中国儿童腹泻病诊治指南2025版

中国儿童腹泻病诊治指南2025版一、流行病学特征与疾病负担近5年我国5岁以下儿童年腹泻发病率仍维持在0.9~2.5次/人·年，其中6月龄~2岁婴幼儿为发病高峰，占全部病例的70%以上，农村地区发病率较城市高15%~20%。2019-2023年全国儿童腹泻病监测数据显示：病毒性腹泻占比59.2%，细菌性腹泻占比31.8%，寄生虫性及其他原因腹泻占比9.0%；病原体谱发生显著变迁，诺如病毒占病毒性腹泻的43.1%，超过轮状病毒成为首位致泻病原体，轮状病毒占比降至32.4%，腺病毒、星状病毒分别占14.2%、10.3%。细菌性腹泻中致泻性大肠埃希菌占比最高（41.7%），其次为沙门菌属（23.5%）、志贺菌属（12.8%）、弯曲菌属（8.9%），其中耐氟喹诺酮、第三代头孢菌素的菌株占比分别达到72.3%、41.2%，临床耐药形势严峻。疾病负担方面，我国5岁以下儿童腹泻年死亡率降至0.32‰，较2010年下降74%，但仍是5岁以下儿童死亡的第四位原因，每年导致约1.5万例5岁以下儿童死亡，其中90%以上发生在欠发达农村地区。急性腹泻导致的儿童营养不足、生长发育迟缓风险较健康儿童升高2.1倍，慢性腹泻患儿生长发育落后发生率高达46.8%，对远期认知发育也存在潜在负面影响。二、定义与分类（一）定义腹泻病是一组由多病原、多因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。诊断依据满足以下任意一项即可：①大便次数较日常明显增加（每日≥3次，且较基线增加≥2次）；②大便性状改变，呈稀溏便、水样便、黏液便或脓血便。（二）分类1.按病程分类：急性腹泻：病程≤2周；迁延性腹泻：病程2周~2个月；慢性腹泻：病程>2个月。2.按病因分类：感染性腹泻：病毒、细菌、真菌、寄生虫感染所致；非感染性腹泻：饮食因素（喂养不当、食物过敏、乳糖不耐受等）、气候因素、炎症性肠病、免疫缺陷、先天性消化道畸形等所致。3.按病情分类：轻型：无脱水、无电解质酸碱平衡紊乱，仅存在大便性状改变；中型：伴轻度至中度脱水，或存在轻度电解质酸碱平衡紊乱；重型：伴重度脱水，或重度电解质酸碱平衡紊乱，或合并全身中毒症状、多器官受累。三、诊断与评估（一）病史采集1.流行病学史：发病季节（诺如病毒、轮状病毒多流行于秋冬，细菌性腹泻多集中于夏秋季）、不洁饮食/饮水史、接触史（类似腹泻患者接触史、托幼机构聚集发病史）、疫苗接种史（轮状病毒疫苗接种情况）。2.临床特征：记录大便次数、量、性状，呕吐的频率与程度，进食进水情况，尿量，精神状态，近3天体重变化；对于迁延/慢性腹泻需详细询问喂养史、食物过敏史、既往病史、抗生素使用史、生长发育轨迹。（二）体格检查重点评估脱水征、循环状态与营养状况：①轻度脱水：失水量为体重的3%~5%，表现为口干、皮肤弹性稍差、眼窝稍凹，尿量轻度减少，精神状态尚可；②中度脱水：失水量为体重的5%~10%，表现为口干明显、皮肤弹性差、眼窝凹陷、哭时泪少，尿量明显减少，精神烦躁或萎靡；③重度脱水：失水量为体重的>10%，表现为皮肤弹性极差、眼窝深度凹陷、哭时无泪、口唇黏膜极干燥，出现休克征（脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿量极少或无尿），意识障碍。（三）辅助检查1.