12第十二章 生殖和乳腺疾病

第十二章

生殖系统和乳腺疾病

DiseaseofGenital

SystemandBreast子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮内瘤变非典型增生原位癌子宫颈癌子宫体疾病子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫肿瘤滋养层细胞疾病葡萄胎侵袭性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤卵巢肿瘤

卵巢上皮性肿瘤卵巢性索间质肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤前列腺疾病前列腺增生症前列腺癌睾丸和阴茎肿瘤睾丸肿瘤阴茎癌乳腺疾病乳腺增生性病变乳腺纤维腺瘤乳腺癌目录第一节子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌子宫颈上皮非典型增生子宫颈原位癌子宫颈浸润癌一、慢性子宫颈炎（chroniccervicitis）病因：常有细菌感染引起

链球菌、肠球菌、葡萄球菌

诱因：分娩、流产、机械损伤等临床表现：白带增多镜下：

充血水肿间质慢性炎细胞浸润腺上皮增生、鳞状上皮化生

宫颈囊肿：纳博特囊肿（Nabothiancyst）宫颈息肉（polypofcervix）正常宫颈黏膜慢性宫颈炎子宫颈黏液囊肿-纳博特囊肿二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌

子宫颈上皮非典型增生子宫颈原位癌子宫颈浸润癌（一）子宫颈上皮内瘤变1.子宫颈上皮非典型增生：

属癌前病变，宫颈上皮细胞增生，呈不同程度的异型性。分三级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级2.子宫颈原位癌→原位癌累及腺体CIN-Ⅰ：相当于Ⅰ级非典型增生

CIN-Ⅱ：相当于Ⅱ级非典型增生

CIN-Ⅲ：包括Ⅲ级非典型增生和原位癌

子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）非典型增生多无自觉症状。发病的高危部位是子宫颈鳞、柱交界处宫颈癌的好发部位鉴别：碘试验—不着色，醋酸试验—白色斑片状。确诊需脱落细胞学或组织病理学检查。子宫颈上皮内瘤变非典型增生Ⅰ级（CIN-Ⅰ）非典型增生Ⅱ级（CIN-Ⅱ）非典型增生Ⅲ级（CIN-Ⅲ）原位癌（CIN-Ⅲ）高级别上皮内瘤变累及腺体2%病变发展及转归

CIN-Ⅰ级CIN-Ⅲ级自然消退CIN-Ⅱ级CIN-Ⅲ级宫颈浸润癌CIN-Ⅱ级CIN-Ⅰ级停滞不动宫颈浸润癌（20%，10年内）大部分极少10%10年（二）子宫颈浸润癌经性传播的HPV感染。性生活过早、性生活紊乱为最主要原因。早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良包皮垢刺激等。〔病理变化〕

肉眼分型：糜烂型外生菜花型内生浸润型溃疡型外生菜花型糜烂型〔组织学类型〕1.子宫颈鳞癌：约占90％早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌：基膜下＜5㎜浸润癌：基膜下＞5㎜

分为角化型和非角化型鳞癌2.子宫颈腺癌：高分化、中分化、低分化放、化疗不敏感，预后较差早期浸润癌角化型鳞癌-高分化鳞癌〔扩散〕1.直接蔓延：上、下、两侧、前、后2.淋巴道转移：子宫旁淋巴结→闭孔、髂内、髂外、髂总腹股沟及骶前淋巴结

→→锁骨上淋巴结3.血道转移：肺、骨、肝盆腔各脏器位置及关系〔临床病理联系〕无自觉症状→不规则阴道流血及接触性出血、白带增多并腥臭味→晚期浸润盆腔神经→下腹部、腰骶部疼痛。〔临床分期〕〔预后〕取决于临床分期和组织学分级警：已婚妇女定期做子宫颈细胞学检查，是发现子宫颈癌的最有效措施！！!

0期：原位癌；Ⅰ期：局限于宫颈内；Ⅱ期：超出宫颈进入盆腔,未累及盆腔壁和阴道下1/3；Ⅲ期：扩展至盆腔壁和阴道下1/3；Ⅳ期：超越骨盆，或累及膀胱、直肠第二节子宫体疾病子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫肿瘤子宫内膜腺癌子宫平滑肌肿瘤

〔临床表现〕功能性子宫出血，育龄期和更年期妇女均可发病〔病理变化〕

1.单纯性增生（simplehyperplasia）

2.复杂性增生（complexhyperplasia）

3.非典型增生（atypicalhyperplasia）雌激素↑→子宫内膜腺体或间质↑内源性外源性一、子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）单纯性增生：腺体数量增加，可扩张成囊，上皮单层或假复层，细胞呈柱状，无异型性。1％可进展为癌。增生期复杂性增生：腺体明显增加，相互拥挤。腺体结构复杂且不规则，细胞无异型性。内膜间质明显减少。约3％发展为癌。非典型增生：腺体显著拥挤，背靠背，呈乳头状向腔内突起；伴有上皮细胞异型性。重度与癌难鉴别，看是否有间质浸润。1/3发展为癌。

