老年人身体状况评估规范

ICS03.080.01

CCSA.20

DB331082

临海市地方标准规范

DB331082/TXXX—XXXX

困难老年人身体状况评估规范

（征求意见稿）

（本稿完成日期：2021.3.12）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

临海市市场监督管理局发布

DB331082/TXXX—XXXX

刖百

本文件依据GB/T1.1—202。《标准化_12作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由临海市民政局提出并归口。

本文件起草单位：。

本文件起草人：O

I

DB331082/TXXX—XXXX

困难老年人身体状况评估规范

1范围

本文件规定了困难老年人身体状况评估的术语和定义、基本要求、评估机构、评估流程和评估结果

运用。

本文件适用于对6（）岁及以上申请养老服务补贴的困难老年人的身体状况评估。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

,MZ/T039老年人能力评估

3术语和定义

NMZ/T039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

4基本要求

4.1县（市、区）的民政部门负责困难老年人身体状况评估工作的组织指导，评估机构的认定，评估

人员的培训以及评估异议的裁定。

4.2乡镇（街道）组织开展初步筛查和专业评估，对评估工作进行监督和管理。

4.3行政村（社区）应成立评估小组，由城乡社区工作者、卫生服务站医务人员或乡镇（街道）居家

养老服务机构工作人员组成，负责困难老年人身体状况的初评工作。

4.4困难老年人身体状况的评估应每年组织一次，身体能力或健康状况变化的，可即时主动申请评估。

4.5评估方式可采取上门逐人评估，也可在评估机构进行集中评估。

4.6评估时评估人员不应少于2人，其中1名评估人员应为专职执业（助理）医师、执业护士（康复

治疗师）或高级养老护理员。

4.7评估机构不得对已入住本机构的老年人进行评估。

4.8评估人员应保护被评老年人的个人隐私及其相关材料，未经被评老年人或其法定监护人书面许可,

不得对外披露相关信息。

5评估机构

5.1老年人身体状况评估机构由本县（市、区：）的民政部门认定。

5.2地市级的社会福利中心直接获得评估机构认定，下列机构提出申请也可认定为评估机构：

a）县级及以上养老护理员培训基地；

1

DB331082/TXXX—XXXX

6.3.3在养老机构的老年人的评估结果，由所在养老机构进行公示。

6.3.4公示期结束无异议的，由村（居）民委员会或养老机构报县（市、区）的民政部门。

6.3.5对评估结果有异议的可在公示期内向县（市、区）的民政部门申请复核评估。

6.3.6复核评估由县（市、区）的民政部门组织实施，不应安排原机构、原评估人员参与评估。

7评估结果运用

7.1评估数据应录入养老服务平台，并定期向社会公布。

7.2根据评估结果及照护建议，结合老年人意愿，提供居家养老或机构养老服务。

7.3愿意接受居家养老服务的，应引导老年人选择一项及以上具体的服务项目。

7.4评估发现的失能、失智的特困老年人，宜实行集中供养。

3

DB331082/TXXX—XXXX

附录A

（资料性）

老年人日常生活活动能力评定量表

老年人日常生活活动能力评定量表（试行）

编号：_____________姓名：_____________评估时间：____________

评估事项评估内容评估分

0分二完全依赖别人或耗费时间过长

（1）进食5分二需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）或只会用汤匙进食

10分二自理

0分二不能活动，包括不能使用轮椅

（2）活动（居5分二在轮椅上可独立行动，包括可独立操纵轮椅

室行走）10分工需帮助步行（体力或语言指导）

15分=自理

0分二完全依赖别人，自行完全不能坐

（3）转移5分二需要大量帮助，能借助健肢协助坐起或移动

（床-椅）10分二需少量帮助，轻扶或指导

15分=自理

0分二依赖别人

（4）穿衣5分;需要一半以上帮助，可完成穿脱动作

10分二自理（系开纽扣，关开拉链和穿鞋）

0分二依赖别人

（5）用厕5分;需要部分帮助

10分二自理

0分二失禁

（6）大便5分二偶有失禁（每周不超过一次）

10分=能控制

0分二失禁、需要人导尿

5分:偶有失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法

（7）小便

及时赶到厕所

10分;能控制

0分工需要帮助

（8）修饰

5分二独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

4

DB331082/TXXX—XXXX

（9）上下楼

。分=需要极大帮助或完全依赖他人

梯（上下一段

5分二需要部分帮助（需他人搀扶、或扶着楼梯）

楼梯，用手杖

10分二自理

也算独立）

0分二在洗澡过程中需要他人帮助

（10）洗澡

5分二准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

总分

评定人

口能力完好（0级）口轻度受损（1级）

结论

口中度受损（2级）口重度受损（3级）

注：评估量表包括10项检查，并有。分、5分、10分、15分4种不同的积分标准，总分为

0〜100分，。级：100分表示能力完好；1级：60分以上为轻度受损；2级：40〜60分为中度

受损；3级：40分以下为重度受损。

5

DB331082/TXXX—XXXX

附录B

（资料性）

老年人认知能力评定量表

老年人认知能力评定量表（试行）

编号：_____________姓名：_____________评估时间：____________

评估事项评估内容评估分

哪一年01

什么季节01

时间定向几月01

几号01

星期几01

I定向力省01

（12分）市01

空间定向：可问老年

区01

人家或机构的位置

什么地方（小区）01

几楼01

这是诜：名字或关系01

人物定向

几岁：陌生人大致年龄01

看物（或看图）后，皮球01

n记忆力

说出内容，顺序不要国旗01

（3分）

求树木01

100-7（或数字计算）=01

-7=01

in注意力和

-7=01

计算力（5分）

-7=01

-7=01

皮球01

IV回忆能力回忆看物（看图）说

国旗01

（3分）出内容，顺序不要求

树木01

6

DB331082/TXXX—XXXX

命名:识别出表、笔手表01

就算对了铅笔01

复述：必须完全相同

如说出不少于7个字的一句话01

才算正确

V语言能力

右手拿纸01

（7分）理解：三步命令，按

两手对折01

说的去做

放在大腿上01

表达：句子有主、谓

说一句完整的句子01

语，表达一定的意思

总分

评定人

口能力完好（0级）口轻度受损（1级）

结论

口中度受损（2级）口重度受损（3级）

注：评估量表包括定句力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力5项检查

内容，总分为0〜30分，0级：25〜30分表示能力完好；1级：21〜24分以上为轻度受损；2

级：10〜20分为中度受损；3级：W9分为重度受损。

7

DB331082/TXXX—XXXX

附录C

（资料性）

老年人综合能力评估报告

老年人综合能力评估报告（试行）

编号：_____________姓名：_____________评估时间：____________

姓名性别联系电话

身份证号评估时间评估地点

户籍地婚姻状况文化程度

口特困家庭口低保家庭

家庭经济是否口是口否

口低保边缘家庭

困难种类持证残疾人是，请填写残疾等级__________

口其他家庭

评估结论日常生活活动能力一级认知能力一级

□0能力完好

生活自理能力0级，认知能力。级

□1轻度失能

生活自理能力。级或1级，认知能力1级。

□2中度失能

综合分析生活自理能力1级，认知能力2级；

生活自理能力2级，认知能力1级。

□3重度失能

生活自理能力3级；

认知能力3级；

生活自理能力2级，认知能力2级。

1、近30天为发生过2次以上跌倒、噎食、走失者，在原有能力级别上提高

等级变更一个等级；

2、重度■疾（残疾等级一、二级，多重残疾）