临床思维与人际沟通

临床思维及人际沟通

书目

第一节临床思维实力的培育

第二节人际沟通实力的培育

第一节临床思维实力的培育

【大纲解读】

通过本课程的学习，使学员驾驭临床思维的特点、原则和医学临床思

维实力培育的常见技巧方法，培育学员结合诊断学横向思维和内外科学纵

向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问

题的实力。

(1)驾驭：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维实力培育的常

用技巧。

(2)熟识：医师临床思维形成的过程。

(3)了解：临床思维培训的历史和意义c

【课程内容】

思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包

括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临

床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生依据患者状况，将所具备

的理论联系实际并进行正确决策的实力。临床思维不是先天就有的，而是

医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的.

一、临床思维教及学的现状

20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，渐渐被

探讨、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其困难性和

特殊性，仅在近10年来渐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维

训练多以自行摸索仿照或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。

误区一：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。

多个探讨证明，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维

训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上闻名的思维训练方

法有爱德华•德•波诺的“六顶思索帽”和托尼•布赞的“思维导图”。

临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。

误区二：临床思维训练就是病例分析。

以病例为载体进行思索是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当

是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例,而不是一个临床上顺手取来

的“原生态”病例，后者在确定程度上会增加学习者的怀疑。

误区三：临床思维训练就是讲透流程图。

现代医学随着探讨的深化，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾

病的流程图，也导致很多医生错误地认为依据不同的流程图思索问题就是

正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维供应方向，但它不

是一个思维训练工具，它供应的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是

全部的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。

要订正老师和学生的上述误区，关键在于带老师资能真正正确理解临

床思维训练的内涵。

二、临床思维训练必要性

科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国闻名的血液内

科专家邓家栋多年前就相识到：”能不能成为好的临床医生、成为精彩的

专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生驾

驭科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程

度的削减患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学

教化专家和机构也深深地相识到临床思维训练的重要性，相关的探讨文

章、书籍、专著渐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修

课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。

三、临床思维的两大要素和四大境界

(-)两大要素

顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床学问的积累和沉淀，这

里的学问实质上是广义的，不仅包括医学理论学问和技能，还包括相关的

生活学问、社会阅历和人文学问；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、

相识论和冲突论等相关的思维理论和方法。

(二)四大境界

从医学生到优秀的医生，其临床思维经验的不同层次，可概括为四大

境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特

征性的表现是对特定患者的临床表现无从思索，感觉一片空白，找不到思

索的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院

医生，具有确定的思索实力，但医学学问和思维实力均局限，导致轻易的

把不同患者向自己已诊治过的患者归类，推断快速，但精确率不高，如接

诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不

是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经验多个不

典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这•疾病，也可

能是哪一疾病，心中摇摆不能确定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为

其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是

伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界

已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位

咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基

础上，结合必要的协助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道

感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带老师资在进行临床思维训

练时要充分了解学员的思维境界，供应不同的思维训练题材和方式，例如

对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任务是突破“茫然"