便常规与粪便潜血：水样便多提示病毒或产毒素性细菌感染，一般无白细胞、红细胞；黏液脓血便多提示侵袭性细菌感染，可见大量白细胞、红细胞。2.粪便病原学检测：推荐对急性重症腹泻、聚集性发病、免疫低下患儿腹泻进行病原检测：①核酸检测（多重PCR）：灵敏度和特异性显著高于传统抗原检测，可同时检测10~20种常见致泻病原体，为首选检测方法；②抗原检测：轮状病毒、诺如病毒抗原快速检测可用于基层机构初步筛查；③细菌培养：怀疑细菌性败血症、伤寒沙门菌感染时需进行血培养+粪便培养，常规急性腹泻不推荐常规培养，仅用于药敏检测需求。3.血液检查：①血常规：白细胞及中性粒细胞升高伴C反应蛋白升高提示细菌感染，嗜酸性粒细胞升高提示过敏或寄生虫感染；②血气分析、电解质：重度脱水、呕吐患儿必须检测，明确是否存在低钠、低钾、低钙、代谢性酸中毒；③对于迁延/慢性腹泻需进一步检测肝肾功能、血清免疫球蛋白、过敏原特异性IgE、食物特异性IgG、乳糖耐量试验等。4.影像学与内镜检查：怀疑合并肠梗阻、中毒性巨结肠、肠套叠时可行腹部超声/CT检查；慢性腹泻病因不明、怀疑炎症性肠病、先天性消化道畸形时可行胃肠镜检查。（四）脱水严重程度评估采用改良WHO脱水评估量表，简化诊断流程：评估指标无脱水轻度脱水中度脱水重度脱水总体状态精神良好烦躁/易激惹嗜睡/萎靡昏迷/休克眼窝正常稍凹陷明显凹陷深度凹陷哭时泪液有少无无口唇黏膜湿润干燥明显干燥极干燥皮肤弹性正常稍差差极差尿量正常轻度减少明显减少无尿（一）补液治疗补液是腹泻病治疗的核心，遵循“先评估脱水程度，再选择补液途径”的原则。1.口服补液（ORS）：适用于轻度至中度脱水，无严重呕吐、腹胀、肠梗阻的患儿。推荐使用低渗口服补液盐（ORSⅢ，渗透压245mOsm/L，含钠75mmol/L），优于传统高渗ORS与自制糖盐水，可减少呕吐发生率、减少粪便量，缩短腹泻病程。补液剂量：①预防脱水：急性腹泻患儿从起病开始即可给予口服补液，每次稀便后补充，<6月龄者50ml，6月龄~2岁者100ml，2~10岁者150ml，>10岁按需补充；②纠正轻中度脱水：剂量为50~75ml/kg，4小时内分次口服，4小时后重新评估脱水情况，调整方案。注意事项：ORS可少量多次服用，1~2岁患儿每1~2分钟喂1小勺（约5ml），年长儿少量多次饮用，避免一次大量饮用诱发呕吐；呕吐严重者可暂停10~15分钟后再缓慢喂服。禁忌证：中重度脱水伴循环衰竭、明显腹胀、意识障碍、肠梗阻。2.静脉补液：适用于重度脱水、中度脱水伴频繁呕吐无法口服补液、口服补液失败的患儿。补液原则：遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、纠酸补钙”的原则。首日补液方案：①总量：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量三部分，轻度脱水总液量90~120ml/kg·d，中度脱水120~150ml/kg·d，重度脱水150~180ml/kg·d；②液体张力：低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液，脱水性质不明时按等渗性脱水处理；③输液速度：重度脱水合并休克，首先快速扩容，20ml/kg等张含钠液（生理盐水或2:1等张含钠液），30~60分钟内快速静脉输入，扩容后剩余累积损失量在8~12小时内输入，速度约为每小