儿科心脏外科围术期护理指南

儿科心脏外科围术期护理指南本指南适用于0~18岁接受外科手术治疗的先天性心脏病、获得性心脏病患儿围术期全流程护理，所有操作需严格遵循三查七对制度，结合患儿年龄、体重、疾病分型实施个体化护理。一、术前护理1.术前全面评估（1）基础信息评估：准确测量空腹体重（每日晨起同一空腹状态、同一秤具测量，误差控制在±0.1kg以内），作为所有用药、补液、体外循环预充量计算的核心依据；记录患儿年龄、性别、过敏史、既往手术史、遗传代谢病史（21-三体、18-三体等染色体异常患儿需提前标注气道异常风险）、家属用药依从性。（2）专科病情评估：①生命体征基线：按年龄层记录静息状态下心率、血压、经皮血氧饱和度（SpO2）：新生儿心率120~160次/分、收缩压60~90mmHg、舒张压40~60mmHg；婴儿（1月龄~1岁）心率110~150次/分、收缩压70~100mmHg、舒张压50~70mmHg；幼儿（1~3岁）心率100~140次/分、收缩压80~110mmHg、舒张压55~75mmHg；学龄前期（3~6岁）心率80~120次/分、收缩压85~115mmHg、舒张压55~75mmHg；学龄期（6~18岁）心率70~110次/分、收缩压90~120mmHg、舒张压60~80mmHg。非青紫型先心病患儿SpO2基线≥95%，青紫型先心病（如法洛四联症、大动脉转位）患儿SpO2基线多为70%~85%，需准确记录避免术后过度氧疗。②心肺功能评估：观察有无心衰表现（肝脏肋下增大＞2cm、下肢水肿、尿量＜1ml/(kg·h)、喂养困难、大汗），6分钟步行试验评估年长儿活动耐量。③营养评估：先心病患儿营养不良发生率为40%~60%，需测量身高、体重、白蛋白、前白蛋白水平，体重低于同年龄同性别儿童第3百分位、白蛋白＜30g/L为高风险，需提前干预。④实验室及影像学评估：核对血常规（青紫型患儿血红蛋白＞160g/L需警惕高凝风险）、凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、感染标志物、血气分析结果，以及心脏超声、胸部CT、心导管检查报告，明确心脏畸形分型、肺动脉压力、心功能分级。（3）心理评估：评估患儿及家属的焦虑程度，年长儿（≥6岁）采用儿童焦虑量表评分，≥7分需提前开展干预，用卡通视频、模拟手术道具讲解手术流程，减少恐惧。2.术前准备（1）常规准备：①皮肤准备：术前2小时完成手术区域备皮，范围为颈前至脐水平、两侧至腋后线，包含双侧腋窝、会阴部，采用电动剃毛器避免刮伤皮肤，备皮后用温水清洁皮肤，降低术后切口感染率30%以上。②胃肠道准备：严格遵循ASA小儿禁食指南：＜6月龄患儿术前禁食固体食物4小时、禁清饮2小时；6月龄~3岁患儿禁食6小时、禁清饮3小时；＞3岁患儿禁食8小时、禁清饮3小时。禁食超过6小时、营养不良、青紫型患儿需提前开放静脉通路，给予1/4~1/5张含钠液以3~5ml/(kg·h)速度输注，避免低血糖、血液浓缩。③药敏试验：术前1天完成青霉素、头孢类抗生素、造影剂皮试，阳性结果需在腕带、病历、床头卡三重标注。④术前用药：术前30分钟按医嘱给予阿托品0.01~0.02mg/kg肌注，或东莨菪碱0.005~0.01mg/kg肌注，减少气道分泌物；青紫型患儿禁用大剂量镇静剂，避免呼吸抑制加重缺氧；依赖动脉导管开放的患儿术前需持续输注前列腺素E10.01~0.05μg/(kg·min)，避免动脉导管闭合导致猝死。（2）专科准备：①缺氧发作预防：法洛四联症等青紫型患儿术前避免哭闹、便秘、寒冷刺激，床头备吸氧装置、吗啡、普萘洛尔、5%碳酸氢钠，发作时立即给予膝胸卧位、面罩吸氧（氧流量5~8L/min），肌注吗啡0.1~0.2mg/kg，缓慢静推普萘洛尔0.1mg/kg，静滴5%碳酸氢钠2~3ml/kg纠正酸中毒。②呼吸道准备：合并上呼吸道感染患儿需延后手术，待症状完全消退3~7天后评估手术耐受度；痰多患儿术前3天给予生理盐水2ml+布地奈德0.5mg雾化吸入，每日2次，指导年长儿练习有效咳嗽、腹式呼吸，小婴儿练习俯卧位抬头，提升术后排痰能力。③营养支持：低体重（＜10kg）、中重度营养不良患儿术前3~5天给予肠内营养制剂补充，白蛋白＜30g/L患儿输注人血白蛋白，纠正至白蛋白≥35g/L后安排手术，可降低术后并发症发生率40%。