2026年病历书写规范基础考核试题及答案

2026年病历书写规范基础考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.门急诊病历记录中，对危重症患者的首次接诊记录应在多长时间内完成？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟2.住院患者首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内3.电子病历系统中，归档后的病历数据保存期限应为：A.自患者最后一次就诊起不少于15年B.自患者最后一次就诊起不少于20年C.自患者最后一次就诊起不少于30年D.永久保存4.手术同意书中，“手术风险”部分必须明确列出的内容不包括：A.术中可能出现的大出血B.术后感染概率C.患者既往过敏史D.替代治疗方案的优缺点5.抢救记录的补记时间应为抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.24小时内6.病历中患者主诉的书写要求是：A.主观症状+持续时间，不超过20字B.客观检查结果+症状，不超过30字C.医生对病情的总结，不超过50字D.患者自述症状+体征，可适当扩展7.电子病历复制粘贴功能使用时，必须满足的核心要求是：A.复制内容与当前患者病情完全一致B.复制后需标注“复制自XX记录”C.复制内容经修改后符合当前患者实际情况D.仅允许复制同一患者72小时内的病历8.住院志中“现病史”部分，对阴性症状的记录要求是：A.无需记录，仅记录阳性症状B.简要提及“无相关阴性症状”C.按系统回顾要求逐项记录阴性表现D.由上级医师确认后选择性记录9.新生儿病历中，“出生史”必须包含的内容是：A.孕母孕期用药史B.分娩方式（顺产/剖宫产）C.新生儿出生时家属在场情况D.孕母妊娠合并症10.死亡病例讨论记录的完成时间应为患者死亡后：A.3天内B.5天内C.7天内D.10天内11.门诊病历中“辅助检查结果”的记录要求是：A.仅记录本次就诊开具的检查B.需记录近1个月内相关检查结果C.需记录本次就诊前所有相关检查结果D.仅记录阳性检查结果12.上级医师首次查房记录的完成时间应为患者入院后：A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.96小时内13.病历中“诊断”部分的书写规范是：A.主诊断在前，其他诊断按严重程度排序B.主诊断在后，其他诊断按发生时间排序C.所有诊断按字母顺序排列D.仅记录确定性诊断14.中医病历中“舌象”“脉象”的记录要求是：A.仅记录典型表现，无需详细描述B.需具体描述舌色、舌形、苔质、苔色及脉象特征C.由实习医师记录，上级医师复核D.可简化为“舌淡红苔薄白脉弦”等通用表述15.病历修改时，对原记录的处理方式应为：A.用斜线划去错误内容，保留原字迹B.直接覆盖原内容并签名C.撕去错误页重新书写D.用修正液涂抹后修改16.急诊留观病历的记录频率应为：A.每4小时记录1次B.每6小时记录1次C.病情稳定者每日至少2次，病情变化时随时记录D.仅记录交接班内容17.麻醉记录单中，“麻醉开始时间”的记录精度应为：A.小时（如8:00）B.分钟（如8:15）C.秒（如8:15:30）D.无需精确到分钟18.输血治疗同意书中，必须明确告知患者的内容是：A.血液制品的生产厂家B.输血后可能感染的具体病原体（如HIV、HBV等）C.输血费用报销比例D.献血者的基本信息19.病历中“既往史”的记录范围是：A.仅记录近5年内的重大疾病B.需记录患者出生以来所有疾病史、手术史、外伤史、输血史等C.仅记录与现病直接相关的既往疾病D.由患者自行陈述，医生无需核实20.电子病历系统中，“医师签名”的实现方式应为：A.系统自动提供电子签名B.手写签名扫描上传C.经CA认证的可靠电子签名D.由科室秘书统一代签二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.以下属于住院病历必须包含的内容有：A.入院记录B.病程记录C.体温单D.护理记录2.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.文字工整、字迹清晰D.可使用方言或口语化表述3.需由患者或其授权委托人签署的医疗文书包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书4.电子病历的归档条件包括：A.经上级医师审核通过B.完成所有必要的签名C.数据完整、准确D.与纸质病历内容完全一致5.抢救记录应包含的内容有：A.抢救时间（具体到分钟）B.参与抢救的人员姓名及职称C.抢救措施及效果D.患者家属在场情况6.中医病历中“辨证分析”部分需包含的要素有：A.病因病机分析B.四诊合参结论C.证型判断D.西医病名诊断7.