《儿科学》（第4版）第11章第6节 儿童心律失常

儿童心律失常

（cardiacarrhythmia）内蒙古医科大学附属医院朝鲁门其其格目录1234概述期前收缩阵发性室上性心动过速室性心动过速5房室传导阻滞是一组由遗传与环境因素相互作用而引起的以血糖升高为特征的临床综合征。

概述心脏的传导系统由以下几部分组成→→→→概述正常心脏激动起源于窦房结。通过心脏传导系统，按一定的频率、顺序及速度播散，使心脏进行收缩和舒张活动，称为正常窦性心律；如果心脏激动的形成、频率或传导不正常，均可形成心律失常（dysrhythmia,arrhythmia）。概述窦房结（正常心电活动起源点）结间束心房肌除极P波房室结（生理性延缓P-R段）希氏束右束支、左束支浦肯野纤维网心室肌除极QRS波心室肌复极ST段T波概念：期前收缩亦称过早搏动，简称早搏，是小儿最常见的心律失常，是由位于心房、房室交界区或心室组织中任何部位的异位起搏点冲动而致，以室性期前收缩最多见。病因：常见于无明显器质性心脏病的小儿，如因精神紧张、疲劳、各种感染、自主神经功能不稳定等引起，也可见于健康小儿。另外，器质性心脏病如心肌炎、先天性心脏病、心肌病、心脏瓣膜病、心力衰竭等，以及洋地黄中毒、缺氧、酸碱平衡失调或电解质紊乱、心导管检查或心脏手术均能引起期前收缩。期前收缩（prematurebeat）临床表现：小儿常无明显症状，个别年长儿可有心悸、胸闷等不适。听诊发现心律不齐、心搏提前，其后常有一定时间的代偿间歇。观察运动前后期前收缩的变化非常重要，如在活动后期前收缩次数增多，提示可能存在有器质性心脏病。心电图特点：期前收缩（prematurebeat）提前出现，形态与窦性不同。可重叠前一T波上，不下传。多长于窦性P-R间期形态正常，伴室内差异传导，可变形往往不完全提前出现的QRS波群形态异常、宽大，T波与主波方向相反多为完全性逆行P′波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）P′-R间期＜0.10秒；P′波亦可重叠于QRS；或P′波在QRS后，R-P′间期＜0.20秒提前出现，形态、时限与正常窦性基本相同多为完全性房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩

36号黑体32号黑体治疗：期前收缩是否需要治疗要根据病因、自觉症状或对心功能的影响而定。期前收缩（prematurebeat）无器质性心脏病，单源、偶发的期前收缩，无自觉症状，或虽然频发呈现联律，但形态一致。一般不需要治疗应做好解释工作，并定期随访。期前收缩（prematurebeat）※有明确病因的期前收缩或心电图上呈多源性者应予治疗●有自觉症状的室性期前收缩或可能发展成严重心律失常倾向者→普罗帕酮、普萘洛尔或美西律●对难治型室性期前收缩或发生血流动力学障碍者→胺碘酮●洋地黄中毒和心脏手术后室性期前收缩→苯妥英钠洋地黄中毒所致室性期前收缩→利多卡因●二尖瓣脱垂及左心室假腱索所致室性期前收缩→普奈洛尔●频发性房性或交界性期前收缩→普罗帕酮或普奈洛尔婴儿频发房性期前收缩→地高辛阵发性室上性心动过速（PSVT）概念：阵发性室上性心动过速（paroxysmalsuperventriculartachycardia，PSVT）简称室上速，是小儿最常见的异位快速心律失常，是指异位激动在希氏束以上的快速心律失常，绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速。病因：可在先天性心脏病（如Ebstein畸形）、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病等疾病基础上发生，但多数患儿无器质性心脏疾病。感染为常见诱因，也可由疲劳、心导管检查、心脏手术等诱发。阵发性室上性心动过速（PSVT）发病机制：折返是最常见的发生机制，少数为自律性增高所致。折返环路传导阻滞传导延缓形成折返的3个必备条件※折返最常发生的部位是房室结和房室旁路共同参与的房室折返；其次是房室结折返；心房内折返和窦房折返在小儿较少见。一、房室折返性心动过速主要指预激综合征（pre-excitationsyndrome）并发室上速。经典型预激综合征最常见，又叫WPW综合征（Wolff-Parkinson-Whilesyndrome），指正常传导系统和具有前传及逆传功能的房室旁路（Kent束）构成折返环，窦性心律时心室激动经正常传导系统及旁路同时下传，心动过速时旁路可为逆向支，也可为前向支。发病机制阵发性室上性心动过速（PSVT）二、房室结折返性心动过速α径路（慢径路）传导慢，不应期短β径路（快径路）传导快，不应期长由于双径路之间传导性和不应期不同，形成折返性心动过速发病机制阵发性室上性心动过速（PSVT）阵发性室上性心动过速（PSVT）

发作时表现为心率突然增快，也可有突然烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱，有时呕吐。△年长儿可自述心悸、心前区不适、头晕等症状。发作可能持续数秒或数小时，发作时心律较固定而规则，听诊时第一心音强度完全一致。△小婴儿发生心力衰竭的可能性更大。呼吸急促和肝大是心力衰竭的突出体征。以突然发作和突然停止为特征临床表现心电图特点：

