介入放射学课件2

1.介入放射学（IVR）：是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针，

导管导丝及其他介入器材对疾病进行治疗或采集组织学，细菌学及生理学，生化资料进行诊

断的微创伤医学。

1953年，Seidinger经皮股动脉插管作血管造影：1976年wallance在《cancer》提出IVR；

1979年欧洲放射学会第一次介入放射学学术会议上作了专题介绍：90年代将介入开展与否

作为三甲医院的审核要求。

2.影像监视设备①直接X线透视：②间接X线透视与DSA（血管系统监视首选）③超声检

查以（胸膜腔积液/脓肿，肝胆系穿刺首选）©CT（颅内出血抽吸减压，肺活检）⑤MR

3.使用器材

①穿刺针：外径用号表示，内径用英寸表示。是最基本的器材，目的是建立通道通过导丝导

入各种导管。②导管：建立体外与靶器官/血管间通道，以便物质运输，直径用F表示，内

径用英寸表示③导丝，直径用英寸表示，引导导管作用，导丝交换法支换导管④导管鞘：外

鞘，中空内芯，内径用英寸表示。止血垫圈：瓣膜式，管圈式。⑤支架：内涵管（塑料）和

金属支架⑥其他：下腔静脉过滤器，网篮。

4.药物

①扩张药：较粗的血管分支，注入速度较快。

罂粟碱：冠状动脉及脑劭林。常用剂量：肌注或静注，每次30-60mg,24h不超过300mg。

前列腺素•：最理想的血管扩张剂。常用剂量：注射剂，2mg/支，另附每支Img碳酸钠

及10ml生理盐水，静点每次2mg。

②收缩药；注入速度慢。

肾上腺素：最常用的血管收缩剂，,主要用丁•肿瘤诊断，常用剂量：0.3m”次，不宜超过

Img,3-6ug靶动脉注入。

加压素：胃肠道出血。常用剂量：静滴5mg/次，

血管紧张素：最强烈的血管收缩剂，作用于末梢。常用剂量：Img/次。溶于5%葡萄糖

注射液或等渗氯化钠注射液500-1000ml。缓慢静滴，1-10ug/分，不易突然中途停药。

③止血药

维生素K3：用丁•凝血酶原过低症，维生素K缺乏症及新生儿自然出血症的防治，主要

用于肝脏疾病的患者。常用剂量：肌注，4mg/次，2-3次/日。

氯甲苯酸：用于纤维蛋白溶解亢进所引起的出血，对非纤维蛋白溶解所致出血无效。作

用机制：抑制纤维蛋白溶解酶原的激活酶，使之不能被激活转变为纤维蛋白溶解的，从而阻

断纤维蛋白的溶解，保护伤口处血凝块的生成，也可防止血浆中纤维蛋白等因子受破坏。常

用剂量：0.l-0.3g/次，溶于5%葡萄糖注射液或等渗氯化钠注射液10-20ml缓慢注射，每日

最大量0.6g。

鱼精蛋白：用于抗凝治疗中的肝素过量引起的出血。常用剂量：抗肝素过量的治疗用量

须与所用肝素最后•次使用量想当，40-50mg本品可以中和5000U肝素（•次用量不得超

过50mg）,由静脉缓慢注入，抗自发性出血每日5-8mg/kg（成人为每日300mg）,分2次静

滴,间隔6小时，用300-500ml生理盐水稀释，3日后改用半量。

维生素K1：降低慢性肝炎的转氨酹，促进黄疸消退，用于肝脏疾病。常用剂量：肌注

或都注，10mg/次，2次/日。术前用量可为25-50mg/d。

酚磺乙胺：止血敏，止血定，促进血小板循环量增加。增强血小板集聚性和粘附性，促

使凝血活性物质从血小板野放，增强微血管壁抵抗力，降低其渗透性，防止血液外渗。主要

用于防治各种手术前后的出血。常用剂量：10-30分钟肌注或静注O.25-O.5g或口服0.5-1.0g/

次，2次/日。肌注或静注时，用5%葡萄糖注射液稀释。

凝血施：直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使转变为纤维蛋白，加速血液凝固。主

要用于肝硬化所致的消化道出血及穿刺局部的出血。常用剂量：局部止血用生理盐水溶解呈

每亳升含木品50-1000U,喷雾或灌注创面：用明胶海面沾凝血酶贴敷创面：直接撒布粉末

状凝血的于创面。消化道出血用生理盐水或扭摆溶解，使每亳升含50/000U溶液口服或灌

注，用量5OO-2OOOOU/次，每l-6h用一次。

④抗凝药

肝素钠：肝素，最常用的抗凝药，机制复杂，作用于凝血的各个环节：组织血小板凝集

和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：对抗凝血激活酶，妨碍凝血海原变为凝血酶：抑制凝血酶

从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。肝素口服无效，必须注射！！！注射后5-l()min显效，持

