家庭医生签约服务指南(试行)

家庭医生签约服务指南(试行)一、服务对象与签约主体（一）服务对象本辖区常住居民（指居住满6个月以上的户籍及非户籍居民）均可自愿选择家庭医生团队签约。优先覆盖以下重点人群：1.0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、持证残疾人；2.原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、严重精神障碍、肺结核等慢性疾病患者；3.脱贫人口、低保对象、特困供养人员、计划生育特殊家庭、重度残疾人等特殊困难人群；按照国家基本公共卫生服务项目考核要求，本辖区重点人群签约率不低于60%。（二）签约主体签约服务由辖区基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）组织提供，以注册全科医生、具备执业资质的乡村医生为核心，组成“1+1+N”家庭医生服务团队：即1名家庭医生（主责）+1名社区护士/乡村医生+N名公卫医师、二级以上医院专科医师、中医药师、健康管理师等辅助成员，为签约居民提供全周期健康服务。每名家庭医生签约居民数量原则上控制在2000人以内，农村地区单名家庭医生签约数量不超过1500人，确保服务质量不缩水。二、签约周期与签约流程（一）签约周期家庭医生签约服务周期为1年，协议期满后居民可自愿续约、解约或更换家庭医生团队/签约机构，全程无强制要求。（二）签约流程1.咨询预约：居民可通过三种方式预约签约：①线下到社区卫生服务中心/乡镇卫生院门诊、村卫生室、社区服务站现场咨询预约；②线上通过辖区基层医疗卫生机构官方公众号、小程序、当地官方健康服务平台预约；③辖区组织签约服务进社区、进乡村、进企业活动时，现场预约签约。针对行动不便的高龄老人、重度残疾人，家庭医生团队可提供上门预约签约服务。2.信息核对：签约前家庭医生团队核对居民身份信息，调取原有居民健康档案，更新居民基本信息、健康状况、既往病史、药物过敏史、手术史等内容，未建立健康档案的居民当场完成档案建立，要求居民健康档案信息准确率不低于90%。3.选择服务包：居民根据自身健康需求、经济状况，自愿选择对应服务包，免费基础包为必选项目，个性化增值服务包可自愿选择，不强制捆绑消费。4.签署协议：确认服务内容后，居民（或法定监护人）与家庭医生团队双方签署《家庭医生签约服务协议书》，协议书一式两份，居民、签约机构各留存一份，签约机构将签约信息同步录入国家居民健康档案信息系统，标记有效签约状态。5.服务告知：签约完成后，家庭医生向居民发放家庭医生联系卡，明确告知服务内容、联系方式、咨询渠道、可享受权益等核心内容。三、核心服务内容（一）免费基本公共卫生服务（所有签约居民全覆盖）按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，免费为签约居民提供以下服务：1.建立与动态更新居民健康档案，随时提供档案调阅服务；2.开展个体化健康教育，针对不同人群提供健康生活方式、疾病预防、意外伤害预防等宣传指导；3.为0-6岁儿童提供国家免疫规划疫苗接种服务，开展8次新生儿及儿童生长发育监测与健康管理；4.为孕产妇提供5次孕期健康检查、2次产后访视、1次产后42天健康检查；5.为65岁及以上老年人每年提供1次免费健康体检，内容包括身高体重血压、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超等基础检查项目；6.为原发性高血压、2型糖尿病患者提供每年至少4次面对面随访、4次血压血糖监测，每年1次免费健康体检，开展用药指导、生活方式干预；7.为严重精神障碍患者提供每年至少4次面对面随访、1次健康体检，开展危险性评估、用药指导与家属康复指导；8.为肺结核患者提供全程督导服药管理、随访管理与健康指导；9.为65岁及以上老年人、0-36个月儿童提供中医药健康管理服务，开展中医体质辨识、中医调养指导；10.落实传染病报告与处理、卫生计生监督协管、免费孕前优生健康检查等其他基本公共卫生服务项目。以上服务所有费用从基本公共卫生服务经费列支，居民无需支付任何费用。2024年我国基本公共卫生服务人均财政补助标准为89元，其中不低于15%的资金专项用于家庭医生签约服务支出，保障免费服务落实。（二）基本医疗服务1.