《儿科学》（第4版）第5章第13节 新生儿败血症

新生儿败血症

neonatalsepticemia

贵州医科大学儿科陈晓霞目录1234概述病因与发病机制临床表现辅助检查56诊断治疗

新生儿败血症是新生儿期死亡的主要原因之一。发病率约占活产婴儿的0.1%-0.8%,极低体重儿的16.4%，长期住院者可高达30.0%，病死率为5-10%，存活者可发生后遗症，应高度重视,早期识别，正确处理，降低死亡率。概述

定义新生儿败血症（neonatalsepticemia）：细菌、真菌侵入新生儿血液循环中并生长、繁殖、产生毒素，致全身感染的临床综合征。概述败血症常与两个名词混淆：⑴败血症与菌血症（bacteriemia）：菌血症指细菌暂侵入血液循环，不引起毒血症（toxemia）等任何临床表现；⑵败血症与脓毒血症（sepsis）：前者是指血培养中培养出致病微生物，而后者的致病因子更广，不但包括血培养中培养的细菌、真菌，还包括病毒、原虫。概述新生儿特异性、非特异性免疫功能低下易感因素：常见病原菌病因与发病机制7

细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态

特异性、非特异性免疫功能《病区医院感染管理规范》1

屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞

体液免疫IgG能通过胎盘胎龄愈小，含量愈低→早产儿更易感染IgM和IgA

不能通过胎盘，新生儿含量低→对G-

杆菌易感2新生儿特异性、非特异性免疫功能低下非特异性免疫功能特异性免疫功能

细胞免疫未接触特异性抗原→T细胞处于naive状态→细胞因子↓→不能有效辅助B细胞巨噬细胞、自然杀伤细胞39屏障功能差

皮肤角质层薄、粘膜柔嫩→易损伤

脐残端未完全闭合→细菌易进入血液10血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎

呼吸道纤毛运动差11

胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱

肠粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏呼吸道和消化道感染12

淋巴结

缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结13

补体经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等）含量低机体对某些细菌抗原调理作用差14产生、储备少，趋化性及粘附性低下吞噬和杀菌能力不足

中性粒细胞的趋化中性粒细胞15产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞单核细胞病因与发病机制易感因素：⑴母亲妊娠及产时感染；⑵胎膜早破，产程延长，羊水浑浊、臭，分娩时侵袭性操作消毒不严；⑶不明原因早产、长期动静脉置管、气管插管、外科手术；⑷皮肤、口腔黏膜损伤，脐部、肺部、消化道感染。早发型感染途径母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿产前感染18产道细菌上行局部绒毛膜羊膜炎细菌扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水19羊水穿刺消毒不严感染胎儿20产时感染抽羊水气管插管急产或助产时消毒不严胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水产钳损伤皮肤粘膜21感染途径产后感染

是新生儿败血症的主要病因脐部消化道皮肤呼吸道静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水极低出生体重儿中医源性感染有增加趋势医务人员的手机械通气常见病原菌不同地区和年代而异我国葡萄球菌最常见，其次为大肠埃希菌。欧美GBS、李斯特菌为常见致病菌。NICU金黄色葡萄球菌、机会致病菌、耐药菌株所致的感染有增加趋势。病因与发病机制24病原菌我国最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等G—杆菌葡萄球菌大肠杆菌25

发达国家

B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌26

近年NICU

机会致病菌,如凝固酶阴性的葡萄球菌

（coagulase-negativestaphylococci，CONS）、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌临床表现早发型败血症晚发型败血症时间产前、产时感染生后7天内发病产时、产后感染出生7天后发病高危因素孕妇菌血症、羊膜腔穿刺、胎膜早破、产程延长、脐带或胎膜炎症、助产损伤、胎儿通过感染的产道皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道、脐部侵入，致病菌由母亲或医务人员,以及被污染的器械传播致病菌革兰阴性菌多见革兰阳性菌、机会菌多见预后发病急,病情重,病死率高病情相对缓慢,病死率较早发型低据发病时间分早发型和晚发型早期症状体征不典型，无特异性“六不征”：不吃、不哭、不动、面色不好、体温不稳、体重不增。以下表现高度警惕败血症：⑴黄疸⑵肝脾肿⑶出血倾向⑷休克⑸其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹呼吸不规则、呼吸窘迫临床表现合并症肺炎坏死性小肠结肠炎化脓性脑膜炎化脓性关节炎及骨髓炎临床表现非特异性检查⑴白细胞＜5G/L，或≤3天，白细胞＞25G/L＞3天，白细胞＞20G/L；⑵杆状核细胞/中性粒细胞（I/T）≥0.16；⑶血小板≤100G/L；⑷红细胞沉降率≥15mm/1h；⑸C反应蛋白（CRP）≥8μg/ml；⑹血清降钙素原（PCT)＞2.0μg/L;⑺白细胞介素6（IL-6）敏感性90%，阴性预测值＞95%，炎症发生反应较CRP早，炎症控制后24小时内恢复正常。辅助检查细菌学检查：金标准⑴直接涂片查病原菌：脑脊液、痰、鼻咽分泌物、创面脓液、胃液涂片找菌；抗凝血离心取白细胞层涂片找菌;⑵细菌普通培养、厌氧菌培养、高渗培养（L型细菌培养）。⑶聚合酶链反应（PCR）辅助检查确诊败血症具有临床表现并符合下列任一条：⑴血培养或无菌体腔内培养出致病菌；⑵血培养出条件致病菌，须与另一份（次）血、或无菌体腔、或导管尖端培养出同种细菌。诊断临床诊断败血症具有临床表现且具备以下任意一条：⑴非特意性检查≥2条；⑵血标本病原体抗原或DNA阳性诊断抗生素治疗原则：⑴早用药：疑诊败血症，即经验用抗生素，用药前需做病原学检查。⑵有效、足量、联合用杀菌类抗生素：病原菌不明，兼顾革兰阳性球菌及阴性杆菌两种抗生素联合；待血培养及药敏试验，明确病原菌再调整用药。⑶足疗程：10～14天，并发症者4～6周。⑷注意药物毒副作用：早期新生儿，尤其早产儿给药次数宜减少。近年条件致病菌败血症渐增多，选用抗生素应予重视。（具体见表）治疗保持机体内、外环境的稳定

保暖、纠正酸碱平衡失调,维持营养、血糖、电解质平衡及血循环稳定等。免疫治疗及血液净化

早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白(IVIG)，严重感染者尚可行血液净化。清除局部感染灶治疗36抗菌药物

每次剂量（mg/kg）

每日次数

主要病原菌

<7天

>7天

青霉素G5～10万UQ12hQ8h肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌氨苄青霉素50Q12hQ8h嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌苯唑青霉素25～50Q12hQ8-6h耐青霉素葡萄球菌氧哌嗪青霉素50Q12hQ8h绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌头孢拉定50～100Q12hQ8h金葡菌，链球菌，大肠杆菌头孢呋新50Q12hQ8hG-杆菌，G+球菌头孢噻肟50Q12hQ8hG-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌头孢曲松50～100qdqdG-菌，耐青霉素葡萄球菌头孢他啶50Q12hQ8h绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌头孢哌酮

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