二、子宫内膜异位症子宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位。部位：80％卵巢，子宫肌层(腺肌病、腺肌瘤)

其余：子宫阔韧带、直肠阴道陷凹等。〔临床〕痛经或月经不调。〔病因〕输卵管反流、手术种植、体腔上皮化生子宫腺肌病卵巢巧克力囊肿子宫腺肌病三、子宫肿瘤子宫内膜腺癌子宫平滑肌肿瘤〔临床〕子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，多见于绝经期、绝经期后妇女，55～65岁为高峰。〔病因〕雌激素长期持续作用肥胖、糖尿病与高血压三者常并存于子宫内膜癌患者,是子宫内膜癌的高危因素不孕是独立的危险因素；少部分与雌激素增加无关激素替代疗法（一）子宫内膜腺癌〔病理变化〕肉眼：弥漫型、局限型镜下：多数为子宫内膜样腺癌，高、中、低分化，以高分化腺癌多见。子宫内膜弥漫性增厚，表面粗糙不平，灰白质脆，常有出血、坏死或溃疡形成。子宫内膜腺癌-弥漫型呈息肉状或乳头状突向宫腔子宫内膜腺癌-局限型高分化子宫内膜样腺癌〔扩散〕直接蔓延：向上、下、外浸润淋巴道转移：宫底—腹主动脉旁淋巴结宫角—腹股沟淋巴结宫颈管—宫旁、髂内外和髂总淋巴结血行转移：晚期转移至肺、肝、骨临床病理联系

早期可无症状常见临床表现：阴道不规则流血晚期可有侵犯神经症状分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ预后：组织学分型、分级及临床分期（二）子宫平滑肌肿瘤1.平滑肌瘤（leiomyoma）〔临床情况〕最常见的良性肿瘤

30岁以上发病率约75％雌激素可促进生长〔病理变化〕肉眼观：肌层>黏膜下、浆膜下;

单发或多发;

界清，无包膜，灰白、质韧、编织状;

部分红色变性（梗死并出血）镜下：瘤细胞与平滑肌细胞相似,梭形,束状或漩涡状排列;核分裂象少见，无异型性。子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤2.平滑肌肉瘤：坏死、异型性、核分裂象多，边界不清。复发率高，经血行转移。第三节滋养层细胞疾病1.葡萄胎2.侵蚀性葡萄胎3.绒毛膜癌4.胎盘部位滋养细胞肿瘤

又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变。可发生于育龄期的任何年龄，＜20岁和＞40岁多见，发病率1/150次妊娠。病因和发病机制

病因不明，可能与卵巢功能不足或衰退有关。完全性葡萄胎：＞90％染色体为46XX,10％为46XY，均来自父方；胚胎不能发育。部分性葡萄胎：核型为69XXX或69XXY。一、葡萄胎（hydatidiformmole）完全性葡萄胎：23X23X/23Y+空卵23X

+空卵46XX/46XY不全性葡萄胎：23X23X/23Y46XY+23X69XXY/69XXX复制单倍体精子单倍体精子双倍体精子〔病理变化〕肉眼观：病变局限于宫腔内，不侵入肌层胎盘绒毛高度水肿—透明或半透明水泡有蒂相连，形似葡萄。镜下：①绒毛间质高度水肿；②绒毛间质内血管消失；③滋养层细胞不同程度增生，并轻度异型性。葡萄胎葡萄胎正常绒毛〔临床病理联系〕子宫体积明显增大；听不到胎心，无胎动。血和尿中HCG明显增高。子宫反复不规则流血，阴道排除水泡状物。经彻底清宫后，绝大多数能痊愈

10％转变为侵蚀性葡萄胎

2.5％恶变为绒癌生物学行为界于葡萄胎和绒癌之间与良性葡萄胎的主要区别：

水泡状绒毛侵入子宫肌层内

可向子宫外侵袭经血管栓塞至阴道、肺、脑等不在栓塞部位生长，可自然消退二、侵蚀性葡萄胎（invasivemole）肉眼：

水泡状组织侵入子宫肌层形成出血坏死结节镜下：

滋养层细胞增生程度和异型性显著常见出血坏死可查见绒毛结构（与绒癌区别）治疗:

对化疗敏感，预后良好。绒癌滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤高危人群：<20岁和>40岁女性绝大部分与妊娠有关：