常见病、多发病诊疗：家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的中西医诊疗服务，优先接诊，平均等候时间不超过10分钟；2.长处方服务：对病情稳定、依从性好的高血压、糖尿病等慢性病签约患者，符合指征的可开具最长12周的长处方，减少患者多次配药跑腿，降低就医成本；3.上门医疗服务：对行动不便的高龄老人、残疾人、术后康复期患者等，提供上门换药、导尿、鼻饲、肌内注射、静脉采血、压疮护理、临终关怀护理等适宜上门服务，符合医保规定的纳入医保支付范围；4.双向转诊服务：家庭医生为签约居民提供双向转诊服务，需要转往二级以上医院进一步诊治的，开通绿色转诊通道，优先安排专科门诊、检查、住院；诊断明确、病情稳定需要康复的，二级以上医院可转回基层由家庭医生继续管理。（三）全周期健康管理服务1.健康风险评估：每年为签约居民开展1次健康风险评估，根据评估结果制定个性化健康干预方案；2.生活方式干预：针对存在吸烟、酗酒、超重肥胖、不合理膳食、缺乏运动等健康危险因素的居民，提供针对性的戒烟限酒、膳食指导、运动指导、睡眠管理、心理疏导等干预服务；3.疾病康复管理：对慢性病、术后康复期患者，制定专属康复方案，定期随访指导，督促规范用药，监测病情变化，及时调整干预方案。（四）个性化增值服务居民可根据自身需求自愿选择收费个性化增值服务，包括：定制健康体检、中医特色调理、居家医疗护理、家庭病床服务、高端健康咨询、慢病全程管理等，所有增值服务项目明码标价，按照当地物价部门规定收费，自愿选择，不强制消费。四、服务包分类与适用人群（一）免费基础服务包适用人群：所有签约居民，全部免费。服务内容：全部国家基本公共卫生服务项目+首诊优先接诊服务+常规健康咨询服务，费用由基本公共卫生服务经费全额承担，居民不支付任何费用。（二）重点人群专项服务包适用人群：各类重点人群，核心项目免费，少量增值项目按成本收费或由公共卫生经费补助。1.高血压患者专项包：在基础包之外，增加每季度1次免费血压测量、每年1次免费糖化血红蛋白检测、一对一膳食运动指导、用药依从性管理，核心服务费用全部由公共卫生经费承担。2.糖尿病患者专项包：在基础包之外，增加每季度1次免费血糖测量、每年1次免费糖化血红蛋白检测、每半年1次免费眼底检查初筛、足部检查、糖尿病并发症预防指导，核心服务费用全部由公共卫生经费承担。3.65岁及以上老年人专项包：在基础包之外，增加免费中医体质辨识、免费跌倒风险评估、免费认知功能筛查、每季度1次免费血压测量、居家安全指导，全部免费。4.0-6岁儿童专项包：在基础包之外，增加生长发育监测、喂养指导、心理行为发育评估、辅食添加指导，免费提供。5.孕产妇专项包：在基础包之外，增加孕期营养指导、胎动监测指导、产后康复指导、母乳喂养指导，免费提供。6.严重精神障碍患者专项包：在基础包之外，增加每月1次随访、免费危险性评估、家属护理指导，全部免费。7.特殊困难人群专项包：对脱贫人口、低保对象、特困人员等，在基础包之外，增加每年1次免费健康体检、按需上门随访服务，全部免费。（三）特需增值服务包适用人群：有特需健康需求的居民，自愿选择，按标准收费。1.居家护理包：含上门换药、导尿、鼻饲、压疮护理、静脉采血等服务，按项目收费，符合医保规定的纳入报销；2.家庭病床包：符合建床指征的患者，提供建床服务、定期查床、基础护理，费用按医保规定报销；3.定制健康管理包：根据个人健康状况定制年度健康管理方案，含定期健康咨询、健康监测、风险干预，按服务周期收费。五、签约居民享受权益1.优先服务权益：签约居民享受“四优先”服务，即优先预约、优先接诊、优先检查、优先住院。家庭医生转诊到二级以上医院的患者，3个工作日内安排专科门诊就诊，无需长时间排队等待；基层就诊免普通门诊挂号费，多数地区减免一般诊疗费个人自付部分。2.费用优惠权益：免费享受基础服务包内容，签约居民在基层医疗机构门诊就诊，医保报销比例比非签约居民高5-10个百分点；长处方费用、上门服务费用、家庭病床服务费用符合医保规定的，均可按比例报销；特殊困难人群所有签约服务全部免费，不收取任何费用。3.连续健康权益：拥有固定的家庭医生团队，全程负责个人及家庭成员健康管理，健康档案动态更新，所有健康信息连续保存，方便各级医疗机构调阅，避免重复检查，降低就医成本。4.便捷咨询权益：签约居民可通过联系卡、线上平台随时联系家庭医生，一般健康咨询24小时内得到回复，针对行动不便的居民可预约上门服务。