时8~10ml/kg，继续损失量和生理需要量在12~16小时内输入，速度约为每小时5ml/kg；④纠正电解质紊乱：纠正酸中毒：轻中度酸中毒无需额外补碱，重度酸中毒根据血气结果补充碳酸氢钠；补钾：见尿补钾，剂量为200~300mg/kg·d（即氯化钾1.5~3mmol/kg·d），浓度不超过0.3%，静脉补钾速度不超过0.3mmol/kg·h，严禁静脉推注氯化钾，能口服者尽早改为口服补钾；补钙镁：补液过程中出现惊厥、手足搐搦，给予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg，最大量不超过10ml，稀释后缓慢静脉推注，钙剂无效时考虑低镁血症，给予25%硫酸镁0.1~0.2ml/kg深部肌肉注射。次日及以后补液：脱水纠正后，主要补充继续损失量和生理需要量，能口服者尽早转为口服补液。（二）饮食治疗急性腹泻期间不推荐禁食，早期进食可缩短腹泻病程，改善营养状况。1.急性腹泻：母乳喂养患儿继续母乳喂养，按需喂养，无需减奶量，母亲避免摄入高乳糖、高脂食物；配方奶喂养患儿，轻中度腹泻可继续原有配方奶喂养，怀疑乳糖不耐受者可暂时改为低乳糖或无乳糖配方奶，喂养1~2周后逐渐转回原配方奶；6月龄以上已经添加辅食的患儿，可继续进食日常熟悉的辅食，以清淡、易消化食物为主，避免生冷、油腻、高纤维食物，少量多餐。呕吐严重无法进食者，可短暂禁食（不超过4~6小时），禁食期间仍需补液，呕吐缓解后尽早恢复进食。2.迁延/慢性腹泻：强调个体化饮食调整，乳糖不耐受者采用无乳糖饮食，牛奶蛋白过敏者根据过敏程度选择深度水解或氨基酸配方奶，炎症性肠病患儿需给予低膳食纤维、低抗原饮食，同时保证能量和蛋白质供给，促进肠黏膜修复，对于存在营养不良的患儿，可添加肠内营养制剂辅助喂养。（三）抗感染治疗严格把握抗感染指征，避免滥用抗菌药物。1.病毒性腹泻：病毒性腹泻为自限性疾病，无特效抗病毒药物，不常规使用抗病毒药物，仅免疫缺陷患儿发生诺如病毒、轮状病毒重症感染时，可酌情使用干扰素α雾化或静脉治疗。2.细菌性腹泻：仅以下情况需要使用抗菌药物：①侵袭性细菌感染（志贺菌、沙门菌、弯曲菌、侵袭性大肠埃希菌等）导致的黏液脓血便、伴发热、全身中毒症状者；②重症细菌性腹泻、合并败血症、感染性休克者；③免疫低下患儿发生细菌性腹泻。经验性用药选择：根据当地耐药谱选择，儿童首选第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟），剂量：头孢曲松50~100mg/kg·d，每日1次静脉给药，头孢噻肟50~100mg/kg·d，分2~3次给药；不推荐常规使用氟喹诺酮类（18岁以下禁用）、氨基糖苷类（耳肾毒性，仅特殊情况按需使用）；疗程：一般急性细菌性腹泻疗程3~5天，沙门菌感染、败血症患儿疗程7~14天，伤寒沙门菌感染疗程不少于2周。条件允许的情况下，根据药敏结果调整抗菌药物方案。3.寄生虫性腹泻：蓝氏贾第鞭毛虫感染首选甲硝唑，剂量15mg/kg·d，分3次口服，疗程5~7天；隐孢子虫感染仅针对免疫低下患儿使用阿奇霉素，10mg/kg·d，每日1次，疗程5天，免疫功能正常者无需特殊抗寄生虫治疗，对症补液即可。4.抗生素相关性腹泻：首先停用不必要的抗菌药物，艰难梭菌感染轻症停用抗菌药物后可自行缓解，中重症者给予口服甲硝唑（30mg/kg·d，分3次，疗程10天），甲硝唑无效或重症者口服万古霉素（40mg/kg·d，分4次，最大剂量2g/d，疗程10天）。