让其找到思索的切入点。

四、临床思维的特征和基本原则

(-)临床思维的特征

思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深

刻性等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思

维及其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：

1.对象的困难性

临床思维服务的对象是具有独立思索实力的人,每个人的经验和认知

不同，期望得到的服务不同，相识中的重点和躯体精神感受不同，对思维

的基础数据的获得必定产生不同的影响。

2.时间的紧迫性

临床医生在接诊患者后，须要在确定时间内快速做出推断，因此，临

床思维有确定的时间限制，具有紧迫性。

3.资料的不完备性

患者就诊时供应的病史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体

格检查局限于专科和场地，也可能是不完全的，患者的协助检查更不行能

囊括全部方面，因此，患者的疾病资料是不完备的。临床思维就是要在不

完备的资料中找寻诊断线索和治疗的依据。

4.病程的动态性

疾病的发生发展具有动态的过程，不同阶段的患者表现是不同的，在

不断的变更中确定共同的机制也是临床思维的特征。

(二)临床思维的基本原则

1.整体性原则

临床思维要求不孤立地看待每一项异样的表现,要在全局和整体中衡

量异样表现的临床意义。

2.一元论原则

临床思维要求尽量用一元论来说明困难的临床表现，不放过任何微小

的异样，特殊是未得到合理说明的现象。但当一元论无法说明的时候，也

要想到二元甚至多元论。

3.辩证性原则

临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、

阴性阳性等辩证关系。诊断原发病以前必定须先解除继发的可能，如诊断

原发性高血压时，应解除继发性的高血压的缘由，须考虑患者的发病年龄、

家族高血压病史，检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。及此

类似，诊断功能性疾病以前必定须先解除器质性疾病，诊断良性病必定须

先解除恶性可能，重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义，探究病

原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。

4.动态化原则

在临床思维训练时需依据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因

素增加和变更临床思维的内容。要留意当地当时的常见病多发病，特殊是

流行季节的流行病，要留意时代变更带来的病种变更，也要留意特殊人群

的特殊多发病。

5.平安性原则

在进行临床思维的时候，尚需遵循患者平安的原则，不管诊断还是治

疗，应无创优先，能无创解决的不运用有创方法，尽量不给患者造成损伤

而能得到志向诊断，但对于若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要坚

决适时进行有创检查，甚至手术探查。

6.勤反思原则

临床思维训练是一个强化的过程，也是一个不断修正的过程，勤反思

是形成科学临床思维的重要训练方法。有不能说明症状时要反思，治疗无

效或效果差时要反思，治疗效果太好的时候同样要反思。

五、临床思维的基本构成和常用方法

临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节，包括病史采集、体格检查、

选择和判读协助检查、做出临床诊断、进行相应治疗等，但临床思维最基

本的是临床诊断思维和临床治疗思维。

(-)临床诊断思维构成

由收集、整理和验证三部分组成。收集是指“调查探讨，收集资料”,

即通过问诊、体格检查和各种化验、检查，对患者的相关的临床资料进行

汇总的过程，要求尽量做到真实、系统和完整。整理是指“归纳分析，形

成印象”，即依据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果，总结出患

者的临床特点，结合医学理论学问和以往的医学阅历，形成患者的初步诊

断，是诊断思维中实践到理论的飞跃。验证是指“确证或修正诊断”，即

依据初步诊断，进行进一步针对性的检查或诊断性治疗，从而确定诊断或

修订诊断的过程。实质上，收集、整理和验证相互联系、相互依靠，循环

往复就构成完整的临床诊断思维。

(二)常用的临床诊断思维方法

1.顺向思维法

是指依据患者的典型病史、体征及试验室检查干脆作出诊断的思维方

法，一般针对比较典型常见病，是一种初级的思维方法。如：患者男，26

岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食，1小时后出现腹痛、腹泻伴

呕吐等症状，体检中上腹轻压痛，无反跳痛，可干脆用顺向思维法诊断为

急性胃肠炎。

2.逆向思维法

是指先依据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范围内疾病,

然后赐予进一步化验或协助检查，并依据检查结果否定圈定的大部分疾

病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法，是针对较疑难病例的常用方法。

如：患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院，

应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动

脉夹层、气胸等疾病，可予以进一步查心电图、心肌酶学、胸部影像学,

依据结果确定具体疾病。

3.确定之否定法

是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最终诊断，并用此诊断来

说明全部病史和体征，若发觉存在冲突，再否定该诊断，也就是说，当不

能以某个诊断说明全部的临床表现时考虑该诊断不成立。如：患者男，56

岁，既往有高血压病史，服络活喜血压限制尚志向，因胸痛3小时入院,

患者3小时前上楼梯后出现前胸难受，伴胸闷气短。无恶心、呕吐，无头

晕、头痛，卧床休息后症状仍渐渐加重并不能平卧，故急来院。体格检查

发觉体温37.8℃,呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压140/95mmHg,

意识清，苦痛貌，面色苍白。头、颈部体检未见异样，桶状胸，叩诊呈鼓

音，听诊两肺未及干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹平坦，全腹无

压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及。查心电图提示左心室肥厚，余无异样变

更，血BNP正常范围。依据确定之否定法绽开诊断思维，老年男性，突发

胸痛、胸闷、气短入院，体检发觉体温、血压高，心率快。首先考虑急性

冠脉综合征（ACS）、心功能不全？但ACS若胸痛3小时，大都有心电图

变更，心功能不全BNP应上升，不能说明本患者结果，存在冲突，ACS的

诊断可能不成立，患者胸痛症状可能是其他缘由引起。再次询问患者病史,

患者平素有多年的慢性咳嗽咳痰，2周前农村体检发觉有“肺大泡”，未

治疗。进一步细致查体发觉患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，予以查胸片提

示右侧气胸，故最终诊断为右侧自发性气胸。

4否定之否定法

是指假定患者的某一诊断不成立，其临床表现另以其它疾病说明，均

不能成立，从而反过来说明原来诊断是正确的思维方法，常用于初步诊断

确立后，为进一步证明其精确性时。

在运用过程中，以上临床诊断思维方法往往被综合、交替地运用，在

相对困难的疾病诊断中，多数须先以逆向思维方法逐一解除依据病史体征