续4小时。常用剂量：血管造影6250U加入500ml生理盐水制成肝素盐水；脑血管造影

6250-12500U加入10ml生理盐水经导管注入动脉或静脉，达到全身肝素化，防止血栓生成。

华法林钠：阻碍维生素K的利用而抗凝。口服治疗血栓栓塞性疾病，防止血栓的形成

发展。常用剂量：每3日给爽1次，成人首剂l5-20mg(年老沐弱及糖尿病人半量即可)，

次日5-10mg,3人后维持量2.5-5mg/d,维持三个月。

阿司匹林：抗血小板聚集药，抑制血小板的前列腺素环氧醉，抑制血小板内血栓素的释

放，主要用于治疗血栓栓塞性疾病，防止血栓的形成发展。常用剂量：口服40mgd

双瑶达莫：潘生丁，抑制血小板聚集与释放反应，防治血栓的形成。主要用于血栓栓塞

性疾病，防止i血栓的形成发展等。常用剂量：口服，25-100mg/次，每日三次。用于抑制

血栓时，可增至300-400mg/d0

⑤溶栓药

链激的：溶栓酶，

尿激酶：最常用的血栓溶解剂，，高效，直接促进无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶

酶，使组成血栓的纤维蛋白水解。常用剂量：直接动脉灌注5。万U/h,利用高压注射器或

手推缓慢注入，静滴I次25-50万U,加入5%葡萄糖液500ml内应用，1-2次/日，两用5-7

日，以后每日肌注5000U维持。

⑥抗肿瘤药

分为六类：烷化剂，抗代谢剂，抗生素，植物药，激素及其他类型。烷化剂分为细胞周

期特异性药物和细胞周期非特异性药物，后者有剂量依赖性，抗代谢剂具有细胞周期特异性,

有给药时机依赖性。

5.栓塞物质，短期：1个月，中期1-3个月，长期＞3个月

使用原则：必须保证在X射线或其他影像手段下显影，释放或留置的全程必须在X线或其

他影像手段监视卜.完成。

明胶海绵：无毒，无抗原性，最有价值的栓塞材料，制备方便，价格低廉，栓塞可靠，

安全有效，有优良的压缩性和退水再膨胀性。栓塞机制：机械栓塞：海绵状框架被红细胞填

塞，引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积：引起血管痉挛。

聚乙烯醇：特点：不被机体吸收，永久性栓塞，生物相容性好，压缩性利再膨胀性优于

明胶海绵。缺点：摩擦系数大，注射较困难，易引起导管堵塞.