（四）对症治疗1.止吐：严重呕吐者，可短暂禁食后缓慢口服补液，仍无改善者可给予昂丹司琼口服，0.15mg/kg，单次最大剂量不超过8mg，可显著降低呕吐发生率，减少静脉补液需求，仅短期使用，不推荐常规使用。2.止泻：急性腹泻可使用肠黏膜保护剂，蒙脱石散，剂量：<1岁每次1g，每日2次；1~3岁每次1g，每日3次；>3岁每次2g，每日3次，餐前1小时服用，疗程不超过3天，可缩短腹泻病程，减少排便量。抗动力药物（洛哌丁胺）禁止用于儿童，可能诱发严重不良反应（中毒性巨结肠、中枢抑制）。3.微生态制剂：推荐急性感染性腹泻、抗生素相关性腹泻使用，可缩短腹泻病程1~1.5天，降低腹泻迁延风险。推荐使用乳杆菌GG、双歧杆菌、布拉氏酵母菌散、枯草杆菌二联活菌等，根据菌株选择，疗程3~7天，不推荐常规长期使用。（五）迁延性与慢性腹泻治疗核心原则为积极寻找病因，对因治疗，同时预防和纠正营养不良，维持水电解质平衡。1.病因治疗：乳糖不耐受者补充乳糖酶或改用无乳糖饮食；牛奶蛋白过敏者回避过敏食物，改用低敏配方；炎症性肠病给予氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂治疗；先天性消化道畸形（如先天性巨结肠、肠旋转不良）及时外科手术治疗；免疫缺陷者给予相应免疫支持治疗。2.营养支持：慢性腹泻患儿多合并营养不良，需要保证充足能量和蛋白质供给，蛋白质摄入量2~3g/kg·d，能量摄入110~150kcal/kg·d，严重营养不良者可给予肠内营养联合部分肠外营养，逐步过渡到全肠内营养，同时补充维生素A、维生素D、铁、锌等微量营养素。五、并发症识别与处理1.脱水与电解质紊乱：最常见，重度低钠血症可诱发脑水肿，出现惊厥、意识障碍，需缓慢纠正低钠血症，纠正速度不超过8mmol/L/24h，避免脑桥中央髓鞘溶解；高钾血症可诱发心律失常，需立即给予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，联合胰岛素+葡萄糖促进钾离子向细胞内转移，必要时透析治疗。2.中毒性巨结肠：多发生于侵袭性细菌性肠炎、炎症性肠病，表现为腹胀、腹痛、发热、心率增快、白细胞升高，腹部平片可见结肠扩张，需立即禁食禁水、胃肠减压、静脉补液、抗感染治疗，出现肠穿孔、结肠坏死需紧急手术。3.肠套叠：婴幼儿腹泻可诱发肠套叠，表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样便、腹部包块，腹部超声可明确诊断，早期行空气灌肠复位，严重者需手术治疗。4.乳糖不耐受：多继发于急性腹泻后肠黏膜损伤，导致乳糖酶分泌不足，表现为腹泻迁延、泡沫便、肠鸣增多，调整为低乳糖/无乳糖饮食后1~3天即可好转，1~2周后肠黏膜修复后逐步转回正常饮食。六、预防1.疫苗接种：接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒腹泻最有效的手段，可降低重症轮状病毒腹泻发生率80%~90%，降低住院率70%以上，推荐按照国家免疫规划程序，对适龄婴儿接种口服轮状病毒疫苗；目前诺如病毒疫苗已进入Ⅲ期临床试验，暂未纳入常规接种。2.卫生防护：提倡母乳喂养，可降低婴幼儿腹泻发生率；养成良好的手卫生习惯，饭前