26年糖尿病足皮肤护理技能课件

26年糖尿病足皮肤护理技能课件演讲人01.02.03.04.05.目录糖尿病足皮肤护理的核心前置认知糖尿病足皮肤的规范评估技能分层级糖尿病足皮肤护理操作规范糖尿病足常见皮肤异常的应急处置要点糖尿病足皮肤护理的居家延伸指导要点各位从事内分泌护理、伤口造口护理的同仁，各位糖尿病患者及家属朋友们，大家好，我从事糖尿病足防控相关临床工作已经26年，这26年间我经手了近1200例糖尿病足患者的护理干预，见过太多因为1个不起眼的皮肤破损最终走向截肢的病例，也见证了数百例高危糖友靠规范的皮肤护理终生未发生严重足病的案例。今天的课件是我把26年的临床经验提炼整合形成的可落地、可复制的护理技能体系，希望能给大家的临床工作、居家护理带来实际指导。01糖尿病足皮肤护理的核心前置认知糖尿病足皮肤护理的核心前置认知糖尿病足的发生发展不是一蹴而就的，70%以上的严重足病都起始于未被重视的微小皮肤损伤，想要做好皮肤护理，首先要明确底层逻辑，避免认知误区。126年临床观察总结的糖尿病足皮肤损伤核心诱因我在2017年曾对自己负责的320例糖尿病足初发患者做过诱因统计，92%的初始皮肤损伤都和以下四类因素直接相关：1.1神经病变导致的感知缺失68%的患者初始损伤时已经存在明显的周围神经病变，温度觉、痛觉、触觉减退甚至完全消失，对外界的损伤刺激没有感知。我2001年接诊过的一名62岁的2型糖尿病患者，冬天用暖水袋暖脚，因为感觉不到温度，整个足跟被二度烫伤都没有察觉，等发现时已经感染坏死，最终截去了半只足跟，原本只要做好皮肤防护完全可以避免这种悲剧。1.2血管病变导致的皮肤供养不足下肢动脉狭窄、闭塞会导致足部皮肤供血量仅为正常人的30%-50%，皮肤屏障修复能力大幅下降，哪怕是针尖大小的破损都可能长期不愈合，甚至快速扩大。1.3高糖毒性导致的皮肤屏障脆弱长期血糖高于10mmol/L的患者，皮肤角质层含水量下降、弹性降低，比普通人更容易出现干裂、破损，且高糖环境会让细菌繁殖速度提升3倍以上，破损后感染风险大幅升高。1.4外部理化刺激的直接损伤统计显示24%的初始损伤来自剪指甲剪破甲沟、鞋子磨出水泡、脚气溃烂、赤脚走路被扎伤等完全可以预防的外部刺激，这些小损伤如果没有及时干预，1-3个月就可能发展为深度溃疡。1.4外部理化刺激的直接损伤2皮肤护理在糖尿病足全周期防控中的优先级我负责的社区辖区近10年的随访数据显示，坚持规范足部皮肤护理的糖尿病患者，足病发生率比未做规范护理的人群低82%，足病治疗费用平均降低91%，截肢风险下降90%。皮肤护理是糖尿病足防控的第一道也是成本最低、效果最好的防线，远胜于后期的清创、手术、植皮等治疗手段，不管是临床医护还是糖友本人，都要把皮肤护理放在足病防控的首要位置。要做好糖尿病足皮肤护理，第一步不是上来就做清洁、涂保湿霜，而是要先学会科学评估足部皮肤的状态，精准识别风险，这是我这么多年反复跟临床护士、糖友强调的核心前提，没有评估的护理都是盲目的，很可能做了无用功甚至反作用。02糖尿病足皮肤的规范评估技能1日常自我/居家护理评估要点我给所有糖友都总结了简单易操作的“一看二摸三对比”评估法，高危人群每天都要做一次，中低危人群每周做2-3次：1日常自我/居家护理评估要点1.1看每天脱掉鞋袜后观察足部皮肤的颜色，有没有发白、发紫、发红的区域，有没有水泡、干裂、鸡眼、老茧、破溃，尤其要注意脚趾缝、足跟、鞋容易摩擦的足侧缘这些隐蔽位置，很多患者脚趾缝溃烂1-2周都没发现，就是因为脚麻没有痛感，也没有掰开脚趾缝观察的习惯。