2026年护理文件书写规范试题及答案

2026年护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.关于护理文件书写的基本原则，下列描述错误的是（）A.客观、真实、准确、完整、及时B.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨C.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应由本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名D.为抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后24小时内据实补记2.体温单40℃-42℃之间的记录栏，必须填写的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.转科时间D.以上都是3.护理记录中，患者24小时尿量的记录单位应为（）A.毫升（ml）B.升（L）C.无具体要求，可自定义D.根据医嘱决定4.关于医嘱的处理，以下说法正确的是（）A.长期备用医嘱（prn）有效时间在24小时以上，由医生注明停止时间后方为失效B.临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，过期未执行则失效C.处理医嘱时，应先执行临时医嘱，再执行长期医嘱D.所有医嘱必须由医生直接书写在医嘱单上，护士不得转抄5.首次护理记录单应在患者入院后多长时间内完成（）A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时6.患者因病情变化需要转科时，转出科室的护理记录应书写至（）A.患者离开病房的时间B.转出医嘱开具的时间C.转入科室护士接收患者的时间D.患者到达转入科室的时间7.下列哪项不属于护理记录中应记录的客观资料（）A.患者主诉恶心、头晕B.查体：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHgC.患者情绪焦虑，担心预后D.伤口敷料干燥，无渗血渗液8.关于护理记录中的时间书写规范，正确的是（）A.采用12小时制，需注明am或pmB.采用24小时制，如下午2点10分书写为14:10C.日期书写格式为年/月/日，如2026/03/15D.记录时间精确到小时即可9.手术清点记录单应当在手术结束后由谁即刻完成（）A.巡回护士B.器械护士C.手术医生D.巡回护士和器械护士共同10.危重患者护理记录单的书写频率至少为（）A.每班记录一次B.每日记录一次C.根据病情变化随时记录D.病情稳定后每日记录一次11.关于医嘱执行单的签名要求，正确的是（）A.执行医嘱后，执行护士只需在医嘱单上签名B.执行医嘱后，执行护士只需在医嘱执行单上签名C.执行医嘱后，执行护士需在医嘱单和医嘱执行单上分别签名D.由执行护士在医嘱执行单上签名，并由核对护士再次签名确认12.患者发生跌倒/坠床等不良事件后，护理记录应重点记录的内容不包括（）A.事件发生的时间、地点、经过B.患者当时的生命体征及伤情C.已采取的紧急处理措施D.对责任护士的处罚意见13.出院护理记录中，不需要重点记录的是（）A.患者出院时的生命体征B.出院诊断C.出院指导的主要内容D.患者家属对医疗费用的意见14.护理记录中关于药品使用的记录，错误的是（）A.记录药品名称、剂量、用法B.记录用药时间及途径C.自备药无需记录D.记录用药后患者的反应15.关于电子护理文书书写，以下说法正确的是（）A.电子签名与手写签名具有同等法律效力B.可以随意复制粘贴上一班的记录内容C.系统自动生成的信息无需核对D.修改电子记录不留痕迹，更加方便二、多项选择题（每题2分，共10分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些情况需要书写护理交接班报告（）A.危重患者B.当日手术患者C.次日准备手术的患者D.病情有特殊变化的患者E.所有住院患者2.体温单底栏可记录的项目包括（）A.大便次数B.尿量C.引流量D.身高体重E.药物过敏史3.关于护理记录（护理记录单）的书写要求，正确的是（）A.记录应体现连续性，重点记录患者病情变化、护理措施及效果B.使用医学术语，文字工整，字迹清晰C.记录者必须是执行者，并签全名D.记录内容应与医生的病程记录、医嘱等相吻合，避免矛盾E.对于未实施的护理措施，也应提前记录计划4.下列医嘱中，属于临时医嘱的是（）A.一级护理B.胸部X线片stC.0.9%氯化钠注射液100mlivgttqdD.杜冷丁50mgimstE.肥皂水灌肠术前晚一次5.护理文件书写中，关于签名的规范包括（）A.签名应当清晰可辨，不得潦草B.实习、进修人员书写的记录，应由带教老师审阅并签名C.电子病历可采用可靠的电子签名D.所有签名必须使用蓝黑或碳素墨水书写E.签名只写姓氏即可，无需全名三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文件书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。2.医嘱必须由在本医疗机构拥有________和________的医师开具，方可执行。3.一般情况下，护士不得执行________医嘱和________医嘱。