④术前核对：由手术医生、麻醉医生、病房护士三方核对患儿姓名、住院号、手术方式、手术部位、术前用药执行情况，佩戴专用手术标识腕带。二、术中护理1.巡回护理（1）环境准备：提前30分钟调整手术间温度至24~26℃、相对湿度50%~60%，预热保温毯、输液加温仪，小儿术中体温每下降1℃，术后感染率升高2倍、凝血时间延长20%，需全程维持核心体温在36.5~37.5℃。（2）转运交接：与病房护士、麻醉医生共同转运患儿，转运途中持续心电监护、吸氧，依赖动脉导管开放的患儿控制氧浓度在40%以下，避免动脉导管收缩关闭；入手术间后三方核对患儿信息、禁食情况、过敏史、术前检查结果，确认无误后建立静脉通路。（3）体位安置：正中开胸手术取平卧位，肩下垫软枕抬高15~30°，避免颈部过度拉伸压迫气道；侧开胸手术取健侧卧位，腋下垫软枕避免臂丛神经受压，四肢约束带固定松紧度可容纳1指，骨隆突处（足跟、骶尾部、耳廓）贴减压贴，手术时长超过2小时每1小时调整局部受压部位，预防压疮。（4）参数监测：持续监测心电、有创动脉压、中心静脉压、SpO2、呼气末二氧化碳、核心体温、尿量，非体外循环期间每15分钟记录1次参数，体外循环期间每5分钟记录1次，维持尿量≥1ml/(kg·h)，低于0.5ml/(kg·h)需及时告知医生处理。（5）操作管理：①输液输血：所有液体采用精密过滤输液器，使用输液泵控制速度，避免短时间内大量输入液体导致心衰；输血前双人核对血型、血量、交叉配血结果，血液加温至32~35℃后输注，＜10kg患儿体外循环预充量控制在150~200ml，减少血液稀释。②电刀使用：小儿电凝功率设置为10~20W、电切功率20~30W，负极板贴于肌肉丰富的大腿外侧，避免贴于骨隆突、皮肤破损处，防止灼伤。2.器械护理（1）术前准备：提前20分钟洗手上台，整理器械台，根据手术类型准备专用器械（小儿胸骨锯、5-0至7-0聚丙烯血管缝线、心内补片、临时起搏导线），术前、关胸前、关皮后三次双人核对所有器械、纱布、缝针数量，确认无误后方可关闭切口。（2）术中配合：熟悉手术步骤，提前传递器械，动作轻柔避免损伤患儿脆弱的心肌及血管组织；体外循环期间及时清理器械表面血凝块，避免残留进入血液循环；心脏复跳前备好除颤仪，小儿首次除颤能量为2J/kg，第二次除颤能量为4J/kg。（3）标本管理：术中切除的病变组织妥善放置于标本袋，标注患儿姓名、住院号、标本类型，术后双人核对后送病理检查。三、术后护理1.ICU监护护理（1）交接流程：患儿转入ICU后，由ICU护士、手术医生、麻醉医生、体外循环医生四方交接，内容包含手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中出血量、输血量、尿量、血管活性药物种类及剂量、术中特殊事件（心律失常、低血压、止血困难），交接后立即连接监护仪，评估意识、瞳孔、末梢循环、气道情况、管路固定情况，双人核对所有输液通路药物信息。（2）呼吸管理：①机械通气参数设置：潮气量6~8ml/kg，PEEP3~5cmH2O，呼吸频率按年龄设置：新生儿30~40次/分、婴儿25~30次/分、幼儿20~25次/分、学龄期15~20次/分，维持动脉血氧分压（PaO2）≥80mmHg、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）35~45mmHg，肺动脉高压患儿维持PaCO2在30~35mmHg，降低肺血管阻力。②拔管管理：每日评估拔管指征，满足自主呼吸平稳、血流动力学稳定、无活动性出血、血气分析正常即可拔管，拔管后给予面罩吸氧3~5L/min，每2小时翻身拍背1次，拍背采用空心掌，从下到上、从外到内，避开脊柱及肾区，小婴儿吸痰负压控制在80~100mmHg，每次吸痰时间不超过10秒，避免气道黏膜损伤。（3）循环管理：①监测：持续监测有创动脉压、中心静脉压、心率、心律、末梢温度，每小时记录尿量，每2~4小时监测血糖、电解质，维持血糖4.4~8.3mmol/L、血钾4.0~4.5mmol/L，避免低血糖神经损伤、低钾性心律失常。