不锈钢圈：特点：永久性栓塞，定位准确，通过较细的导管完成较大直径的血管栓塞，

能由X线平片长期随访观察。缺点：易建立侧支循环。

无水乙醉：无水酒精，有强烈的局部蛋白凝固作用，而没有严重的全身性反应，良好的

血管内组织坏死剂。缺点：不能呢个作X线跟踪，有一过性疼痛。

碘油：选择性长时间滞留于肝癌组织，可达数月，甚至一年以上，作用：药物载体。水

溶性抗癌药：混悬液，阻力太大，换成超液态碘油；乳剂，加入乳化剂，稳定性明显增加。

一、经皮穿剌术(Percutaneouspuncturetechnique)是在影像设备的引导卜，利用穿刺器材

建立血管与非血管性通道，穿刺实体器官来完成诊断和治疗的技术。是介入放射学的基础。

1.seidinger#：套针和针芯组成，针芯的凸起与套针的缺凹相切合后，凸/凹例与针头鞋面方

向一致。

穿刺的主要器材是穿刺针，活检针和治疗针是特殊类型的穿刺针，治疗针是细针又称为无创

伤针。

2.经皮穿刺消融术常用药物是无水乙醇,无水乙醵具有一-定的毒性，需多次治疗。小于3cm

的肿瘤,用量2・8ml/次;大于痛m的肿瘤,用量10・30ml/次，总量小于50ml/次。

3.动脉穿刺最常用的部位是股动脉（管径较粗，位置表浅，易固定，无其他重要器官）

皮肤穿刺点腹股沟韧带下2.3cm,此点为股三角内，从外向内依次为股神经，股动脉，股

静脉。

血管穿刺麻醉方法：先用五号齿科针次入皮内，作皮内局麻，然后针头深入动脉鞘内作鞘

内麻醉。进入动脉鞘时有轻度突破感，回抽无血时，先在动脉内侧注入1%利多卡因2ml,

针头退至皮下后再向动脉外侧刺入，入鞘后同样注入2ml利多卡因，退针同时在皮下注射

1ml利多卡因。共51nL

4.seldinger穿刺法：皮肤开口在血管穿刺点下l-2cm,挑开皮肤2mm,30度4）度经皮向血

管穿刺步骤：穿刺血管前后壁，退出针芯，缓缓退针至见血从外尾射出，插入导丝，退针，

通过导丝引入导管，退出导丝，将导管放至靶血管即可造影。

肿瘤活检：取材，选择肿瘤的边缘部分或者多向取材法，为防止穿刺种植转移，应尽可能减

少穿刺次数。

5.肺活检术：

适应证：肺结节或肿块性病变；肺部慢性浸润性病变；肺门实质性肿块

禁忌证：不能合作，剧烈咳嗽和躁动不安者；凝血机制障碍；重度呼吸功能障碍；肺大泡伴

限制性通气障碍：肺动脉高压，肺心病：肺静脉畸形：穿刺道有重要脏器者

导向手段：首选CT。

操作方法：①根据影像资料确定穿刺点，进针方向，深度等，设计体位，并在体表标记。②

对病人麻醉，屏住呼吸，沿肋骨上缘或者肋间隙中点，以避免损伤肋间血管，垂直向病灶穿

刺。③一旦剌入病变，让病人保持平静呼吸，透视下可见针尖利病变随呼吸•起运动。④取

出组织块，拔针后，观察有无气胸发生。

并发症：气胸，咯血，局部肺出血（细针可减少并发症产生）。

6.肝活检术：粗针,准确率高达90%,

导向手段：USG>CT>透视；适应证：确定病人治疗方案，明确病灶是否为恶性病变及其

类型，区别良性肿块与脓肿。禁忌证：不可纠正的出血性素质者，没有安全的活检穿刺道，

不合作患者。操作方法：一般取最短距离，但对某些浅表的肝富血管性肿瘤，选择比较远距

离的穿刺更为安全，拔针时注入无水乙醉防止肿瘤种植转移。并发症：出血，胆汁渗漏可造

成胆汁性腹膜炎，穿刺可引起动静脉疹，低血压，心动过缓，肿痛种植转移。

7.骨活检术：

导向手段：透视>CT>USG,

常用安全的进针途径：脊椎侧后方进针法，进针点一般取脊柱中线旁5-10cm：胸部为5-6cm,

上腰部为7cm,下腰部则可延至10cm。进针与矢状面成角：胸部为30度，腰部为45度左

右。颈椎为前侧方进针，是穿刺针在喉部与颈动脉鞘之间穿行，进针角度与颈椎冠状面成

20度。适应证：转移性骨肿瘤，原发性骨肿瘤，急性或慢性化脓性骨储炎，骨结核等，鉴

别椎体压缩性骨折原因，确定嗜酸性肉芽肿与骨纤维异常增殖症。禁忌证：无绝对禁忌证，

相对禁忌证有血供丰富的骨转移性瘤，有严重出血倾向者，晚期极度衰竭者，脊柱严重畸形

者。并发症：发生率很低。

8.肝癌消融术：药物消融术和射频消融术，99.5%乙醇容积/肿痼直径=1：I

适应证：直径小于3cm的肝脏原发性与转移性肿瘤，特别是患有肝硬化或有严重心，肾功