在紧急情况下，为抢救垂危患者生命，可执行口头医嘱，但护士应复诵一遍，抢救结束后，医生应当即刻据实补记医嘱。4.手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由________、________和________三方共同核查并签名。5.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者________、出入量、________、病情观察、________及效果等。记录时间应当具体到________。6.体温单上，脉搏与心率重叠时，心率用________表示，绘制在脉搏符号________。7.护理记录中，引流量应记录________引流液的________和________。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文件书写的法律意义。2.列举至少五项护理记录中常见的书写缺陷。3.简述处理医嘱的基本流程。4.当患者拒绝治疗或护理时，护理记录应如何书写？五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者王某，男，65岁，以“冠心病、不稳定型心绞痛”于2026年3月15日10:20收入心内科。入院时神志清楚，主诉胸闷、胸痛。T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧2L/min，硝酸甘油静脉泵入。护士小李为其办理入院手续并完成首次护理评估。问题：请根据以上案例，为患者王某书写一份首次护理记录单（请列出核心记录内容要点，无需完全格式）。2.【案例】患者李女士，70岁，行“腹腔镜下胆囊切除术”后返回病房。术后医嘱：一级护理，禁食水，去枕平卧6小时，心电监护，吸氧3L/min，留置腹腔引流管一根接负压鼓，尿管接袋，遵医嘱给予补液、抗感染治疗。作为责任护士，你需要完成术后护理记录。问题：请列出该患者术后护理记录中至少需要包含的8项观察与记录要点。六、综合应用题（20分）【案例】张先生，50岁，因“突发剧烈头痛、呕吐伴意识障碍2小时”于2026年5月10日14:05急诊入院，诊断为“蛛网膜下腔出血”。入院后即告病危，送入神经外科重症监护室（NICU）。入院时患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。T38.0℃，P56次/分，R24次/分，BP180/110mmHg。立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通路，遵医嘱予脱水降颅压、止血、控制血压等治疗。于16:30在全身麻醉下行“颅内动脉瘤介入栓塞术”，19:00术毕安返NICU。麻醉未醒，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射消失。生命体征由监护仪持续监测。留置中心静脉导管、导尿管、头部引流管各一根。医嘱：特级护理，禁食水，记24小时出入量。问题：请根据张先生的病情，完成以下任务：（1）为张先生设计一份特级护理记录单的观察记录项目表（至少列出10个项目）。（6分）（2）描述术后（19:00后）首次护理记录应重点记录的内容。（8分）（3）分析该病例中护理文件书写在医疗纠纷防范中的重要性。（6分）答案及评分标准一、单项选择题1.D（应为抢救结束后6小时内据实补记）2.D3.A4.B5.C6.A7.C（“情绪焦虑”是主观感受，属于主观资料）8.B9.D10.C11.D12.D13.D14.C（所有用药，包括自备药，均应记录）15.A二、多项选择题1.ABCD2.ABC（身高体重记录在体温单前部，药物过敏史记录在体温单首页眉栏）3.ABCD4.BDE（A为长期医嘱，C为长期医嘱中的长期用药）5.ABC三、填空题1.外文2.执业资格、处方权3.口头、电话（或“电传”）4.手术医师、麻醉医师、巡回护士5.生命体征、体温、护理措施、分钟6.“○”、外面7.颜色、性质、量四、简答题1.答：①是病历资料的重要组成部分，具有法律效力，是医疗纠纷、伤残鉴定、保险理赔等的重要法律依据（2分）。②是评价医疗护理质量、技术水平和管理水平的重要依据（1分）。③反映了护士的专业能力、工作态度和职责履行情况，是考核护士的重要资料（1分）。④为临床教学、科研提供宝贵资料（1分）。2.答：①涂改、刮擦、字迹潦草难以辨认（1分）。②记录不及时、不完整、有遗漏（1分）。③记录内容与医生病历或实际情况不符（1分）。④使用非医学术语或自造简化字（1分）。⑤签名不规范，代签名或冒用签名（1分）。⑥记录内容空洞，缺乏具体观察数据和措施效果（1分）。（答对任意五项得5分）3.答：①接收与核对：护士接收医嘱后，认真阅读，核对患者信息、医嘱内容的完整性与合理性，有疑问及时与医生沟通（1分）。②处理与转抄：将医嘱准确转抄或录入到各类执行单上（如输液卡、服药卡、治疗单等），并注明具体执行时间（1分）。③执行与签名：执行护士按医嘱要求正确实施治疗护理，执行后在医嘱执行单上签署执行时间和全名，并由核对护士签名（1分）。④查对与整理：每日必须由两名护士对所有医嘱进行总查对，并签名。长期医嘱执行单应整理入病历（1分）。⑤停止与标识：对于停止的医嘱，应在相关执行单上注明停止日期和时间，并撤下或作废相应执行卡（1分）。4.答：①首先，在护理记录中客观、准确地记录患者拒绝治疗或护理的具体项目、时间（1分）。