胃癌膜的解剖专家共识重点解读2026

胃癌膜的解剖专家共识重点解读20262026年5月，《中华胃肠外科杂志》发表了《胃癌膜的解剖专家共识（2026版）》。这份共识由中国抗癌协会胃癌专业委员会胃癌膜解剖研究协作组牵头，联合全国34家医院的47位胃癌外科专家共同完成。传统解剖学教我们辨认淋巴结分组编号，却很少说清楚每组淋巴结周围的膜性结构从哪来、到哪止、与周围器官如何分界。这份共识补上了这一课。一、为什么需要“膜的解剖”胃癌手术的核心是淋巴结清扫。日本《胃癌处理规约》把胃周淋巴结分成20多组，D2根治术要求清扫其中特定组别。但临床实操中，同一个No.7淋巴结（胃左动脉干淋巴结），不同医生清扫的范围、深度、连带切除的组织量可能差异很大。问题出在哪？解剖书上标出了淋巴结的位置，却没标出它的“边界”。淋巴结不是孤零零漂在腹腔里的，它被包裹在系膜、筋膜、脂肪结缔组织里。没有边界概念，清扫就成了“掏脂肪”。掏多掏少，需要更多的临床经验。膜的解剖理念提供了一套边界系统。它把胃及胃周组织看作一个由系膜、筋膜、融合筋膜、膜桥构成的连续膜性复合体。每群淋巴结都归属于某个系膜，每个系膜都有明确的起点、止点和系膜床。手术要做的，就是沿系膜与系膜床之间的天然疏松间隙，把整块系膜拿掉。这份共识围绕这个逻辑，给出了39条推荐意见。下面我与大家分享核心内容:二、七个基本概念，搭起膜的解剖框架共识先定义了7个基础名词。理解这些，后面的淋巴结边界才看得懂。系膜：由双层浆膜或筋膜包裹消化器官及其血管的组织结构，内含血管、神经、淋巴和结缔组织。专家赞同率100%。腹膜：起源于中胚层，由间皮细胞层和下方纤维结缔组织构成的双层膜性结构。赞同率97.73%。筋膜：覆盖组织或器官表面的纤维结缔组织，没有间皮细胞，分壁层和脏层。筋膜构成系膜的“骨架”，也形成不同胚胎组织间的天然分离平面。赞同率100%。融合筋膜：胚胎发育时，相邻系膜或系膜与后腹膜的浆膜面彼此贴附，间皮细胞溶解愈合形成的不连续纤维融合层。赞同率100%。系膜床：系膜经过胚胎旋转、与周围结构融合后“躺卧”的区域。这个区域深层的腹膜下筋膜始终保持独立，为手术提供了稳定的分离层面。赞同率100%。膜桥：两个或以上独立器官或系膜之间的腹膜或筋膜汇合线。切开膜桥时常能看到弹性蛋白形成的“天使的发丝”。赞同率100%。胃肠系膜旋转理论：胚胎期前肠（胃及十二指肠）、中肠、后肠围绕特定轴向发生旋转，最终与后腹膜融合固定。这个理论解释了为什么血管、淋巴、神经始终在系膜内部走行、不跨越边界，以及相邻系膜之间为何存在天然疏松间隙。赞同率97.73%。这七个概念里，膜桥和系膜床最有临床操作性。膜桥是切开入路，系膜床是清扫终点。三、手术分离的两个层面共识把胃癌手术的分离操作分成两个层面。外部可分离层面：胃系膜与相邻系膜、胃系膜与脏器、胃系膜与深层筋膜之间的疏松结缔组织间隙。沿这个层面分离，可以实现整体系膜化游离，同时保护胰腺、脾脏、主动脉、输尿管和神经丛。赞同率95.45%。内部可分离层面：胃周脉管与周围待清扫组织之间的天然间隙，可进一步细分为神经内侧层和神经外侧层。沿这两个层面分离，能把含淋巴结的脂肪组织从血管表面完整剥离下来，又不损伤血管外膜和神经。赞同率95.45%。这两个层面是相互衔接的。外部层面解决系膜与周围结构的分离，内部层面解决血管周围的精细清扫。一台规范的膜解剖手术，需要交替使用这两个层面。四、淋巴结所属系膜的边界：核心内容这是共识篇幅最大、临床价值最直接的部分。共识按日本《胃癌处理规约》第15版的淋巴结分组，逐一界定了每组淋巴结所属系膜的起点、止点、系膜床和边界，并明确了该使用外部还是内部可分离层面。我挑几组临床上容易混淆的来说。No.1（贲门右淋巴结）：归属胃左动脉向胃小弯第1分支的系膜。起点是胃左动脉第1分支起始部，止点是该分支注入胃小弯壁处。系膜床由右侧膈肌前筋膜和腹主动脉前筋膜构成。使用外部可分离层面。赞同率97.73%。No.2（贲门左淋巴结）：归属左膈下动脉贲门食管支的系膜。起点是左膈下动脉贲门食管支起始部，止点是该分支注入胃底大弯壁处。系膜床由左侧膈肌前筋膜和腹主动脉前筋膜构成。也使用外部可分离层面。赞同率95.45%。No.4sb（胃大弯左侧淋巴结）：归属胃网膜左动脉系膜。起点是胃网膜左动脉起始部，止点是其胃壁分支注入点。系膜床由左肾前筋膜（Gerota筋膜）构成。使用外部可分离层面。赞同率97.73%。No.6（幽门下淋巴结）：这个组经常被细分为6a、6v、6i。共识分别给出了界定。以No.6a为例，归属胃网膜右动脉系膜，起点是胃网膜右动脉起始部，止点是其第1分支，系膜床由横结肠系膜前叶和胰腺钩突前筋膜构成，使用内部可分离层面。