1日常自我/居家护理评估要点1.2摸用手背触碰双脚皮肤，感受温度是否均匀，有没有某一个区域明显发凉，再摸足背动脉（足背中部大脚趾和二脚趾延伸的交汇处）的搏动，两只脚对比，有没有一侧搏动明显减弱。1日常自我/居家护理评估要点1.3对比对比两只脚的外形有没有差异，有没有局部肿胀、变形，同一位置的皮肤颜色、温度有没有明显不同，如果有异常要及时就医，不要等出现疼痛再处理，神经病变的患者可能已经烂到骨头都不会有痛感。2临床专业评估维度医护人员对糖友做足部评估时，要在居家评估的基础上增加三个维度：2临床专业评估维度2.1感觉功能评估用10g尼龙丝轻触足底10个点位，患者有8个以上点位没有感知即可判定为严重感觉缺失，属于足病极高危人群；用128Hz音叉评估振动觉，振动觉减退的患者神经病变程度已经较为严重。2临床专业评估维度2.2皮肤供养评估做经皮氧分压检测，足部氧分压低于30mmHg的患者，皮肤愈合能力极弱，哪怕没有破溃也要提前干预改善供血。2临床专业评估维度2.3基础指标评估查看患者近3个月的糖化血红蛋白，高于7.5%的患者皮肤愈合速度会比血糖达标者慢3倍以上，要先协同医生调整控糖方案。3风险分级标准根据评估结果可以将糖友分为三个风险层级，对应不同的护理频率：低危（无神经、血管病变，皮肤完好）每年筛查1次；中危（仅存在神经病变，无皮肤破损）每3个月筛查1次；高危（合并神经+血管病变，或有既往足溃疡史）每1-2个月筛查1次。在完成精准评估、明确风险层级之后，我们就可以对应不同层级开展针对性的护理操作，这套操作规范我从2005年第一版制定到现在，已经根据临床反馈调整了5次，兼顾了专业性和可操作性，不管是临床护士还是普通糖友、家属都能快速掌握。03分层级糖尿病足皮肤护理操作规范1低危人群日常皮肤护理操作低危人群护理的核心是维持皮肤屏障，避免损伤：1低危人群日常皮肤护理操作1.1清洁规范洗脚水温严格控制在37-40℃，不要用脚试水温，要用手肘或者水温计测量，泡脚时间控制在10-15分钟，不能超过20分钟，避免角质层过度松软破损；擦脚要用纯棉浅色毛巾，轻轻蘸干水分，尤其要把脚趾缝的水分吸干，不要用力揉搓，我见过至少30例患者因为擦脚太用力磨破脚趾缝引发感染。1低危人群日常皮肤护理操作1.2保湿规范擦干脚后3分钟内涂抹无酒精、无香精的温和保湿乳，涂抹范围是足背、足底、足跟，不要涂脚趾缝，避免潮湿滋生真菌；秋冬季节皮肤干燥时可以每天涂2次，足跟有轻微干裂的可以涂含10%-20%尿素成分的保湿霜。1低危人群日常皮肤护理操作1.3日常防护规范穿纯棉浅色袜子，每天更换，袜子不要有松紧口，避免压迫脚踝影响供血；鞋子要选圆头、厚鞋底（鞋底厚度1-2cm）、宽松的款式，买鞋要在下午试穿，脚下午会有轻度肿胀，避免买的鞋偏磨；新鞋第一天穿1小时，之后每天增加1小时，观察有没有磨脚的位置；不要光脚走路，哪怕是在家也不要光脚踩地板、瓷砖，避免被异物扎伤。2中危人群强化皮肤护理操作中危人群在低危护理基础上要增加三项操作：第一，每天做1次足部按摩，从脚尖向小腿方向轻按，力度以不压红皮肤为准，促进血液循环，不要用力揉搓皮肤；第二，禁止使用鸡眼膏、水杨酸贴等腐蚀性物品处理鸡眼、老茧，我2018年接诊过一名患者，自己用鸡眼膏贴鸡眼，腐蚀了周围正常皮肤，最后感染到跖骨，花了8万多才保住脚，差点截肢，鸡眼、老茧一定要找专科护士处理；第三，冬天保暖不要用暖水袋、电热毯、暖脚器，要穿宽松的厚棉袜保暖，避免烫伤。