要点圈定疑诊范围，剩余的几个疑诊以确定之否定的方法，进一步解除近

似疾病，确立初步诊断，最终以否定之否定方法确定诊断。

（三）临床治疗思维构成

由选择、评价和修正三部分组成。选择是指“依据诊断，选择治疗一

即结合个体的基础疾病、耐受状况和现就诊的主要诊断，选择治疗方案,

在考虑治疗方案是要留意思维的全面性，破除“想到哪讲到哪”的零碎思

维，治疗方案应包括饮食、活动、药物、介入、手术等多个方面。评价是

指“监测指标，评价治疗”，即在初始治疗方案应用后，应确定能反映治

疗效果的临床和检验指标并观测，评价疗效及药物等治疗的不良反应。修

正是指“修正治疗，反思诊断”，即依据治疗效果，不断修正治疗方案,

同时反思诊断的动态变更和正确性。对治疗效微者，应确定缘由，更改方

案，缘由考虑要从患者本身（体重、个体差异等）、治疗手段（疗程、剂

量等）、诊断（初步诊断不正确、出现并发症等）三方面考虑。对治疗有

效者，应思索何时停药，如何防止复发等问题。

（四）临床治疗思维的要求

赐予治疗是临床诊断的目的，治疗思维必需让治疗有效、平安和经济,

而有效作为首要要求，应明确有两个层次，一是短暂的症状或体征的缓解,

二是循证学意义上的生活质量或生存时间、生存率的提升，后者才是关键。

六、临床思维训练的常见问题和留意点

（-）遵从成年人学习的特点

培训基地的培训对象是住院医师，是经过多年医学学问学习的成年人。据

探讨，成年人记忆曲线虽和未成年人相近，但学习的方法和未成年人存在

明显的不同。

1.对成年人来说，在脑海中去除一种旧思想的难度远远大于学习一种

新理论。思维训练很大程度上就是要变更成人思索的方式和方法，因此必

定存在难度，且在训练前尽量告知学员学会摒弃原先的思路和方法。

2.主动参及是成人最主要的学习方法。成年人对学问的汲取及否具有

很大的自主权和反抗实力，单纯的灌输式学习只能产生厌恶和反抗心情,

效果极差，因此，思维训练时要让学员主动参及，不断找寻自己和他人的

不足，主动的持续改进。

3.爱好是确定动力。成年人学习的动力在于爱好，因此，在进行思维

训练的时候，要充分的了解对象的需求、水平，依据不同要求，分阶段进

行训练。如对从来没有进行过系统思维训练者，因从思维的总原则起先教

学，对有确定临床思维基础者，因进行模拟案例和循证医学思维的训练。

（二）留意培训的时间和地点

临床思维训练贯穿于培训基地日常全部的工作，因遵循随时随地训练

的原则，讲究的是潜移默化的效果。常见的训练时机和地点包括有在床边

查房或巡房或交班时的现场培训、在教室或试验室的案例模拟教学、在会

议室或示教室的临床重点或典型案例分析等。但不管是什么时间和地点,

训练不应当是单纯讲解病例，而是要上升到思维原则的程度。如：患者女,

64岁，原有慢性堵塞性肺疾病史，本次因“反复咳嗽咳痰20年，再发伴

呼吸费劲3天”入院，昨晚收住重症监护病房，经抗炎、解痉、祛痰等治

疗，患者症状仍加重，予以BIPAP协助通气，但患者不能很好协作，烦躁

明显，当班医生予以安定10mg静脉推注以冷静，后患者呼吸微弱，只好

进行紧急经口气管插管后行呼吸机协助通气。早上交班的时候，作为科室

主任或培训基地的带老师资，首先应分析此时究竟能不能用冷静药物，告

知学员COPD患者运用冷静药物的适应征和禁忌征，其次要教会学员对任

何症状变更进行治疗时要留意探因，最终还要提升思维训练，告知学员值

班医生很可能违反了临床思维中的平安性原则。

（三）正确理解案例或模型模拟教学

模拟教学包括案例和模型模拟是临床思维训练的常用方法，但作为培

训基地的带老师资，应能正确理解模拟教学的涵义。

1.模拟案例是以问题为导向的修正案例，而不是一个原生态的临床

病例

当老师供应一个模拟案例的时候,他应当清晰的知道本案例能说明的

问题、要说明的问题。如这样的一个晕厥网络病例：”患者在10天的假

期里，基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了睡，凌晨3〜

4点睡觉，中午11〜12点起床，昨天早上10点多醒来，感觉很累，就再

上床睡觉，5点整醒了以后，就模模糊糊地上卫生间，在站着小便的时候,

感到心脏猛烈跳动，随后心跳越来越慢，在最终的一瞬间感到似乎心跳停

止了，紧接着就失去意识了。醒来的感觉是从噩梦中惊醒，完全不知道自

己在哪里。等看清晰、意识到是在卫生间以后渐渐想起并意识到自己刚才

是晕倒了！站起来后能走能动能思索，但头上、身上出了很多汗。回到床

上再躺了2分钟，才发觉脑袋起了个包。”这个病例仅仅是一个患者的就

诊主诉，不是完整的病例，更不是模拟案例，这样的描述主要用途是在训

练学员的病史采集撰写和说明晕厥的临床特点上。

2.模型模拟案例的关键是真实

模型模拟案例要供应特定的临床环境、情节、声音模拟，并有相应的

化妆和人物，让学员能在和真实临床相近的环境下进行实战思维。切忌脱

离临床脱离思维的模具操作。

3.模拟教学的常用流程

带老师资用案例或模型引入（相识不同阶段学员，引入不同趣味的案

例）；学员起先头脑风暴，分析诊断并讲解诊断思维；带老师资引导，调

动学员爱好，指引思索的方向；学员最终自行得出结论；带老师资总结本

病例要说明的问题，包括常规思路、必备的学问储备、必需的经典记忆;

带老师资引出印证病例（留意有所不同，治疗和诊断的反复）；学员再次

分析诊断并讲解案例异同，提出治疗方案；带老师资提出问题，引导循证

医学的思维应用。

（四）重视循证医学思维的应用

循证医学的主要创始人DavidSackett认为，循证医学就是：“慎重、

明智和精确地应用可获得的最佳探讨证据，结合临床医师的个人专业技能

和长期临床阅历，考虑患者的意愿和价值观，将三者完备地结合在一起,

制定出具体的治疗方案”。现代临床思维模式是建立在循证医学基础之上

的，基于循证医学的思维模式甚至被认为是“21世纪临床医学新思维”o

它要求临床医生不管在分析病情还是选择治疗手段时，均首先考虑是否得

到了牢靠证据的支持，最佳证据的来源是大规模的临床随机比照探讨

（RandomizedControlledTrial：RCT）。循证医学思维训练就是要求

培育学员提出问题、找寻证据、利用证据解决问题的思维过程和实力。

1.循证医学思维应用举例

患者女性，62岁，既往高血压病史12年。因左侧肢体无力伴口齿不

清2小时入院。查体：神清，运动性失语，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌

力2级。急查头颅CT未见出血和其他异样密度影。

提出问题：该患者除常规的对症治疗外，能否运用溶栓药？

找寻证据:检索了MEDLINE资料中有关中风患者溶栓的临床随机比照

探讨、系统评价和荟萃分析等内容。

结果显示：大多探讨认为，及未溶栓组比较，溶栓治疗组致颅内出血

增加4倍，其中症状性颅内出血增加3倍，然而6小时内运用溶栓治疗者

3个月后死亡或残疾的风险降低17%,3小时内溶栓者效果更佳。

总体结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但3个月后死亡或残疾的风

险降低，两者可相互抵消，有适应症的患者主见早期溶栓。具体药物建议

选择组织型纤维蛋白溶醐原激活物（t-PA）,探讨提示3小时内运用效果

最好。

证据评价：证据等级高，相应的系统评价认为牢靠，不存在数据偏倚

等统计学上或试验设计上的问题。

具体应用：结合病人状况，建议入住卒中病房，考虑静脉应用溶栓药

t-PAo

2循证医学思维的留意事项

循证医学强赢据，而总据而获得是在采集病史、体格检查和试验室

检查基础上的，因此，循证医学不但不能取代临床技能、临床阅历和临床

资料，而是更加重视临床技能、阅历和资料。同时，循证医学要求在临床

实践中将医生个人阅历、病人的需求及目前的最佳证据结合起来才能进行

医疗决策。DavidSackett对循证医学实践者提出的四项要求是：“经过

实在的临床基本训练，细致地收集病史、查体和检验，驾驭患者的真实状

况，才能发觉临床问题；将循证医学作为终身自我接着教化，不断更新和

丰富学问；虚心谨慎，戒骄戒躁；保存高度的热忱和进取精神，反之则会

落伍。”