能不全而无法进行外科手术或动脉内栓塞治疗者；肝内多个病灶，但动脉化疗栓塞治疗效果

不满意或无法治疗者；肝内病灶大于3cm,经动脉内化疗栓塞治疗后肿瘤坏死不完全，或肿

痛血供复杂而无法实施动脉内化疗栓塞治疗者。

禁忌证：有大量腹水，特别是开包膜下较多积液，重度黄疸和肝功能衰竭者：肿瘤占据肝脏

面积超过60%，呈浸润或弥漫型成长；全身情况差，且全身多处转移者；严重出血倾向。

并发症：酒精中毒，酒精注射达50ml可出现高热。

9.乳癌术前定位：

kopan针：不可回抽，放置妥当后将穿刺针退出，留置定位针，做手术向导。

Homer针：可以回抽，定位后不要退出穿刺针。

10.神经阻滞术：是利用利多卡因（暂时性阻滞）或无水乙醇（永久性阻滞）将围绕腹腔动

脉和肠系膜动脉的根部，相当于第一腰椎水平，混有内脏感觉祖经的腹腔神经丛暂时的或永

久的阻滞以缓解上腹部疼痛。

适应证：上腹部晚期癌症，肿瘤无广泛转移，使用二类止痛剂疼痛仍无法缓解，疼痛局限于

上腹部，而预期寿命少于半年者。

禁忌证：一般情况较差，肿瘤已广泛转移，并出现多处疼痛者：凝血机制严重障碍者：大量

腹水；已经对哌替脸等三类止痛剂成瘾者。

操作方法：用CT导向较为安全可靠，背部进针，腰一水平右偏距中线5cm处，进针方向向

前上向内，当针尖到达椎体前方约0.5-LOcm后，固定针尖，回抽无血时经穿刺针注入0,

25%布比卡因和I：20（）0肾上腺素混合液3mL如无进入血管，则打入造影剂观察，造影剂

吸收消失后注入无水乙醉即可。

并发症：气胸，出血，惊厥，术后低血压以及腹泻。

二、经皮穿剌引流术：在医学影像设备引导下利用介入器材和药物对人体管道，体腔，实质

性脏器内病理性积液进行抽吸，在实验检查的同时经引流管进行治疗的技术。

1.扩张管：是对皮肤穿刺点到病变软组织通道进行预扩张方便弓I流管容易进入引流区域。

在穿刺脓肿时，防止向体内扩散，引流通道中应含有1cm以上的脓肿壁与脏器表面宜接的

正常组织。

2.操作方法：①确定最佳引流途经后，在皮肤穿刺点局麻，局麻皮丘直径以5-10mm为宜，

然后作皮下麻胖，深达病变脏器包膜：②作皮肤小切口2-4mm；③屏气，穿刺针向预定的

引流中心穿刺：④进针达到预定深度，拔针芯，经套针抽吸，抽出液体，取少许作细胞培养

或生化检测；⑤引入导丝，退出套针，引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝：⑥吸尽脓

液好，造影证实引流管侧孔全部在引流区；⑦体表缝扎或用固定盘固定引流管，接上引流袋。

3.套管法：使用套管针在影像设备导向下一次性完成穿刺和引流操作。

4.胆道梗阻：

①经皮经肝胆道外引流术

适应证：无法手术切除的原发性或转移性恶性肿瘤所导致的黄疸：良性狭窄，尤其是胆肠吻

合处的狭窄；胆道梗阻导致的败血症；黄疸患者手术前的胆道减压；PTC或ERCP后的预

防性胆道减压：作为其他治疗的•种辅助措施。

禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证：凝血功能障碍：脓毒血症及败血症：大量腹水。

操作方法：超声或CT初步确定进针途径，右侧入路，透视下送右肋膈角，下两个肋间（8-10

肋间）的腋中线前后作进针点，胆总管、右肝管阻塞者；剑突下入路：剑下2cm,偏右侧

2-3cm,用细针向肝门区试穿，左肝管阻塞，右侧入路不能良好者。经手术孔道穿刺，T形

管（留2周）：左右肝管均梗阻时，最好分别穿刺引流。

②经皮经肝胆道内•外引流术

内与内-外引流:胆汁丢失，电解质紊乱，引流营头端进入十二指肠，近端梗阻上端

适应症，禁忌证同①

③经皮经肝胆道内引流术

皮肤穿刺点到胆管狭窄段的引流路径是弧形/屈曲角度大于90度。

胆总管高位梗阻：内涵管不必进入十二指肠以利于胰液引流。低位梗阻：内涵管必须进入十

二指肠。

放置内涵管后，均需留置临时性外引流管3-7天

适应证：各种阻塞性黄疸。禁忌证同①

并发症：急性胰腺炎；胆道出血；十二指肠黏膜溃疡；内涵管脱落或闭塞。

④经皮经肝胆道内支架引流术适应证：同③

可扩展性金属架（EMS）在23天后还可扩展至原设计的宜径

5.四种引流存在的问题及解决方法