六、家庭医生团队职责与管理要求（一）基层医疗机构职责统筹负责辖区家庭医生签约服务工作，组织组建家庭医生服务团队，在机构门诊、社区居委会、村委会公示家庭医生团队信息、服务内容、收费标准、投诉渠道，开展家庭医生岗位培训，开展服务质量核查与考核，处理签约居民投诉，保障签约服务落实。（二）家庭医生主责职责家庭医生是签约服务第一责任人，负责接待居民咨询，签订服务协议，制定个性化服务计划，提供首诊服务，组织团队成员落实各项服务内容，对接双向转诊，动态更新居民健康档案，定期随访签约居民，主动告知服务内容与权益。（三）团队成员职责1.社区护士/乡村医生：协助家庭开展入户随访、健康监测、护理服务、信息采集，协助落实各项公共卫生服务项目；2.公共卫生医师：负责公共卫生服务项目的技术指导，整理公共卫生服务信息，开展人群健康分析；3.二级以上医院专科医师：负责提供技术支持，开展疑难病例会诊，接收转诊患者，指导基层家庭医生开展慢性病管理；4.中医药专业人员：提供中医药健康管理、中医特色诊疗服务。七、续约、变更与解约管理1.续约：服务协议期满前1个月，家庭医生主动联系签约居民，确认服务需求，居民无异议的，可直接办理续约，更新健康信息后协议自动延续1年，也可重新签署协议；居民提出调整服务包需求的，可更换服务包后续约。2.变更：居民因居住地变更、对服务不满意等原因，可申请变更家庭医生团队或签约机构，原签约机构在3个工作日内完成解约手续，将居民健康档案完整转移至新签约机构，新机构在7个工作日内完成新签约手续，保障服务连续；居民每年最多可申请变更1次家庭医生。3.解约：签约服务坚持自愿原则，居民可随时提出解约申请，携带身份证到签约机构办理，签约机构3个工作日内完成解约，终止服务，不设置任何门槛限制。八、质量控制与考核评价1.服务质量核查：基层医疗卫生机构每月开展签约服务质量核查，重点核查签约真实性、服务落实率、健康档案准确率，要求签约真实性达到100%，严禁虚假签约、签而不约、签了不服务；每季度开展一次家庭医生业务培训，每年每个家庭医生接受不少于40学时的岗位培训，提升服务能力。2.满意度考核：每半年开展一次签约居民满意度抽样调查，样本量不低于签约居民总数的5%，满意度不低于85%为合格，满意度调查结果向社会公开，接受居民监督。3.考核结果应用：家庭医生签约服务考核结果直接与家庭医生绩效薪酬挂钩，签约服务费扣除必要成本后，全部用于家庭医生团队绩效分配，不占用基层医疗卫生机构绩效工资总量，分配向一线家庭医生倾斜；考核不合格的家庭医生，扣减绩效，暂停签约服务资格，经培训合格后方可重新开展服务。九、保障政策1.经费保障：建立“基本公共卫生经费+医保基金+个人付费”的多元经费保障机制，免费基础服务费用从基本公共卫生服务经费列支，符合医保支付范围的服务项目从医保基金列支，个性化增值服务费用由个人付费，费用标准公开透明，接受价格部门监督。2.医保支持：各地将家庭医生签约服务纳入门诊统筹保障范围，对签约居民实行差异化报销政策，提高基层就诊报销比例，落实慢性病长处方报销政策，降低签约居民就医负担。3.分级诊疗衔接：建立家庭医生与二级以上医院的双向转诊绿色通道，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，上级医院对家庭医生转诊患者预留不低于10%的专科号源，优先接诊，缩短转诊等待时间；病情稳定的康复期患者及时转回基层由家庭医生管理，形成连续服务链条。4.队伍保障：加强全科医生队伍建设，扩大全科医生转岗培训、订单定向培养规模，落实家庭医生收入倾斜政策，保障家庭医生合理薪酬待遇，稳定家庭医生服务队伍。十、常见问题解答1.问：哪些人可以办理家庭医生签约？答：所有在辖区居住满6个月以上的常住居民，不管是户籍还是非户籍居民，都可以自愿办理签约。2.问：签约需要花钱吗？答：免费基础服务包不需要居民花一分钱，费用由财政承担，个性化增值服务包居民自愿选择，按规定收费，符合条件的可以医保报销，不强制消费。3.问：签约后必须只能在家庭医生这里看病吗？答：不是，签约不限制居民自由就医选择权，居民仍然可以自主选择任何医疗机构就诊，签约只是让居民多享受一份固定家庭医生提供的优惠和连续健康服务。4.问：什么是长处方，怎么办理？答：对于患有高血压、糖尿病等慢性病，病情稳定，长期服用固定药物的签约患者，家庭医生可以一次开具12周的用药量，不需要每月都到医院开药，减少跑腿次数，办理只需要找家庭医生评估，符合条