呼吸机等留置装置每日评估留置必要性，尽早拔除，降低相关感染风险。第十四条抗菌药物合理使用管理：1.药学部、院感科每季度对抗菌药物使用情况进行专项点评，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，急诊患者抗菌药物使用率≤40%，一类切口手术预防性抗菌药物使用率≤30%；2.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率≥50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率≥80%，严格执行特殊使用级抗菌药物会诊审批制度，未经会诊不得使用；3.针对多重耐药菌感染患者，由感染性疾病科、临床药师联合制定个体化治疗方案，避免抗菌药物滥用导致耐药性扩散。第十五条医疗废物管理：1.医疗废物严格按照“感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物”分类收集，专用包装物符合国家标准，标识清晰，盛装量不超过包装物/容器的3/4，封口严密，严禁医疗废物与生活垃圾混放；2.科室医疗废物每日交由后勤保障科专人收集，交接时双方核对重量、类别、数量并双签字，转移联单保存至少3年；3.医疗废物暂存点符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗要求，暂存时间不超过48小时，每日对暂存点环境进行清洁消毒，最终交由具备资质的医疗废物处置单位集中处置，严禁转让、买卖医疗废物。第五章重点科室防控管理第十六条手术室管理：1.手术室布局符合洁污分流、人物分流要求，洁净手术室空气洁净度符合对应手术级别要求，每季度开展洁净度检测，合格后方可使用；2.手术人员严格执行外科手消毒、无菌操作规程，限制手术间人员数量，每台手术参观人员不超过2人，手术过程中减少人员流动，Ⅰ类切口手术期间严禁开门开窗；3.手术器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热器械采用环氧乙烷或等离子灭菌，严禁使用化学消毒剂浸泡灭菌的手术器械；接台手术之间对手术间环境、物体表面进行充分消毒，消毒时间不少于30分钟。第十七条重症医学科（ICU）管理：1.ICU设置单间隔离病房不少于总床位数的10%，用于收治感染性疾病、多重耐药菌感染患者，床间距≥1.2米；2.对患者实施床头抬高30-45°、每日评估拔管指征、每日口腔护理2次、使用氯己定擦浴等集束化防控措施，降低呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等院内感染发生率；3.严格限制探视人员，探视人员进入ICU前更换专用隔离衣、鞋套，佩戴口罩，严格执行手卫生，患有感染性疾病的人员严禁进入ICU探视。第十八条消毒供应中心管理：1.布局符合“去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区”三区划分，洁污流程不交叉，各区工作人员防护用品穿戴符合要求，严禁跨区穿戴防护用品；2.重复使用的诊疗器械严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查-包装-灭菌-发放”流程，每批次消毒器械开展工艺监测、化学监测，灭菌器械开展生物监测，不合格器械不得发放；3.建立器械追溯系统，对每批次消毒灭菌器械的回收、清洗、消毒、灭菌、发放全流程记录可追溯，记录保存至少3年。第十九条新生儿科管理：1.新生儿科设置隔离病房、过渡病房，新生儿床间距≥1米，极低出生体重儿安置在单人暖箱，暖箱每日清洁消毒，湿化水每日更换无菌水，暖箱每周更换并终末消毒；2.工作人员进入新生儿科前更换专用工作服、工作鞋，佩戴帽子、口罩，严格执行手卫生，患有皮肤感染、呼吸道感染等感染性疾病的工作人员严禁上岗；3.新生儿使用的奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，被服、毛巾一人一用一消毒，严禁交叉使用，护理操作按照“先早产儿、先非感染患儿、后感染患儿”的顺序开展，避免交叉感染。第二十条血液透析室管理：1.血液透析室区分清洁区、污染区，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染患者分区、分机透析，标识明确，专用透析设备、护理人员、清洁工具不得与普通透析患者混用；2.透析用水每月监测1次细菌总数，≤100CFU/mL；每季度监测1次内毒素，≤0.25EU/mL；每年监测1次化学污染物，符合国家标准；3.透析器、管路一人一用一废弃，严禁复用；工作人员操作时严格执行标准预防，每透析一名患者更换手套、严格手卫生，透析机表面每透析一人次消毒一次。第二十一条发热门诊与感染性疾病科管理：1.发热门诊独立设置，符合“三区两通道”要求，配备专用挂号、收费、检验、检查、药房区域，患者就诊全流程不与普通患者交叉；2.发热患者全部进行预检分诊，流行病学史阳性、体温≥37.3℃的患者由专人引导至发热门诊就诊，疑似传染病患者立即单间隔离，按规定上报并开展相关检测；3.感染性疾病科患者的排泄物、分泌物、生活垃圾全部按照感染性医疗废物处置，病区环境每日消毒4次，患者出院后严格终末消毒。第六章培训与考核管理第二十二条院感培训实行分层分类管理：1.院感专职人员每年参加国家级、省级院感相关培训不少于16学时，及时掌握最新防控标准、技术规范；2.医务人员每年接受院感知识培训不少于8学时，培训内容包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、多重耐药菌防控、院感暴发处置、职业暴露防护等，培训考核合格后方可上岗；3.工勤人员、外包服务人员每年接受院感知识培训不少于4学时，培训内容包括清洁消毒流程、医疗废物处置、个人防护等，考核合格后方可上岗；4.新入职人员、进修实习人员岗前培训中院感内容不少于8学时，考核合格后方可进入科室工作。第二十三条院感考核纳入医院绩效考核体系，与科室绩效、个人职称晋升、评优评先挂钩：1.院感科每月对各科室院感工作进行量化考核，考核内容包括制度