①逆行性胆道感染：注入过量造影剂，胆管内压力升高，感染胆汁逆行进入血液循环，引起

脓血症等。处理：缓慢注入造影剂，保持引流通畅，抗生素治疗

②出血：腹腔内出血，肝包膜破裂（处理：减少穿刺次数）：胆管出血，PTCD过程中肿瘤

表面溃破引起或损伤肝动静脉（处理：动静脉栓塞）：肋间动脉穿破出血（处理：穿刺时沿

肋上缘穿刺）。

③胆汁瘦：穿刺器械规格不匹配，针粗引流管细，胆汁从引流管旁流走，而引起引流不畅（处

理：选择合适引流器械）：拔针时未处理，导致胆汁漏入腹腔（处理：退针时打无水乙醇）。

④引流管阻塞与脱位：堵塞（处理：生理曲:水冲洗，如不行，透视下送入导丝，排除阻塞，

或者更换导管，术后定期冲洗，更换引流管，加强局部护理）。

⑤支架再狭窄:恶心肿瘤压迫引起（处理：PTCD术后形肝动脉化疗药物灌注，可防止再狭

窄）。⑥支架移位：胆管蠕动引起（处理：另放一支架，使移位支架至肠道经肛门排出）

⑦其他：胆管胸腔痰，气胸，血胸等（处理.：穿刺时避开肋膈角，避免穿刺胸膜）

三、经导管血管栓塞术（TAE）：是介入放射学最重要的基本技术之一，可定义为在X线电

视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质使之闭塞而达到预期治疗目的的技术。血管

内结扎，内切除术

机制：阻塞靶血管使肿瘤或靶器官坏死：阻塞或破坏异常血管反，腔隙和通道恢复正常血流

动力学；阻塞血管利于止血：用栓塞物填充异常血管腔防止破裂出血。

决定栓塞血管是否再通的因素：栓塞物是否可被吸收；能对靶血管造成严重损害的栓塞剂，

栓塞后较难再通：栓塞的靶血管为终末血管，缺乏侧支循环栓塞后不易再通：靶器官栓塞后

大部分坏死，血管难再通。

1.靶器官缺血坏死：重度，大部分缺血坏死，脑，肾，脾等：口度，部分缺血坏死：轻度，

缺血不坏死。

2.栓塞水平：是指栓塞剂到达或闭塞血管的位置，对于经动脉栓塞，通常包括主干，小动脉,

和末梢和广泛性栓塞：对于静脉则有主支和区域性栓塞之分。

①毛细血管栓塞（末梢性栓塞）：1mm以卜血管，靶器官严重缺血，大部分坏死

②小动脉栓塞：l-2mm的动脉，栓塞范围大小和侧支循环建立的好坏决定坏死程度。

③主干栓寒：大于2mm的血管，改变局部血流方向，治疗血管破裂出血和动脉瘤。

④广泛栓塞：完全性栓塞，广泛坏死

3.栓塞程度：是指在小动脉栓塞时靶血管所属分支闭塞的比例，或可表述为栓塞后靶血管血

流减少的程度。小部分＜40%,40%W部分V60,6I%W大部分V95%。完全＞95%。原因：

栓塞术的不完全清除特性：血管门残留现象是其一个重要的临床表现。

4,栓塞对于局部血流动力学影响

①局部血供改变：②栓塞后血液重新分布：③纠正异常皿流动力学改变；④止血作用

5.栓塞物要求

①能通过导管注入血管内，起到相应栓塞作用；②无毒或低毒；③无抗原性；④人体组织相

容性良好：⑤无致畸致癌性。

液态栓塞剂：无水乙醇，栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关，有人认为浓度达50%

时，即可起效，浓度更高时效率更高。注入原则是先快后慢。

碘油与化疗药物混合称为碘油化疗乳剂

可脱离钢圈（GDC）,是一种可控制其释放或在释放前可回收的金属圈，近175cm不锈钢圈

的推进装置，中段为3cm的软不锈钢材料，与近端交界处有销金，远端与钳金弹簧圈，是

目前肝脑动脉瘤栓塞相对安全的栓子。

6.释放栓塞剂：

①低压流控法：即导管插入靶血管，但不阻断其血流，以低压注入栓塞剂，由血流将栓塞剂

带到血管远端，而形成栓塞的方法。②阻控法：以导管端部嵌入靶血管或以球囊导管阻断其

血流，然后注入栓塞剂的方法。③定位法：导管准确插入靶动脉的欲被栓塞的部位。

7.血管栓塞术（TAE）的操作步骤：

①血管造影诊断是十分必要的，是其基础，目的是：明确病变的诊断，部位，范围，性质等,

术后造影是对栓塞程度和范围评估的重要手段。

②靶血管插管：原则上要求导管应插入欲被栓塞的血管，而尽量避开非靶血管。

③选择栓塞剂：根据治疗目的，栓塞水平，病变性质，血供情况，靶器官•的背景选择适当栓

塞剂。④杼放栓塞剂：瑟吉欧TAE的关键步骤，原则：少量分次，宁少勿多。

⑤栓塞的监测好控制：根