病历中“家族史”的记录内容包括：A.父母健康状况B.兄弟姐妹患病情况C.子女出生缺陷史D.配偶既往疾病史8.以下关于病历修改的说法正确的有：A.修改时需注明修改时间及修改人B.上级医师可修改下级医师记录C.已归档病历不得修改D.实习医师可直接修改自己书写的病历9.手术记录的内容应包括：A.手术日期、时间B.手术名称、术者及助手姓名C.术中出血量、输液量D.切除组织的病理检查结果10.门诊病历中“处理意见”需明确的内容有：A.药物名称、剂量、用法B.建议的检查项目及目的C.复诊时间及注意事项D.医生个人联系方式三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名后方可生效。（）2.电子病历可以仅以电子形式保存，无需打印纸质版本。（）3.患者拒绝签署知情同意书时，只需在病历中记录“患者拒绝签字”即可。（）4.抢救过程中因情况紧急未及时书写病历时，可在抢救结束后24小时内补记。（）5.病历中“初步诊断”可仅写病名，无需标注诊断依据。（）6.中医病历中“舌脉”记录可简化为“舌脉正常”。（）7.电子病历复制粘贴时，若内容与当前患者病情一致，无需修改。（）8.死亡病例讨论记录需由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。（）9.门诊病历中“现病史”可仅记录本次发病的症状，无需追溯既往类似发作。（）10.病历保存期间，患者要求查阅病历时，医疗机构可拒绝提供复制服务。（）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述住院病历中“入院记录”的主要内容及书写要求。2.列举电子病历与纸质病历在书写规范上的3点主要差异。3.说明知情同意书签署过程中需注意的关键环节。4.阐述病历中“病程记录”的核心作用及记录频率要求。五、案例分析题（20分）患者张某，男，58岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日10:30急诊入院。值班医师李某接诊后，立即开具心电图检查（结果提示ST段抬高），初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI术。李某于11:00完成首次病程记录，但未记录胸痛的具体性质（如压榨性、刀割样）及伴随症状（如冷汗、恶心）；11:30，上级医师王某查房，未在病历中签署查房意见；12:00手术同意书由患者女儿签署，但未注明与患者的关系；手术记录由实习医师赵某书写，未由术者核对签名；术后3天，护士发现体温单中3月16日14:00体温记录为“38.5℃”，但实际测量为“37.8℃”，遂用修正液覆盖原记录并修改为“37.8℃”。请指出上述病历书写过程中存在的5处错误，并分别说明依据。答案一、单项选择题1-5：BDCCC6-10：ACCBA11-15：BBABA16-20：CBBBC二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题1.√2.√3.×4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.×四、简答题1.入院记录主要内容包括：一般项目（姓名、性别等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。书写要求：①在患者入院后24小时内完成；②内容完整、逻辑清晰；③客观记录症状体征，避免主观推断；④使用规范医学术语；⑤上级医师审核签名。2.主要差异：①电子病历需使用经认证的电子签名，纸质病历为手写签名；②电子病历复制粘贴需修改至符合当前患者实际，纸质病历禁止复制；③电子病历归档后数据不可篡改，纸质病历修改需划改并签名；④电子病历可包含多媒体资料（如影像、录音），纸质病历以文字为主。3.关键环节：①签署前充分告知（病情、措施、风险、替代方案）；②确认患者/委托人的民事行为能力及授权关系（如委托需提供授权书）；③签署时需双方在场，避免代签；④记录告知过程（时间、地点、参与人员）；⑤特殊情况（患者昏迷）需取得近亲属或医疗机构负责人同意并记录。4.核心作用：反映患者病情变化、诊疗措施调整及疗效评估，是医疗质量评价和法律举证的关键依据。记录频率要求：①普通患者每日至少1次；②病危患者随时记录（至少每4小时1次）；③病重患者每日至少2次；④手术后患者连续3天每日至少1次；⑤上级医师查房记录每周至少2次（主治医师）或1次（副主任及以上）。五、案例分析题错误1：首次病程记录未详细记录胸痛性质及伴随症状。依据：《病历书写基本规范》要求首次病程记录需完整描述主诉的具体特征（如部位、性质、持续时间）及伴随症状，确保病情评估准确性。错误2：上级医师王某查房未签署意见。依据：上级医师查房记录需由查房医师审阅并签名，未签名的记录不具法律效力。错误3：