3高危人群（无破溃）专科皮肤护理操作高危人群在中危护理基础上，每周要到门诊做1次专科护理：第一，局部氧疗15分钟，用纯氧吹足部皮肤，改善局部缺氧状态，增强皮肤屏障；第二，用改性几丁质生物胶喷涂足部皮肤，提升皮肤的抗感染能力；第三，避免久站，每坐1小时抬高双脚5分钟，不要跷二郎腿，避免压迫下肢血管。4已有浅表破溃的皮肤护理操作浅表破溃不要在家自行处理，一定要到专科门诊处置：第一，用生理盐水冲洗创面，不要用碘伏、酒精反复擦拭创面，会破坏新生肉芽组织；第二，根据创面渗液量选择敷料，渗液多的用水胶体敷料吸收渗液，渗液少的用湿性愈合敷料覆盖，不要在创面上撒云南白药、消炎药粉，容易形成硬痂，导致痂下积脓；第三，每天观察创面周围有没有红肿加重、渗液增多、异味，有没有发热，出现异常及时排查感染扩散风险。哪怕我们护理做得再细致，也难免会出现一些突发的皮肤异常情况，这个时候如果处置不当，很容易小问题演变成大灾难，我整理了26年间临床最常遇到的4类皮肤异常的应急处置要点，大家可以直接对照执行。04糖尿病足常见皮肤异常的应急处置要点1水泡的处置直径小于1cm的水泡不要挑破，用无菌纱布轻轻包扎，避免摩擦，让水泡自行吸收，每天观察有没有变大、变红，3天没有吸收要到门诊处理；直径大于1cm的水泡不要自行挑破，要到门诊用无菌注射器抽走泡液，保留泡皮，用无菌敷料包扎，避免感染。我2008年接诊过一名患者，自己用未消毒的缝衣针挑水泡，最后引发败血症，住了1个月ICU才抢救过来。2皮肤干裂的处置足跟、足侧缘的干裂不要用手撕干皮，用37℃温水泡脚10分钟后，擦干涂抹20%尿素霜，用保鲜膜包裹15分钟促进吸收，每天2次；如果干裂已经出现渗液、疼痛，要用生理盐水清洁后覆盖保湿敷料，避免感染。3真菌感染（脚气）的处置脚气是糖友皮肤破溃的主要诱因之一，不要用刺激性的癣药水，要用温和的抗真菌药膏，每天涂抹1-2次，连续用4周，不要见好就停，避免复发；袜子每天更换后用开水煮10分钟消毒，鞋子里可以喷抗真菌喷雾，避免交叉感染。4局部红肿的处置没有破溃的局部红肿不要热敷，要抬高患肢，避免受压，24小时内可以用凉毛巾冷敷，每次10分钟，每天3次，24小时没有缓解要到门诊排查感染，不要自行涂红花油、活络油等刺激性药物，避免加重皮肤损伤。临床护理只是糖尿病足皮肤防控的一小部分，糖友90%以上的时间都是在居家环境中，所以居家延伸指导做得到不到位，直接决定了皮肤护理的长期效果，这也是我这么多年工作中最重视的环节。05糖尿病足皮肤护理的居家延伸指导要点1家属陪护技能培训对于独居、视力不佳、行动不便的糖友，一定要培训家属掌握评估、护理技能，每天帮糖友检查足部，帮糖友剪指甲（平剪，不要剪到甲沟），不要让糖友单独穿拖鞋出门，避免被异物扎伤。2基础疾病的协同管理血糖控制是皮肤护理的基础，要督促糖友把空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内，糖化血红蛋白低于7%；日常饮食要多补充B族维生素，营养神经，改善皮肤状态；严格戒烟，抽烟会导致下肢血管收缩，皮肤供血减少，抽烟的糖友足病愈合速度比不抽烟的慢50%以上。3定期随访要求低危人群每年随访1次，中危人群每3个月随访1次，高危人群每1个月随访1次，有过足溃疡史的人群每2周随访1次，不要觉得脚没有不舒服就不随访，很多隐匿的皮下损伤早期没有任何症状，等出现疼痛时已经非常严重。以上就是我26年临床积累的糖尿病足皮肤护理的全链条技能内容