●心率在160～300次/分，R-R间隔绝对匀齐；

●P波形态异常，常与前一心动周期的T波重叠，以致无法辨认；

●如能见到P波，则P-R间期常为0.08～0.13秒，QRS波形同窦性心律。

●部分患儿发作间期可有预激综合征表现。可有预激综合表现。

阵发性室上性心动过速（PSVT）房室折返性心动过速的心电图特点特点顺传型房室折返性心动过速①QRS波正常②心率多在200次/分以上③多数为阵发性，常由房性期前收缩或室性期前收缩而诱发心动过速④逆向P波在QRS波之后逆传型房室折返性心动过速QRS波宽大呈完全预激波室率较快，类似室性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）物理方法→兴奋迷走神经▲适用于发病早期、心功能正常、无器质性心脏病患儿（1）冰水毛巾敷面法（2）压舌板刺激咽部（3）压迫颈动脉窦法：适用于较大儿童（4）增加迷走神经张力的动作来终止发作：适用于较大儿童，例如Valsalva动作、屏气或饮冰水等阵发性室上性心动过速（PSVT）药物治疗：→普罗帕酮→腺苷三磷酸→洋地黄类药物→β受体阻断剂→维拉帕米→静脉升压药物射频消融：▲可根治室上速适应证为：发作频繁且药物治疗无效或不能耐受药物治疗者；心动过速导致血流动力学障碍及（或）心功能不全者。相对适应证为：发作不频繁，发作时药物虽可终止，但不能正常上学，影响生活质量者；病程长，病情呈逐渐加重趋势等。阵发性室上性心动过速（PSVT）在终止发作后继续口服药物6～12个月预防复发常用药物有地高辛、普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米等。阵发性室上性心动过速（PSVT）预防室性心动过速（VT）

室性心动过速（ventriculartachycardia，VT）简称室速，是指连续发生3次或3次以上的室性期前收缩，QRS波宽大畸形，是一种严重的心律失常，可致心室颤动、猝死。病因及分型●阵发性室速（paroxysmalventriculartachycardia，PVT）：常见于各种器质性心脏病，如先天性心脏病、心肌病、心力衰竭等，心脏手术或心导管检查、电解质紊乱、药物中毒、缺氧、感染等均可引起。●先天性长QT综合征常并发尖端扭转型室速。●特发性室速（idiopathicventriculartachycardia，IVT）IVT发作均为单形性，分为右室IVT、左室IVT及儿茶酚胺敏感性IVT。室性心动过速（VT）

临床表现▲非持续性室速：患儿通常无症状▲持续性室速：常伴有明显血流动力学障碍，表现为烦躁不安、苍白、呼吸急促等（年长儿可诉心悸、心前区痛、胸闷、头晕，严重病例可有晕厥、休克、心力衰竭甚至导致猝死。）（体检发现心率增快，常>150次/分，节律整齐，心音强弱不等。）室性心动过速（VT）

室性心动过速（VT）

①突然出现3个或3个以上连续的室性期前收缩；②QRS波群宽大畸形，T波和QRS波群主波方向相反③心室率通常在150～250次/分，婴儿可达300次/分以上，心律规则或略不规则④P波与QRS波之间无固定关系，形成房室分离，心房率较心室率缓慢；⑤有时可见室性融合波或心室夺获现象；⑥Q-T间期多正常，可伴有Q-T间期延长，多见于多形性室速1、药物治疗：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮2、电复律：药物治疗无效者应予电复律3、射频消融：IVT可用射频消融根治4、手术治疗：药物治疗无效的长QT综合征并发尖端扭转型室速可考虑左侧第4～5交感神经节切除术。室性心动过速（VT）

常用药物胺碘酮普罗帕酮普萘洛尔维拉帕米苯妥英钠室性心动过速（VT）

房室传导阻滞（AVB）

房室传导阻滞（atrioventricularblock，AVB）是指房室传导系统某部位不应期异常延长，致心房冲动传导延迟或不能传至心室。房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位，阻滞可为部分性（一度或二度），也可为完全性阻滞（三度），二度房室传导阻滞又分为莫氏Ⅰ型和Ⅱ型。房室传导阻滞（AVB）病因及分型●I°型、Ⅱ°型：各种心肌炎、风湿热、先天性心脏病、先天性心脏病术后及应用抗心律失常药物者，部分正常小儿静卧后也可出现。注：Ⅱ°-I型：亦可见于正常小儿，由于迷走神经张力增高引起。●Ⅲ°型：先天性完全性房室传导阻滞因房室结、房室束连接畸形或传导系统由于胎内感染、变性或发育不良所致；获得性完全性房室传导阻滞主要由心肌炎及先天性心脏病手术损伤所致。I°型特征：每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过0．20s（儿童需要按年龄折算）房室传导阻滞（AVB）Ⅱ°-I型特征（文氏现象）：

P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后P-R间期缩短，继之又延长，周而复始房室传导阻滞（AVB）Ⅱ°-Ⅱ型特征：P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常房室传导阻滞（AVB）Ⅲ°型特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.房率快于室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（AVB）心率突然变化急性脑缺血发作阿斯综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等房室传导阻滞（AVB）

临床表现一度房室阻滞