儿童系统性红斑狼疮的诊断与治疗

摘要儿童系统性红斑狼疮(childhood-onsetsystemiclupuserythematosus,cSLE)是一种慢性自身免疫性疾病，与成人相比，对改善预后至关重要。目前诊断主要采用基于成人群体建立的2012年系统性狼疮国际合作组(SLICC)和2019年欧洲抗风湿病联盟/美种以免疫系统异常激活导致多器官损伤为特征的慢性自身免疫性疾用的结果[1]。儿童系统性红斑狼疮(childhood-onsetsystemiclupuserythematosus,cSLE)特指18岁前起病的SLE,中国人群中发病率3.97例/10万人年(95%CI:3.93~4.01)[2]。与成人发病点，且更易累及肾脏、血液及神经系统[3-5]。早期诊断和规范化治疗对改善cSLE预后至关重要。是为确保科研人群同质性而设计，并非针对临床诊断需求开发[6]。目前常用的标准包括1997年美国风湿病学会(AmericanCollegeofRheumatology,ACR,1988年前称ARA)标准[7]、2012年系统性狼疮国际合作组(SystemicLupusInternationalCollaboratingClinics,SLICC)标准[8]和2019年欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR)/ACR标准[9]。1997年ACR标准系专家共识，虽提升了临床适用性，但对早期及非典型病例(如敏感度显著高于ACR标准(97%vs.83%),但特异度降低(84%vs.96%) antibody,ANA)≥1:80为入评门槛，采用加权积分系统(总分≥10分且至少符合1项临床标准),其敏感度(96.1%)和特异度(93.4%)均表现良好，但对ANA阴性患者的识别存在缺陷[9]。沿用成人标准。近年来国内外多项研究表明，2012年SLICC标准和[10-14],因此国内指南推荐其可用于疑似SLE患儿的诊断[15]。局限性，如成人标准采用的蛋白尿阈值(0.5g/24h)可能不适用于儿童；神经精神症状(如记忆力衰退、认知功能障碍)的判断依赖于患者主观认知；关节炎在疾病诊断中缺乏特异性等[16]。因此，我佳的患儿，需高度警惕单基因狼疮可能[17]。这类患儿需通过完善治疗方案，并通过定期评估动态调整治疗策略[15]。2025年ACR最新指南明确提出，SLE治疗应以实现最佳疾病控制(如临床缓解或低疾病活动度)为目标，以降低疾病负担与病死率，最大限度减少治疗相关毒性[18]。单基因狼疮的治疗需根据特定基因变异和致病途2.1糖皮质激素(glucocorticoid,GC)GC是cSLE治疗的基础建议在疾病缓解后及时调整到相对安全的维持剂量(≤5mg/d),最南)进一步提出，急性炎症期GC应较前减少剂量和缩短疗程，尤其对重要器官受累(如增殖性LN)或危及生命的重症SLE,推荐优先采用静脉甲泼尼龙冲击1~3d(250~1000mg/d),继以口服GC[≤0.5mg/(kg·d),最大40mg/d],并在6个月内逐渐减至目标剂量(≤2.2抗疟药羟氯喹(hydroxychloroquine,HCQ)可作为所有cSLE的基础治疗药物长期使用，但需将日均剂量控制在5mg/kg以内，以降低视网膜毒性风险，并建议每6~12个月进行眼部监测[20,22]。2.3免疫抑制剂当出现重要器官受累或中重度疾病活动时，需尽动程度和药物安全性进行个体化决策[15]。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺(cyclophosphamide,CYC)、霉酚酸类似物(mycophenolic序贯治疗。CNI常用于单纯V型LN的治疗[15,24]。中国LN队列的初始治疗选择[25]。伏环孢素在AURORA1/2临床试验中也显示出LN治疗潜能[26-27]。2024年ACR发布的LN治疗指南的更新，持续多靶点联合治疗(优选三联疗法)。对于活动期、新发或复发的治疗时即可联用贝利尤单抗[28]。而最新的ACR(LN)指南更是将基于MPAA联用贝利尤单抗的三联疗法确立为优选方案[21]。表1试验中未达主要终点但临床实践中证实对难治性/重症SLE及LN有效[15,22,29]。在靶向干扰素通路的新型生物制剂中，阿尼鲁单抗善疾病活动度和减少激素用量[30],随后的TULIP-1[31]和TULIP-2试验[32]进一步验证了其疗效，特别是在高干扰素基因特征患者中效果更显著。目前针对中国人群的大型验证分类药物(靶点)临床试验(研究人群)试验进度B细胞贝利尤单抗(BLyS)泰它西普(BLyS/APRIL)进行中阿塞西普(BLyS/APRIL)LE)进行中)完成(未达主要终点)完成(未达主要终点)完成(未达主要终点)完成(未达主要终点)进行中进行中利妥昔单抗(CD20)EXPLORER(中重度SLE)完成(未达主要终点)完成(未达主要终点)奥瑞珠单抗(CD20)完成(未达主要终点)进行中奥妥珠单抗(CD20)进行中进行中依帕珠单抗(CD22)EMBODY-1/2(中重度SLE)ALLEVIATE-1/2(中重度SLE)EMBLEM(中重度SLE)进行中完成(未达主要终点)完成(未达主要终点)达雷妥尤单抗(CD38)rigerimod(HSP70-SNAPe复合物)NCT04810754(中重度SLE)进行中进行中进行中完成(未达主要终点)完成(未达主要终点)T细胞阿巴西普(CD8O/CD86)完成(未达主要终点)BI655064(抗CD40L)MUSE(中重度SLE)完成(未达主要终点)完成(未达主要终点)完成其他阿尼鲁单抗(IFN-α)TULIP-1(中重度SLE)TULIP-2(中重度SLE)完成(未达主要终点)完成完成(未达主要终点)进行中西法木单抗(IEN-α)司库奇尤单抗(II-17)瑞武利珠单抗(C5)AZALEA(中重度SLE)NCTO1283139(中重度SLE)NCT04294667(中重度SLE)进行中进行中完成(未达主要终点)进行中进行中进行中巴瑞替尼(JAK1/JAK2)完成(未达主要终点)乌帕替尼(JAK1)尼卡利单抗(FcRn)进行中进行中进行中狼疮：LN:狼疮性肾炎2.5细胞治疗嵌合抗原受体(chimericantigenreceptor,CAR