50%葡萄胎

25%自然流产

20%正常分娩后

5%早产和异位妊娠三、绒毛膜癌（choriocarcinoma）〔病理变化〕肉眼：癌结节单个或多个，在不同部位，可突入宫腔，常侵入深肌层→穿透宫壁达浆膜外。出血坏死明显，质软，色暗红或紫蓝色。镜下：①两种瘤细胞—细胞滋养层和合体滋养层样异型性明显，核分裂象易见。

②无间质，无血管。

③癌细胞不形成绒毛和水泡状结构。子宫绒毛膜癌绒毛膜癌〔扩散〕局部蔓延：血道转移：肺（＞90%）＞阴道壁＞脑、肝、肠、肾等。〔临床病理联系〕阴道持续不规则流血，子宫增大；血或尿中HCG持续升高。转移灶引起的症状：肺—咯血；脑—头痛、呕吐，甚至瘫痪昏迷；肾—血尿。〔预后〕以往手术治疗，多1年内死亡；,

化疗可治愈,甚至治愈后正常妊娠。绒毛膜癌肺转移一、上皮性肿瘤二、生殖细胞肿瘤三、性索间质肿瘤第四节卵巢肿瘤一、卵巢上皮性肿瘤最常见，占卵巢肿瘤的90％。分类：

浆液性肿瘤黏液性肿瘤

子宫内膜样肿瘤每一类又可分为良性、交界性和恶性。（一）浆液性肿瘤浆液性囊腺瘤交界性浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌：占全部卵巢癌40%〔病理特点〕肉眼：由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，囊内含有清亮液体。良性：囊内壁光滑，无囊壁的上皮性增厚和乳头状突起。15％为双侧交界性：可见较多的乳头。34％为双侧恶性：大量实体和乳头。晚期常为双侧卵巢浆液性囊腺瘤镜下良性瘤：单层立方/矮柱状上皮，有纤毛，乳头较宽，无异型性。交界性：细胞层次达2～3层，乳头↑,细胞异型性，无间质破坏和浸润。癌：细胞层次＞3层，间质浸润。细胞异型性明显，核分裂象多见，乳头分枝多而复杂，呈树枝状分布。常可见砂粒体。carcinomabenignborderline（二）黏液性肿瘤黏液性囊腺瘤：80％交界性黏液性囊腺瘤：10％黏液性囊腺癌：10％〔病理特点〕肉眼良性：表面光滑，多个大小不一囊腔，腔内充满黏稠液体，乳头少。交界性或癌：可有较多乳头和实性区域，或有出血、坏死及包膜浸润。镜下良性：囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，上部充满黏液，无纤毛交界性：含有较多的乳头，细胞层次增加，＜3层，核异型，无间质和被膜浸润。癌：上皮细胞明显异型，形成复杂的腺体和乳头结构，可有出芽、搭桥及实性巢状区。有间质浸润。黏液性囊腺瘤carcinomabenignborderline二、卵巢性索-间质肿瘤起源于原始性腺中的性索和间质组织。分类女性男性粒层细胞瘤支持细胞瘤卵泡膜细胞瘤间质细胞瘤颗粒-卵泡膜细胞瘤支持-间质细胞瘤部分可产生雌激素或雄激素，引起内分泌功能改变。1.粒层细胞瘤肉眼：囊实性，灰黄间灰白镜下：瘤细胞小而一致，可见核沟，呈咖啡豆样外观，可见Call-Exner小体。生物学特点：伴雌激素分泌低度恶性肿瘤颗粒细胞瘤-Call-Exner小体（2）卵泡膜细胞瘤肉眼：实体状，切面色黄，界清。镜下：瘤细胞短梭形，排列成束，黄素化时细胞大而圆。临床：良性功能性肿瘤→雌激素增多症状:常有月经不调、乳腺增大。卵泡膜细胞瘤三、卵巢生殖细胞肿瘤约占卵巢肿瘤的1/4，儿童和青春期多见分类无性细胞瘤绒癌

畸胎瘤卵黄囊瘤（内胚窦瘤）胚胎性癌成熟性囊性畸胎瘤第五节前列腺疾病

前列腺增生症前列腺癌一、前列腺增生症（benignprostatichyperplasia）又称：良性前列腺增生、前列腺肥大等前列腺上皮和间质增生为特征，与雄激素有关。多见于50岁以上男性。好发部位：中央区和移行区〔病理变化〕肉眼：结节状，部分呈淡黄色，质软，切面见蜂窝状腔隙；部分色灰白，质韧。镜下：纤维、平滑肌和腺体增生，三种成分所占比例因人而异。腺腔内常含有淀粉小体。前列腺增生呈结节状，部分区域可见扩张成囊的腺腔镜下：腺体、纤维组织及平滑肌均明显增生，可见淀粉小体膀胱充盈增生的前列腺良性前列腺增生临床病理联系