【配套习题】

一、单项选择题

1.关于内科疾病特征描述错误的是（C）

A.病程较长，疾病常有反复B.病情困难多变，症状不典型

C.疗效见效快，无需长期服药D.常内科多种疾病并存

E.身心疾病日见增多

2.儿科疾病特征表述有误的是（B）

A.各年龄阶段儿童患病种类不同B.小儿对致病因素所致的病理反

应及成人相同

C.及成人疾病种类有很大不同D.免疫系统未完善，防卫疾病实

力差

E.病情易变更

3.临床思维基本原则不包括（E）

A.整体性原则B.一元论原则C.辩证性原则

D.动态化原则E.综合征原则

4.一位AECOPD患者，无创通气时烦躁担心，值班医生予以安定针后患者

呼吸停止，只好进行紧急气管插管，该医生的处理违反了治疗的什么

原则（D）

A.整体原则B.经济原则C.有效原则

D.平安原则E.动态原则

5.关于案例模拟教学中案例相识正确的是（D）

A.案例重在描述患者详尽的就医体会和经过B.案例就是一个真

实的临床病例

C.案例最好是选择困难多变的D.案例本质上就是

一个个问题

E.以上均不对

6.关于临床思维的相识，正确的是（D）

A.临床思维训练就是病例分析B.临床思维训练

就是讲透流程图

C.临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练D.思维训练必需有

确定的学问基础

E.思维训练的方式应当是单一的

7.患者男，65岁，既往有高血压病史10年，因突发胸痛1小时入院,

您考虑胸痛可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病。这

时您用的是（B）

A.顺向思维法B.逆向思维法C.确定之否定法

D.否定之否定法E.以上均不对

8.关于临床思维训练的时机问题，下列正确的是（D）

A.应在查房时结合病例讲解效果最佳B.在教室等正式上课场合讲

解效果最佳

C.交班时效果最佳D.潜移默化，随时随地均可

E.依据带教老师的爱好进行训练

9.循证医学的最佳证据的来源是（

A.回顾性病例探讨B.病例比照探讨

C.大规模的临床随机比照探讨D.动物试验探讨

E.人群流行病学探讨

10.把循证医学贯穿于临床思维必需具备的基本技能有（E）

A.能提出问题B.能用计算机检索文献

C.能说明证据，特殊是对证据的探讨方法进行评价，批判性地阅读文献

D.能作临床决策分析E.以上均对

二名词说明

L临床思维

利用基础医学和临床医学学问对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错

综困难的线索中找出主要冲突并加以解决的过程,主要是诊断的思维、治

疗的思维。是临床医生的基本功，是任何仪器代替不了的，是诊断学和内

外科的有机结合，包括探因思维和推理思维。

2.循证医学

是指慎重、精确和明智地应用现有的最好探讨证据，同时结合临床医生的

个人专业技能和多年临床阅历，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完

备地结合，对患者作出医疗决策。

三简答题

3.患者男，59岁，因“饮酒后猛烈腹痛15小时”入院，急诊拟诊“急性

重症胰腺炎”，予禁食、补液、解痉、削减胰酶分泌等治疗，患者症状未

见好转，急诊医师未向患者家属交代病情预后。24小时后收治消化内科

病房，患者出现血压下降，休克，病房医师予以抗休克、抗感染治疗，并

在家属的要求下请普外科会诊，会诊医师告知家属：“假如1天前请会诊

还可能有救，现在患者已丢失手术时机”，后患者死亡，家属认为医院抢

救不力，要求赔偿。请分析本次抢救在医患沟通上存在的主要问题。

（1）全程医患沟通制度未落实：包括危重病谈话、入院前沟通、治疗时

沟通均存在问题。

（2）外科医生对他人治疗的妄下定论加剧冲突升级

（3）会诊由患者家属提出，显示医生对疾病的预见性和抢救实力不足，

加深患者的不信任感。

4,简述临床思维的特征？

思维作为大脑活动的内在程式，除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性

等共同特征外，还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维及

其它学科的思维方法既有共性，又有自己的特征。主要包括：（1）对象的

困难性临床思维服务的对象是具有独立思索实力的人，每个人的经验和

认知不同，期望得到的服务不同，相识中的重点和躯体精神感受不同，对

思维的基础数据的获得必定产生不同的影响。（2）时间的紧迫性临床医

生在接诊患者后，须要在确定时间内快速做出推断，因此，临床思维有确

定的时间限制，具有紧迫性。（3）资料的不完备性患者就诊时供应的病

史资料是阶段回顾性的，可能不全面，医生的体格检查局限于专科和场地,

也可能是不完全的，患者的协助检查更不行能囊括全部方面，因此，患者

的疾病资料是不完备的,临床思维就是要在不完备的资料中找寻诊断线索

和治疗的依据。（4）病程的动态性疾病的发生发展具有动态的过程，不

同阶段的患者表现是不同的，在不断的变更中确定共同的机制也是临床思

维的特征。

其次节人际沟通实力的培育

【大纲解读】

通过本课程的学习，使学员在临床带教中清晰病人的权利和医生的义

务，提高处理医患关系的实力，驾驭如何在带教中建立良好的医患关系,

提高医患沟通的实力和技巧C

(1)驾驭：患者就医心理推断、医患关系的建立、医患沟通常用方法

及技巧。

(2)熟识：患者的权利和医生的义务。

(3)了解：医疗执业环境的严峻性、医际关系及医患沟通的重要性。

【课程内容】

医患沟通是特定状况下的人际沟通，它在医学伦理的基础上，反应了

特定的医患关系。医患沟通技能是医务人员的必备技能，包括医学伦理的

基本原则、规范、作用及发展规律；医患关系及医际关系；临床沟通技巧;

患者常见心理需求及心理行为反应等。

一、医患关系

(-)医患关系概述

医患关系(doctor-patientrelationships),就是指在医疗服务活

动中形成的医患双方以及双方利益有亲密关联的社会群体和个体之间的

互动关系。医患关系是重要的人际关系之一。健康需求是人类永恒的需求,

因而使医疗实践成为人类最重要的实践活动之一，伴随着医疗服务活动的

医患关系也成为人类最基本的一种人际关系。

医患关系有狭义和广义的两种理解：狭义的医患关系指医生和患者个

体之间的相互关系;广义的医患关系指以医务人员为中心的包括全部及医

疗服务有关的一方，及以患者为中心的包括全部及患者健康利益有干脆关

系的一方所构成的群体及群体之间的多方面的关系。简言之，即以医生为

主体的人群及以患者为主体人群之间的关系。正如西格里斯(Sigcrist)