②其次，记录护士已向患者或家属进行的解释说明工作，告知其拒绝可能带来的风险及后果（2分）。③最后，记录患者或家属在知晓风险后仍坚持拒绝的意见表述，并请患者或家属在记录上签名确认。若患者拒绝签名，护士应注明“患者拒绝签字”并签名（2分）。五、案例分析题1.答：首次护理记录单核心要点应包括：记录时间：2026-03-1511:00（举例，应在规定时间内）记录时间：2026-03-1511:00（举例，应在规定时间内）入院方式：步行/平车/轮椅入院方式：步行/平车/轮椅主诉：胸闷、胸痛主诉：胸闷、胸痛生命体征：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/90mmHg生命体征：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/90mmHg神志、精神状态：神志清楚，焦虑/平静等神志、精神状态：神志清楚，焦虑/平静等护理查体阳性发现：如听诊心律、呼吸音等（根据实际）护理查体阳性发现：如听诊心律、呼吸音等（根据实际）已执行的护理措施：安置床位，介绍环境、制度，通知医生，给予心电监护、吸氧，建立静脉通路等已执行的护理措施：安置床位，介绍环境、制度，通知医生，给予心电监护、吸氧，建立静脉通路等健康指导要点：如卧床休息、避免用力、饮食指导等健康指导要点：如卧床休息、避免用力、饮食指导等患者主要需求及问题：如疼痛需要缓解，对疾病担忧等患者主要需求及问题：如疼痛需要缓解，对疾病担忧等护士签名护士签名（每点0.5-1分，答出7个以上核心要点且合理即得5分）2.答：术后护理记录观察要点应包括：患者返回病房时间、麻醉方式、麻醉苏醒状态患者返回病房时间、麻醉方式、麻醉苏醒状态生命体征（T、P、R、BP）及血氧饱和度生命体征（T、P、R、BP）及血氧饱和度意识、瞳孔（如全麻后）意识、瞳孔（如全麻后）伤口敷料情况：有无渗血、渗液伤口敷料情况：有无渗血、渗液引流管情况：腹腔引流管、尿管是否通畅，引流液的颜色、性质、量引流管情况：腹腔引流管、尿管是否通畅，引流液的颜色、性质、量皮肤情况：受压部位皮肤，手术体位相关皮肤皮肤情况：受压部位皮肤，手术体位相关皮肤疼痛评估：部位、性质、程度及应对措施效果疼痛评估：部位、性质、程度及应对措施效果体位：是否符合术后要求（去枕平卧）体位：是否符合术后要求（去枕平卧）输液情况：输液是否通畅，用药名称、速度、局部反应输液情况：输液是否通畅，用药名称、速度、局部反应吸氧情况：氧流量、方式，患者耐受情况吸氧情况：氧流量、方式，患者耐受情况腹部体征：有无腹胀、腹痛腹部体征：有无腹胀、腹痛已执行的重要医嘱及护理措施已执行的重要医嘱及护理措施（每点0.5分，答出任意8点即得5分，需具体合理）六、综合应用题（1）答：特级护理记录单观察项目表（示例）：1.意识状态/GCS评分2.瞳孔：大小、形态、对光反射3.生命体征：T、P、R、BP、SpO₂（持续监测，定时记录）4.呼吸机参数：模式、频率、潮气量、氧浓度、气道压等5.头部引流管：是否通畅，引流液颜色、性质、量6.中心静脉导管：穿刺点情况，输液是否通畅7.导尿管：是否通畅，尿色、尿量（每小时/24小时总结）8.皮肤黏膜：完整性、颜色、温湿度、压疮风险9.用药情况：特殊药物（如降压、脱水剂）的使用及反应10.出入量：每班小结，24小时总结11.肢体活动、肌力12.并发症观察：有无再出血、脑疝、感染等迹象（列出至少10项，每项0.5分，共6分）（2）答：术后首次护理记录重点内容：记录时间：应接近患者返回病房时间（如19:15）记录时间：应接近患者返回病房时间（如19:15）手术名称：颅内动脉瘤介入栓塞术手术名称：颅内动脉瘤介入栓塞术麻醉方式：全身麻醉麻醉方式：全身麻醉返回病房时状态：麻醉未醒，带气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式、参数）返回病房时状态：麻醉未醒，带气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式、参数）生命体征：返回即刻的T、P、R、BP、SpO₂（从监护仪读取）生命体征：返回即刻的T、P、R、BP、SpO₂（从监护仪读取）神经系统重点观察：意识（浅昏迷/GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、肢体活动（如可评估）神经系统重点观察：意识（浅昏迷/GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、肢体活动（如可评估）各种管路情况：气管插管深度、固定、通畅；头部引流管、中心静脉管、导尿管的固定、通畅情况，引流液/尿液的初始性状各种管路情况：气管插管深度、固定、通畅；头部引流管、中心静脉管、导尿管的固定、通畅情况，引流液/尿液的初始性状伤口情况：穿刺点/手术切口敷料是否干燥伤口情况：穿刺点/手术切口敷料是否干燥已执行的护理措施：妥善固定各管路，连接监护设备，调整呼吸机参数，执行术后医嘱（如用药），体位安置（床头抬高15-30度等）已执行的护理措施：妥善固定各管路，连接监护设备，调整呼吸机参数，执行术后医嘱（如用药），体位安置（床头抬高15-30度等）向家属交代病情要点向家属交代病情要点后续观察重点提示后续观察重点提示护士签名护士签名（每点1分，答出8个合理要点即得8分）（3）答：重要性分析：客观证据：张先生病情危重、变化快，护理记录是连续、动态反映其病情变化、护理干预及效果的唯一书面证据。详实、及