赞同率97.73%。No.7（胃左动脉干淋巴结）：归属胃左动脉系膜。起点是腹腔干发出胃左动脉的起始部，止点是胃左动脉分叉为上行支与下行支的分叉点。系膜床由腹主动脉前筋膜和膈肌脚前筋膜构成。使用外部可分离层面。赞同率93.18%。No.8a和No.8p（肝总动脉干前、后淋巴结）：归属肝总动脉系膜。起点是腹腔干发出肝总动脉的起始部，止点是肝总动脉分叉为胃十二指肠动脉与肝固有动脉的分叉点。No.8a使用内部可分离层面，No.8p使用外部可分离层面。赞同率分别为95.45%和95.45%。No.11和No.11d（脾动脉干近侧和远侧淋巴结）：No.11归属脾动脉近段系膜，起点是腹腔干发出脾动脉起始部，止点是脾动脉主干中点。No.11d归属脾动脉远段系膜，从中点到胰腺尾部末端。都使用内部可分离层面。赞同率均为97.73%。No.14v（胰腺上静脉旁淋巴结）：归属沿胰腺上静脉分布的系膜，起点是肠系膜上静脉胰腺上缘，止点是胃结肠干与结肠中静脉交界处。系膜床由胰腺前筋膜和Gerota筋膜构成。使用内部可分离层面。赞同率95.45%。No.16（腹主动脉旁淋巴结）：分组最复杂。共识把No.16按纵轴分为a1、a2、b1、b2四个亚组，再按水平面以下腔静脉和主动脉为中心的四条45°斜线分为7个区域，理论上共28个亚组。其中重点清扫区域是No.16a2和No.16b1的腹主动脉前组、后组、外侧组以及下腔静脉与腹主动脉间组。使用内部可分离层面。赞同率95.45%。No.19（膈下淋巴结）：归属膈下动脉系膜，起点是膈下动脉自腹主动脉发出处（约平第12胸椎下缘），止点是膈下动脉终末支分布于肝膈面处。系膜床由膈肌前筋膜构成。使用外部可分离层面。赞同率97.73%。No.20（膈肌食管裂孔淋巴结）：归属食管固有筋膜系膜床。上界为膈肌食管裂孔筋膜入口处，下界为食管腹段与食管胃结合部的固有筋膜终止处。使用外部可分离层面。赞同率97.73%。No.110（胸下段食管周围淋巴结）：上界为胸下段与胸中段食管分界处（约平第8胸椎下缘），下界为膈肌食管裂孔筋膜上缘，内界为食管纵行肌，外界为食管固有筋膜。赞同率95.45%。此外，共识还对四条大血管（胃网膜左、胃网膜右、胃左、胃右血管）所属系膜的边界做了界定。五、争议与思考共识给出了清晰边界，但临床上照搬并不容易。第一个问题：外部层面和内部层面的转换时机。共识明确哪些淋巴结用外部层面、哪些用内部层面，但实际操作中，同一台手术需要反复切换。从No.7的外部层面转到No.8a的内部层面，膜桥切开的位置稍有偏差，就可能走错层次。经验不足的医生容易“穿膜”进入系膜床深层，损伤Gerota筋膜后的肾前脂肪或胰腺后筋膜后的胰腺实质。第二个问题：No.16清扫的适应症和范围。共识把No.16细分成28个亚组，但临床上腹主动脉旁清扫的争议从未停止。日本JCOG9501试验早就证实，预防性腹主动脉旁清扫不改善生存。目前No.16清扫仅限于有限转移的病例，且主要集中在No.16a2和No.16b1的特定区域。共识给出了解剖边界，却没有给出清扫的临床指征。这一点需要结合其他指南来把握。第三个问题：学习曲线。膜解剖对术者的三维空间感知能力要求很高。日本学者早在20世纪90年代就提出“mesentericexcision”理念，但推广速度很慢，原因就在于这套解剖逻辑需要大脑重构对腹腔的传统认知。国内能熟练开展膜解剖胃切除的中心还不多，年轻医生培养周期较长。第四个问题：证据等级。共识的全部推荐意见均基于专家投票，赞同率虽然很高（93.18%~100%），但投票本身属于低等级证据。膜解剖能否改善胃癌患者的远期生存，目前还缺少前瞻性随机对照试验的验证。这是共识的硬伤，也是未来研究需要填补的空缺。共识全文发表于《中华胃肠外科杂志》2026年第29卷第5期第585-594页。文中涉及的专家名单、具体赞同率及各组淋巴结详细边界，请查阅原刊。本文仅解读，不替代原文阅读。参考文献[1]中国抗癌协会胃癌专业委员会胃癌膜解剖研究协作组.胃癌膜的解剖专家共识（2026版）[J].中华胃肠外科杂志,2026,29(5):585-594.[2]日本胃癌学会.胃癌处理规约(第15版)[M].东京:金原出版株式会社,2017.[3]CoffeyJC,O'LearyDP.Themesentery:structure,function,androleindisease[J].LancetGastroenterolHepatol,2016,1(3):238-247.[4]龚建平.膜解剖的兴起与混淆[J].中华胃肠外科杂