所指出的那样：“每一个医学行为始终涉及两类当事人：医生和病人，或

者更广泛的说，医学团体和社会，医学无非是这两人群之间多方面的关

系J

医患关系是整个医学关系中最本质的内容，是涉及医疗质量和医疗服

务水平的关键环节。医患双方都是具有主体意识的主体；医者施医，帮助

患者复原健康；患者求医，接受来自医者的治疗和指导，以争取早日康复。

医患关系这种双向活动，不但确定了双方在医疗活动中的地位和作用，确

定了双方的权利和义务。它要求医者必需敬重患者，敬重患者知情同意、

不受损害和获得最佳服务的权利，患者也应当接受医者正确的医疗和指

导，听从医嘱，以达到早日康复的目的。

(-)医患关系的特点和类型

1.医患关系的特点

医患关系作为一种人际关系，既体现为医师对患者的关怀和救助关

系，也体现为对患者的沟通和指导的关系。患者作为“需方”，医务人员

作为“供方”，他们之间形成一种特殊的供需关系。在这种关系中，需方

是核心，供方是围围着需方开展自己的活动，主要表现以下一些特点：

(1)医患利益的一样性

医患关系是围围着患者健康利益建立起来的，患者求医，医者施治，

医患之间形成了相互依存、密不行分的关系。医生因患者而存在、而发展,

医学因探讨疾病而形成浩大的理论和技术体系。没有患者，医生就失去了

存在的价值；没有医生，患者的健康和生命平安也会失去有效的保证。患

者求医，是为了治愈自己的疾病；医生看病，是为了救死扶伤，促进患者

的康复，双方在根本利益上是一样的。医生的服务看法越好，医疗技术越

超群，就越会赢得患者和社会的敬重和确定，就越能体现其自我价值的实

现。患者则希望全部医生都成为妙手回春的好医生，只要去求医，就会药

到病除。

(2)医患关系的人文性

医患关系是一种重要的人际交往关系，是医生对患者实施救助过程的

人际交往关系。医生不仅关怀患者身体健康问题，同时也关切患者的心理

健康问题。

(3)医患关系的同等性

医患间的同等关系源于他们都是具有独立人格和自由意志的人。医生

及患者应当建立起相互敬重、同等对待的关系：①敬重人们的生存权和健

康权，坚持人们的生存权和健康权是神圣不行侵扰的，医生对任何受到健

康威逼的患者都有救助的医务。②医患双方所处的地位是同等的，双方之

间都是具有法定权利和义务的主体，他们之间的交往是同等的交往，谁也

没有支配对方的特权。③医生对患者应当一视同仁，同等对待，不论患者

社会地位凹凸、工作性质，不论患者来自农村还是来自成城市，不论患者

能否能给医务人员供应便利，都应同等看待，池们的人格都应当得到敬重,

他们的权利都应当得到维护，对任何患者都不能特殊待遇。④患者要同等

对待全部医务人员，不能因为他们分工不同和在医疗服务中发挥的作用不

同，而实行不同的看法，从而损害一部分人的自尊心和人格。⑤医患间的

同等关系是一种建立在文明和礼仪基础上的人际关系，医务人员作为医患

关系主导的一方，更应严格要求自己，医务人员应当行为端庄、语言文明、

看法亲善可亲等。

2.医患关系的类型

目前，被医学界广泛认同的医患关系模式是1956年美国学者萨斯

(Szase)和荷伦德(Hollender)在《内科学成就》发表的《医患关系得

基本模式》，文中以医患互动、医生及患者的地位、主动性大小而把医患

关系分为三种基本类型：

(1)主动-被动型(activity-passivitymodel)它是传统的医患

关系模式，指在医疗活动中，医生完全把握了医疗的主动权、决策权，即

怎样医疗，全由医生说了算，病人无任何自己的意志参及医疗，医生是确

定权威，其特征是医生对患者单向作用，即“为患者做什么”。所以这种

模式一般适用于急症重伤、麻醉等意识丢失状况下的抢救医疗。这一模式

同父母语婴儿的关系比较相像。

(2)指导-合作型(guidance-cooperationmodel)它应属于现代

医学实践中医患关系的基础模式。这种模式中，医生仍占有主导地位，而

患者有条件有限度地表达自己的意志,但必需接受医生的说明并执行医生

的治疗方案，患者“被要求及医生合作”，其特征是“告知患者做什么二

这种医患关系类似父母及青少年(子女)的关系。它一般常见于急性病或

垂危病但头脑醒悟的患者的就医过程。

(3)共同参及型(mutualparticipationmodel)它是由前两种医

患关系基础上发展而来的医生以同等的观念和言行方式，听取并敬重患者

的想法，医患双方共同制定并主动实施的医疗方案，其特征是“帮助患者

自疗”。这种医患关系如成年人之间的相互关系，有助于医患双方的理解

沟通，融洽关系，提高疗效，改善关系。这种模式适用于慢性病患者，而

且更适用有确定医学学问的患者。

表6・1萨斯-何伦德医患关系模式

类型医生地位患者地位适用范围类似关系

主动-有权为病人无权选择急重症等无意父母及婴

被动做什么做什么识状态儿

指导-告知病人要被要求及父母及青

急性病有意识

合作做什么医生合作少年子女

共同参帮助病人做主动及医

慢性病者成人之间

及什么生成为伙

伴关系

（三）医患关系的现状及成因

随着医疗活动制度化、法制化的推广以及患者维权意识的增加，患者

对疾病的认知权和知情同意权日益看重，对检查治疗方案的选择权也日趋

在意，这使医患关系变得越来越惊慌，医患冲突显得越来越突出，极端事

故也屡见不鲜。中华医院管理学会2019年的调查显示，在被调查的326个

医疗机构中，321所医院存在着被医疗纠纷困扰的问题，发生率为98.47%o

2019年4月，南京高校专家组对30所医院调查结果显示，患者对医务人员

不信任的比例达43.896,医务人员认为双方相互信任的比例仅为25.9%,

而且这种不信任正逐步由个别不信任演化成集体不信任。2019年6〜7月，

中华医学管理学会对全国270家各级医院进行了调查：其中三级甲等医院

每年发生的医疗纠纷中要求赔偿的有100例左右，二级医院每年发生医疗

纠纷要求赔偿的有20例左右；三级甲等医院一年一般赔偿100万元左右。

据调查，全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威逼、

辱骂医务人员的状况；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后

拒绝出院，且不交纳住院费用的状况；61.48%的医院发生过病人去世后,