②药物管理：血管活性药物需单独走中心静脉通路，使用精度0.01ml/h的微量泵输注，常用药物剂量：多巴胺2~10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺2~10μg/(kg·min)、肾上腺素0.01~0.1μg/(kg·min)、米力农0.25~0.75μg/(kg·min)、硝普钠0.5~5μg/(kg·min)，硝普钠需避光输注，连续使用不超过72小时，避免氰化物中毒。③容量管理：术后24小时补液量控制在30~50ml/(kg·d)，匀速输注，中心静脉压维持在6~12cmH2O，右心系统手术患儿可维持在12~15cmH2O，尿量维持在1~2ml/(kg·h)。（4）引流管护理：心包、纵隔引流管妥善固定，避免打折、脱出，每15~30分钟挤压1次引流管，观察引流液的量、颜色、性状，术后2小时内引流量＞4ml/(kg·h)、或连续3小时引流量＞2ml/(kg·h)，需警惕活动性出血，立即报告医生；引流量突然减少，伴随血压下降、中心静脉压升高、心率增快，需警惕心包填塞，立即做好开胸探查准备。（5）体温与营养管理：术后常规使用保温毯，维持核心体温36.5~37.5℃，术后3天内体温＜38.5℃优先采用物理降温，≥38.5℃给予对乙酰氨基酚10~15mg/kg口服或肛塞，禁用阿司匹林避免瑞氏综合征。术后24小时内禁食，肠鸣音恢复后启动肠内营养，＜6月龄患儿给予配方奶，从10~20ml/次开始逐渐加量，＞6月龄患儿可添加易消化辅食，不能经口进食者给予鼻饲，肠内营养不足部分补充肠外营养，术后72小时内热量供给达到60~80kcal/(kg·d)、蛋白质1.5~2g/(kg·d)。（6）镇静镇痛管理：术后常规给予咪达唑仑0.05~0.1mg/(kg·h)持续泵入，采用FLACC疼痛评分，≥4分给予芬太尼1~2μg/kg静推，避免患儿烦躁增加氧耗，引流管拔出后逐渐减量停用镇静药物。2.普通病房护理（1）病情监测：每日测量4次体温、心率、呼吸、血压，每周测量2次空腹体重，观察患儿精神状态、进食情况、尿量、有无发绀、下肢水肿表现。（2）活动指导：术后24小时内绝对卧床，术后3天可在床上坐起，术后7天可下床缓慢活动，3个月内避免剧烈运动、避免胸部碰撞，正中开胸患儿3个月内避免长期侧卧位，防止胸骨畸形愈合。（3）用药指导：详细告知家属出院带药的用法、用量、不良反应，服用利尿剂患儿需观察有无低钾表现（乏力、腹胀、心律失常），定期复查血钾；服用地高辛前需数静息心率，新生儿＜100次/分、婴儿＜90次/分、幼儿＜80次/分、学龄期儿童＜70次/分需暂停服药，及时就诊，避免地高辛中毒。（4）伤口护理：出院后保持伤口干燥，术后14天可淋浴，避免揉搓伤口，如出现伤口红肿、渗液、发热≥38.5℃需及时就诊，胸骨完全愈合需3个月，期间避免提拉重物、剧烈扩胸运动。3.常见并发症观察与处理（1）低心排血量综合征：为术后最常见并发症，发生率15%~25%，表现为血压下降、心率增快、尿量＜0.5ml/(kg·h)、末梢湿冷、中心静脉压升高，处理措施为：补充血容量，调整血管活性药物剂量，纠正酸中毒及电解质紊乱，必要时给予主动脉内球囊反搏或ECMO支持。（2）心律失常：发生率20%~30%，常见室上性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞，室上性心动过速给予腺苷0.1mg/kg快速静推，无效可给予同步电复律0.5~1J/kg；房室传导阻滞给予异丙肾上腺素0.01~0.1μg/(kg·min)泵入，安装临时起搏器，术后2周仍未恢复者需植入永久起搏器。（3）肺动脉高压危象：多见于左向右分流型先心病、重度肺动脉高压患儿术后，发生率5%~10%，表现为SpO2突然下降、肺动脉压力升高超过体循环压力70%、心率增快、血压下降，处理措施为：充分镇静、纯氧吸入、过度通气，给予一氧化氮20~40ppm吸入，或西地那非0.5~1mg/kg口服每6小时1次，降低肺动脉压力。（4）心包填塞：发生率2%~5%，表现为引流液突然减少、血压下降、中心静脉压升高、心率增快、奇脉，处理措施为：立即行心包穿刺引流，必要时急诊开胸止血。（5）肾功能不全：发生率3%~8%，表现为尿量减少、血肌酐、尿素氮进行性升高，处理措施为：限制液体入量，纠正电解质紊乱，必要时行连续肾脏替代治疗（CRRT）。（6）感染：发生率5%~10%，包含肺部感染、切口感染、感染性心内膜炎，术后