多发生于前列腺中央区和移行区，排尿困难、尿流变细、尿频、夜尿增多，严重尿潴留－尿路感染、肾盂积水，甚至肾衰竭。

源自前列腺上皮的恶性肿瘤。多见于50岁以上男性，欧美国家多见。〔病理变化〕肉眼：70％发生在周围区，后叶多见。结节状，质韧硬，界限不清。镜下：腺癌

高分化癌：外层基底细胞缺如及核仁增大低分化癌：呈巢状、条索状和片状排列前列腺癌〔扩散〕局部浸润和远方转移易通过血道转移→骨（脊椎骨）〔临床病理联系〕

早期无症状，可有PSA增高。第六节睾丸和阴茎肿瘤1.睾丸肿瘤：相似于卵巢肿瘤2.阴茎肿瘤：鳞状细胞癌，与HPV有关〔病理变化〕部位：阴茎龟头或包皮内近冠状沟区域肉眼：呈乳头状或菜花状镜下：鳞状细胞癌--以高分化为主疣状癌：低度恶性，推进性生长A:

输乳管B:乳腺小叶C:输乳管窦D:乳头E:脂肪组织F:胸大肌G:肋骨第七节乳腺疾病乳腺疾病乳腺纤维囊性变乳腺纤维腺瘤乳腺癌

非浸润性癌浸润性癌一、乳腺纤维囊性变（fibrocysticchanges）是一组常见的、以乳腺腺体和间质发生不同程度增生和改变为特征的疾病。多发于25～45岁女性，与卵巢内分泌功能失调有关，孕激素减少，雌激素过多。病理变化-肉眼病变常为双侧，多灶小结节性分布，界限不清，囊肿大小不一，多少不等。较大者可表现为蓝顶囊肿。病理变化-镜下1.囊肿形成囊肿大小不等，被覆上皮可为原有的上皮-肌上皮，也可因受压萎缩变得扁平甚至消失，此时仅见纤维性囊壁。病理变化-镜下2.大汗腺化生囊肿和扩张的导管发生大汗腺化生。细胞体积大，胞质丰富，呈嗜酸性，腔面可见顶浆分泌现象病理变化-镜下3.纤维化间质广泛纤维组织增生，小叶内纤维细胞增生，胶原纤维增多，小叶轮廓逐渐消失。小叶内导管和腺泡渐渐萎缩消失。病理变化-镜下4.上皮增生表现为多种不同程度、不同性质的上皮增生：细胞层次增加，形成乳头突入腔内，乳头顶部可相互吻合，构成筛状结构。乳腺纤维囊性变－轻度增生不典型增生旺炽性增生病理变化-镜下5.其他除上述病变外，乳腺纤维囊性变常常伴有轻度的腺病背景、纤维腺瘤样结构、炎性细胞浸润和钙化。二、乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma）20～35岁多见，单个或多个。病理变化：肉眼：圆形或卵圆形，结节状，界清，切面灰白、质韧，分叶状，可见裂隙。镜下：主要由增生的纤维间质和腺体组成。乳腺纤维腺瘤来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤常发于40～60岁妇女。半数以上发生于乳腺外上象限＞中央区早期发现：自查、钼靶拍片、B超三、乳腺癌（carcinomaofbreast）〔发病机制〕未明，与雌激素、遗传、环境、放射线等有关。高危人群：家族史（3~8倍）

>35岁未生育

<12岁来月经绝经期较晚（行经>40年）没有哺乳经历乳腺癌分类（2003年）乳腺癌非浸润性癌浸润性癌粉刺癌非粉刺导管内癌乳头Paget病伴导管原位癌浸润性导管癌70%~85％浸润性小叶癌特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、小管癌、黏液癌等导管内原位癌小叶原位癌（一）非浸润性癌1.导管内原位癌发生于乳腺小叶的终末导管，导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基膜完整。分类①粉刺癌②非粉刺型导管内癌③乳头Paget病伴导管原位癌结局：30%发展为浸润癌（约20年后）①粉刺癌：多位于乳腺中央部位肉眼：切面见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，挤压时溢出，状如皮肤粉刺。质硬，肿块明显。镜下：癌细胞实性排列，中央坏死，可见钙化。导管周围间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。粉刺癌乳腺导管内癌

2.小叶原位癌发生部位：乳腺小叶末梢导管和腺泡

特点：小叶轮廓存在，末稍导管及腺泡高度扩张，充满实性排列癌细胞，癌细胞小，大小一致，核分裂象罕见，未突破基膜。常多中心性，双侧乳腺（