病人家属在医院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂的不和谐事务。什么缘由造

成如此普遍、如此快速、如此难解、如此激烈的社会冲突呢？我们或许能

在以下的因素中找到答案。

1.思想观念滞后于经济和社会发展

医者和患者在思想观念方面滞后于时代的进步。从医者而言，当市场

经济的快速成熟而给社会政治、经济、科技、文化带来改革的深化时，也

给人民群众带来日益增长的医疗卫生保健需求，生物医学模式转变为生物

一心理一社会医学模式的医学历史递进，并不以人的意志为转移而“强行

登陆:尽管医务工作者已经感受到、意识到心理、预防、保健、康复等

对现代医学的重大影响，但儿百年来生物医学模式的强大惯性，使广阔医

务工作者难以在较短的时间内思想相识到位，“认病不认人”的陈旧观念

还普遍存在于医者的头脑中，旧观念及新须要的碰撞就无法避开了。

对患者而言，市场经济体制的形成，以及中国家底薄的国情，使医疗

卫生的国策只能是“低水平，广覆盖”的初级医疗保障状态，而不能照搬

少数西方发达国家的高福利卫生政策。医疗机构在走进市场经济圈时，既

要自主生存，又要担当日趋繁重的社会责任C同时，市场经济催生了“领

头羊，，——学问经济。医药作为高科技、学问密集型的群体，医药劳动的

价值、医药产品的价值高涨起来，这也是不以人的意志为转移的客观规律。

因为它有利于医务工作者，医者自然而然地就接受了这个现实。然而，患

者虽然为高科技创建的医学奇迹而欣慰，但又犯难以承受的医疗费用而忧

虑。“看病归国家管”是安排经济时代的老观念，但广阔患者，尤其是低

收入的患者今日仍紧紧抱着它不放。所以“医院只认钱不认人”的偏执观

点就成为医患纠纷的“火源”之一。

2.国民整体人文素养教化不足

长期以来，我国的中小学教化以及高等教化忽视人文素养教化，把教

化仅仅作为培育专业人才的工具，没有把教化放到提高国民的整体素养的

重要位置上。所以，尽管培育了大批专业人才，但他们的人文素养和人文

精神却显得先天不足。而最须要人文素养的医学人才，也因医学教化的同

一病根表现出相同的“人文缺乏症”。

3.医患缺乏有效沟通

据有关资料显示，近些年来，医患纠纷增长迅猛，但真正构成医疗事

故的仅在3%左右,绝大多数纠纷源于医患沟通不够或医疗服务过程中的不

足。一项关于医患关系惊慌的调查表明，48%的医生认为医患关系惊慌缘

正在于沟通太少，50%的病人认为缺少沟通（医生看病时间太短）。医患不

能沟通就无法相互理解，医患双方就简洁产生对立心情。因此，增进医患

沟通是消退或缓解医患纠纷的最佳途径。

4.有关法规和制度的不完善

人类历史进步的标记之一就是社会公允、公正、公开。法律和规章的

一个重要功能就是以公允、公正、公开等原则来调整社会关系的各种利益

格局。假如法律和规章不公允、不公正、不公开，那么必定会加重社会冲

突。我国第一部用来调整医患关系、解决医患纠纷的特地法规是上世纪80

年头初制定的《医疗事故处理方法》。受当时社会经济、政治、法制及思

想文化等方面的局限，该法规存在着很多问题，其根本问题就在于没有很

好的体现出法规的公允、公正、公开的原则，所以就难以维护医患双方的

权利，难以规范医患双方的义务，就难以调整医患冲突。2019年新的《医

疗事故处理条例》在很大程度上弥补了原《方法》的缺陷，尽管社会各界

对它仍有争议，但事实上它反映了当今时代的特征，对调整医患关系，妥

当处理医患冲突起先发挥真正意义上的法律功能。

二、医患沟通

(-)医患沟通概述

医患沟通(Doctor-patientCommunication)就是在医疗卫生和保健

工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为

主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径沟通，使医患双方形成共识

并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目

的。医患沟通应是多种手段综合运用的沟通。

由于“医”和“患”都有狭义和广义的区分，因此，医患沟通也有狭

义和广义的内涵。狭义的医患沟通，是指医疗机构的医务人员在日常诊疗

过程中，及患者及家属就伤病、诊疗、健康及相关因素(如费用、服务等)

沟通沟通，是以诊疗服务实践中非常重要的基础环节，也是医患沟通的主

要构成。

广义的医患沟通，是指各类医务工作者、卫生管理人员及医疗卫朝气

构，还包括医学教化工作者，主要围绕医疗卫生和健康服务的法律法规、

政策制度、道德及规范、医疗技术及服务标准、医学人才培育等方面，以

非诊疗服务的各种方式及社会各界进行沟通沟通，如制定新的卫生政策、

修订医疗技术及服务标准、公开处理个案、健康教化等等。

医方在及患方的接触中，其语言、表情、动作姿态、医院的环境等，无一

不在向患方传达着某种信息、、感情和看法，而这些恰恰又是目前医患沟通

中，医方易于忽视的方面。病人在诊疗室，特殊渴望医护人员的关爱、温

馨和爱护，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、

更加敏感。假如医护人员稍有疏忽，就会引起误会，甚至诱发医患纠纷。

可见，医患沟通具有抽象性、多样性、随时性，它是多样、随时、随处都

在发生和进行。

（二）医患沟通现状及其成因

我国近年来的医患投诉和纠纷缘由的分析统计文献显示，医患沟通不

良引起投诉和纠纷的占26.9%~70%o美国的一项探讨表明，最常被投诉

的医生并非是医疗技术水平最差的，而是医患沟通技巧最差的。国内探讨

发觉，在患者信访中，相当一部分是因为他们及医务人员缺乏沟通，信访

的内容包括反映医务人员的解答不尽满足、处置草率、诊治时间过短及医

务人员的服务看法生硬等。归因分析发觉，医患沟通不畅排在信访缘由的

首位，同时也了解到，正是因为医患之间缺乏正常的沟通及沟通机制，导

致了相当一部分患者选择信访的方式来解决问题。

引起医患沟通不畅的缘由，主要体现在以下几个方面：

1.经济大环境变更导致的医患观念的冲突

改革开放以来，中国步入市场经济体制之中，随着经济的快速增长,

医方的思想观念和职业行为随着经济大环境的变更而变更，形成以“利”

为主导的医患观念，而患者和社会仍坚守着以“义”为主导的医患理念，

由此导致医患沟通冲突的凸显。医患双方站在各自的位置，从各自的利益

动身，提出了很多融洽医患关系的观点和建议，双方都有着迫切的沟通愿

望和须要，然而由于视角的不同，利益安排的调整，医患双方难以达成共

识。

2.医生对医患沟通的不重视和不恰当表现

临床医师往往重视药物、手术等具体的治疗措施，忽视患者的心理需

求和情感需求；不情愿抽出时间接待患者和家属，听其述说；不能具体地

告知患者所要进行的检查治疗方案及其目的、意义和可能的医疗风险；对

患者的疑问，不是赐予耐性的解答，而是简洁敷衍；等等。结果是患者被

动接受治疗，对自己的病情预后、目前实行的诊疗措施的目的和意义不甚

了解，一旦发生风险，即使是目前医学所不行避开的并发症，患方也常常

不能理解而及院方无休止地争辩，甚至拒付医药费。医生的不恰当表现是

造成医患沟通不畅的主要缘由之一，这主要表现为以下三方面：

（1）语言表达不妥当

在医疗实践中，常见由于医务人员语言表达不精确引起的医疗纠纷。

一位被怀疑患有“恶性肿瘤”的患者，结果在手术中确诊为良性肿瘤，仅

做了局部切除，术后医生只赐予了一般常规的视察，也未做任何说明，当

患者家属感到受“冷落”去找医生理论时，医师本想劝慰家属，却脱口说

道：“他的病很轻，我都差点忘了……”简洁的一句话，使患者认定医师

不重视他。也就是这位患者，术后发生了深静脉血栓并发症，虽然这及医

疗本身并不存在因果关系，但患方坚持认为并发症是由于医生不负责任引

起的，从而引发了长达数月的医疗纠纷。

（2）随意评价他人的诊疗

由于单位的条件、设备和医生的技术水同等因素的不同，会对同一疾

病产生不同的相识，实行不同的治疗方案，可能会导致疾病在发病初期症

状不典型阶段的误诊。然而，当患者再就诊时，有的医生会毫不犹豫地随

意评价、指责前面的医生或医院，例如“这种方案根本无效，怎么这么晚

才来，等等。还有的上级医生当着患者的面指责下级医生，点评治疗方案,

评价治疗效果，例如“这就是治疗失败的缘由，这样的患者实行XX方案

好”等等。这些医方内部评价性的语言常常是引起纠纷的祸根，特殊是倘

如患者留有后遗症或出现并发症，患方常常以此为证据找上门来，追究首

诊医院或首诊医生的医疗责任。

（3）交待预后不客观

治疗的对象是不同的个体，同样的治疗和同样的药物，不同患者的反

应会有不同，效果也不一样。在治疗过程中，诸如并发症和过敏反应等医

疗意外是随时可能发生的，有些是当前医学无能为力面对的医疗中的未知

数。我们的医生交待病情确定要客观中肯，交待预后，不行把话说得太满,

例如“治疗一结束，你就可以吃面条了”，“支架放入气管后，呼吸困难即

可缓解”等等，只将最好的结果告知了患者和家属，忽视了无效的可能性

及并发症的告知。更有甚者，在交待预后时夸大疗效，这样的确增加了患

者和家属对治疗的期望值，但由于对发生并发症之类的意外可能性没有任

何的了解和思想打算，只要一出现不适反应，患方就会认为是医方的过失,

从而引发医疗纠纷。

3.患者对医疗行为的误会

很多患者对医疗行为存在相识误区，把医患关系看作简洁的消费关

系，认为花钱必需得到满足的回报。事实上，医疗行业是一种高技术、高

风险、高责任、高奉献的职业，患者的病情千变万化，个体差异极大，诊

疗过程不行避开地会出现一些医务人员无法预料的状况。一旦出现意外,

患者就有可能选择不理智的方式来解决问题。据了解，在医患沟通不畅的

案例中，有很多就是因为患者对诊疗规律和医疗学问理解不够所造成的。

4.缺乏制度保障

医院不留意医患沟通机制建设，一旦出现医患沟通困难，患者往往找

不到有效解决问题的途经。由于没有相应的沟通制度约束，一些医务人员

往往不情愿及患者进行沟通，这样导致一些医患纠纷得不到妥当处理，最

终导致医院和患者关系惊慌。当沟通不能实现的状况下，一些患者就选择

了信访的方式来表达他们的需求。

5.医学教化理念的落后

由于现行的医学教化只关注医疗技术的教授，忽视对医学生人文精神

的培育，缺乏医患沟通意识和实力的传授，从而导致很多医学生对医患关

系和医患沟通的重要性相识不足，缺乏对“健康”定义的新相识，低估社

会、心理、环境等因素在医疗中的作用。

（三）医患沟通实力培育的意义

1.人民须要健康

当人们的物质生活水平提高后，人民群众对健康的渴求及日俱增，对

生活、生存的质量愈加重视。因此，人民的健康须要已经成为一种最广泛、

最重要的社会须要。但是，假如人们普遍畏惧医务人员和医疗机构的冷漠、

失职、高费用以及频发的医疗事故和差错，那么人民的健康须要就会被极

大的压抑。

2.医学须要发展

医学是一门阅历性和实践性的学科，每一次诊疗过程都是医学实践的

活动，每一位被诊疗的患者，都是医学实践的对象。假如医生治愈了某位

患者，从科学试验上来说，就是又一次验证了临床医学其科学的正确性。

假如医生未能治愈某位患者，也证明白医学的困难性和不精确性，也为医

学今后的完善积累了阅历和教训。循证医学就是如此。所以，医学能发展

到今日这样的高水平，完全是人类在自己身上进行尝试和探究的结果，是

医患双方自觉组成联盟，共同战胜疾病的结果。

3.社会须要进步

现代社会进步及文明发展的重要标记，一方面是社会生产力的高度发

展、物质财宝的极大丰富；另一方面则是人类生存的环境和谐自然、人类

的全面发展具有可持续性。

医患沟通是实现医学社会责任的前提和保证。医患双方本应携手合

作，共同创建健康的身心、健康的生活、健康的环境、合力推动社会的进

步。然而，目前正在承受着由于经济转轨和社会转型所带来的大量的新生

的社会冲突和问题，其中，医患间的冲突及纠纷乃至冲突成为社会关注的

焦点、政府解决的难点，它给社会带来了相当大的负担和很多担心定因素,

对社会的进步发展起着制约的作用。

医患沟通就是要求医务和卫生工作者发挥出主导作用，不仅要诊治病

伤，还要以专有的医学学问和技能，以特有的医学人文精神，关注社会、

呵护生命，主动地去消退社会通病并减轻社会问题带来的不良后果，自觉

地创建出有新世纪特征的人类利益共享的社会新秩序一一普世关怀。

三、医患沟通技巧

医患沟通可分为言语性沟通和非言语性沟通两大方面。言语性沟通是

指运用言语或文字的形式将信息发送给接受者的沟通形式;非言语性沟通

则指不运用语言、文字的沟通，包括行为举止和表情动作的沟通形式。

(-)言语性沟通技巧

语言是沟通的工具，是建立良好医患关系的一个重要载体。医务人员

必需擅长运用语言艺术，达到有效沟通，使病人能主动协作治疗，早日康

复。医务人员语言美，不只是医德问题，而且干脆关系到能否及病人进行

良好的沟通，因此，医务人员确定要重视语言在临床工作中的意义。不但

要擅长运用美妙语言，避开损害性语言，还要讲究及病人沟通的语言技巧。

临床实践中，医务人员应当娴熟运用的语言主要有以下几种：①劝慰性语

言；②激励性语言；③劝告性语言；④主动的示意性语言；⑤指令性语言。

1.提问技术

在及病人交往时，主要实行“开放式”谈话，适时采纳“封闭式”谈

话，要尽量避开“审问式”提问。开放式提问技术是指医生提出的问题没

有预设的答案，患者也不能简洁地用一两个字，或一两句话来回答，从而

尽可能多地收集患者的相关信息。例如“请您谈谈病情？"、“您有哪些不

舒适？”等等。为了使病人便于理解和回答，提问时要留意，一次只能问

一个问题，且要把问题说得简洁清晰，依据病人的背景，用病人能够了解

的语言提问，尽量少问“为什么”，以免病人惊慌。开放式提问使病人有

主动、自由表达自己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的敬重,

也便于全面了解病人的思想感情及为病情供应最大的可能性。病人越是感

到受敬重，感到无拘束，他就越是可能在医生面前显露他自己的真实面目。

运用开放式提问时，应重视把它建立在良好的医患关系基础上，离开了这

一点就可能使病人产生一种被询问、被窥探、被剖析的感觉，从而产生阻

抗。同一句话，因医患关系不同，可能产生迥然不同的效果。有些提问尤

其要留意文句的方式，提问的语气语调，不能轻浮，不能盛气凌人或指责,

特殊是涉及一些敏感的隐私问题时更应如此。封闭式提问技术是指医生提

出的问题带有预设的答案，患者的答案不须要绽开，从而使医生可以明确

某些问题，澄清事实，获得重点。封闭式提问只允许病人回答是及否，这

便于医务人员对关键的信息有较确定的答案，有利于疾病的鉴别诊断。沟

通过程中可依据谈话内容酌情交替运用这两种方式。此外医生在提问时要

紧扣主题，让病人明白谈什么、什么是重点问题，以便使谈话集中在及病

情、诊疗有关的问题上来。

2.说明技术

一般状况下，医生在问诊和诊断之后，就应制定治疗方案。在实施治

疗方案之前，医方应履行说明说明义务。患者大多缺乏医学学问，在进行

沟通时，要留意语言通俗易懂，道理要深化浅出。例如，一位儿科医生给

一个患肺炎的病人开了红霉素栓剂。家长是农村妇女。医生简洁地告知家

长：“这是塞肛门的栓。”家长客气地点头走了。半小时后，家长生气地找

回来说：“这药用水化不了，孩子咽不下去J原来最大的误会是家长不知

道“肛门”这个医学术语，更不知道栓剂的含义了。由于对这两个关键词

的错误理解，使得家长很不开心，也延误了对孩子的治疗。由于患者对医

学的高风险和未知领域没有充分相识，当诊治过程中，康复目标受挫，就

会片面地联想、推论、断定。对此，要用充分的科学学问作谨慎地说明,

不说过头的语言，不作无原则的承诺。对患者不能接受的客观事实要用简

洁、通俗易懂的医学学问赐予说明。

3.指导技术

在医患沟通中，医生起着主导作用，但在发挥这种主导作用时，却要

让患者感受到他是真正的主角。在选择治疗方案时，应以病情须要作为动

身点，将适应症、所选方案的利弊、存在风险、预后及所需费用等告知患

者或其家属，并反复作出说明，充分敬重病人和家属的看法，经过同意后,

在把治疗方案确定下来。例如冠心病通常有三种治疗方案，即内科介入治

疗、药物治疗和外科手术治疗。这三种方案又各有其适应症和优缺点。单

就内科治疗方法来讲，介入治疗时一种微创手术，创伤小，疗效高而被广

泛应用。但冠状动脉支架植入后，仍有再发生狭窄的可能，且支架植入后

仍需辅以相应的药物治疗。支架植入特殊是每个支架植入的费用也很高,

对这些可能都应向患者——说明。

医生还应关爱和体谅患者、宽慰患者，用一些治疗胜利的比例鼓舞患

者，使他们建立信念、主动协作治疗。医生在看法上要使病人感到亲近,

在医学上感到学问丰富、技术超群，在探讨治疗方案时要有科学依据，令

人信服，使病人能安心治疗

(-)非言语性沟通技术

非言语沟通是相对于言语沟通而言的，是指通过身体动作、体态、语

气语调、空间距离等方式沟通信息沟通的过程。

1.非言语行为的常见特性

(1)无意识性：例如，及自己不喜爱的人站在一起时，保持的距离比

及自己喜爱的人要远些；有心事，不自觉地就给人忧心忡忡的感觉。一个

人的非言语行为更多的是一种对外界刺激的干脆反应，基本都是无意识的

反应。

(2)情境性：及语言沟通一样，非语言沟通也绽开于特定的语境中,

情境左右着非语言符号的含义。相同的非语言符号，在不同的情境中，会

有不同的意义。同样是拍桌子，可能是“拍案而起”，表示怒不行遏；也

可能是“拍案叫绝”，表示赞许至极。

(3)可信性：当某人说他毫不畏惧的时候，他的手却在颤抖，那么我

们更信任他是在胆怯。英国心理学家阿盖依尔等人的探讨，当语言信号

及非语言信号所代表的意义不一样时，人们信任的是非语言所代表的意

义。由于语言信息受理性意识的限制，简洁作假；，人体语言则不同，人

体语言大都发自内心深处，极难压抑和掩盖。

(4)特性化：一个人的肢体语言，同说话人的性格、气质是紧密相关

的，爽朗灵敏的人同内向稳重的人的手势和表情确定是有明显差异的。每

个人都有自己独特的肢体语言，它体现了特性特征，人们时常从一个人的

形体表现来解读他的特性。

2.利用非言语行为的方法

（1）用超语词性提示沟通：言语干脆沟通信息，而超语词性提示可以

辅以生动而又深刻的含义。超语词性提示就是我们说话时所用的语调、所

强调的词、声音的强度、说话的速度、流畅以及抑扬顿挫等，它会起到帮

助表达语意的效果。如：“我给你提点看法”这句话，假如说的声音低一

些，语气很亲切，就被人理解为恳切的帮助；假如声响很高，语气又急又

粗，就会被人理解为心情发泄；假如加重“你”这个词，就突出对你一个

人的不满足；等等。

（2）用目光接触沟通：目光接触是非言语沟通的主要信息通道。我们

常说眼睛是心灵的窗口。它既可以表达和传递情感，也可以从目光显示出

特性的某些特征，并能影响他人的行为。目光接触可以帮助谈话双方的话

语同步，思路保持一样，但目光相互接触时间长，则成注视。注视往往包

含多种涵义，有时带有敌意，有时也表示困苦。病人对医生的注视多是求

助。在临床上，医生和病人交谈时，要用短促的目光接触检验信息是否被

病人所接受，从对方的回避视线，瞬间的目光接触等来推断对方的心理状

态O

（3）通过面部表情沟通：面部表情是人的心情和情感的生理性表露,

一般是不随意的，但又可以受自我意识调整限制的。面部表情可表示多种

多样的情感变更，如恐惊、苦痛、厌恶、生气、安详等等。面部表情的变

更是医生获得病情的重要信息来源，也是医生了解病人内心活动的镜子。

医生在会谈中不但要擅长识别及说明病人的面部表情，也要擅长限制自己

的面部表情。医务人员对病人的表情是以职业道德情感为基础的，当然也

及习惯和表达实力有关。医务人员应当擅长通过面部表情来和病人沟通,

更要信息体察病人的面部表情。常用的，也是最有用的面部表情是微笑,

“微笑是最美妙的语言”，是进行良好医患沟通的关键。

（4）运用身材表达沟通：这是指以扬眉毛扩大鼻孔、撅嘴、挥手、耸

肩、点头、摇头等外表姿态进行沟通的方式。这些方式相当于无声的语言,

也是很重要的方面。例如，恳切友善地向他点头，激烈、温温煦平安感就

会油然而生。

（5）人际距离：人际距离是交往双方之间的距离。医患会谈的距离

应依据双方的关系和具体状况来驾驭。医务人员对病人表示劝慰、安抚时,

距离可近些。正常医患之间的会谈，双方要有适当的距离约一个手臂的长

度，以避开面对面的直视。这种距离是病人和医生的目光可以自由的接触

和分别，而不致尴尬和有压迫感。此外，医生和病人间的相互年龄、身份

和教化状况不同也应当有不同的距离和方式。

（6）接触：接触是指身体的接触。据国外心理学家探讨，接触的动作

有时会产生良好的效果。按中国的文化背景和风俗，医务人员及病人的接

触如若得当，也可收到良好的效果，例如，为呕吐病人轻轻拍背；为动作

不便者轻轻翻身变换体位，搀扶病人下床活动；对手术前夜因惧怕而难以

入睡以及术后难受病人进行背部按摩，以示劝慰并分散留意力；以及双手

久握出院人的手，以示庆贺。这些都是有意的接触沟通，对神经症病人的

接触，更有激励支持作用，可使病人情愿说话，情愿解剖自己，改善看法,

增加病愈信念。

【配套习题】

一、单项选择题

1.对于绝大多数患者来说，下列哪种须要为第一须要（A）

A.生命平安须要B.伤病相关信息须要C.敬重须要

D.合理支出须要E.归属须要

2.下列不属于患者知情同意权的内容是（D）

A.患者要了解自己的诊断B.患者要了解自己主治医生的专

业地位

C.患者要求复印住院志D.患者要自主选择医生E.患者要核对

医疗费用

3.当医务人员称呼病人或家属的时候，应（D）

A.直呼其名B.可用床号代替姓名C.可单用姓