南京医疗纠纷索赔协议书

南京医疗纠纷索赔协议书1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：南京医疗纠纷索赔服务中心（以下简称“甲方”）。

甲方地址：江苏省南京市鼓楼区中山北路123号医疗纠纷索赔服务中心大厦5楼。

甲方法定代表人/负责人：张明。

甲方联系方式工作电话），138xxxxxxxx（手机）。

甲方是一家专业从事医疗纠纷索赔服务的机构，依法注册成立，具备相关资质和执业许可。甲方专注于为患者及其家属提供医疗纠纷索赔咨询、代理、调解及诉讼等综合性法律服务，致力于维护患者合法权益，促进医疗纠纷的公正、高效解决。基于医疗纠纷索赔的特殊性和复杂性，甲方凭借丰富的法律经验、专业的法律团队以及与医疗、司法等相关部门的紧密合作，为患者提供全方位的法律支持。本次协议的签订，是基于甲方在医疗纠纷索赔领域的专业能力和资源，以及乙方因医疗事故遭受损害，需要通过法律途径维护自身权益的实际情况。双方通过平等协商，就医疗纠纷索赔的具体事宜达成一致，旨在明确双方的权利与义务，确保索赔工作的顺利进行。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：李华（身份证号码：310101XXXXXXXXXXXX）。

乙方地址：江苏省南京市玄武区玄武大道45号。

乙方法定代表人/负责人：李华（本人即为索赔主体）。

乙方联系方式工作电话），139xxxxxxxx（手机）。

乙方李华系一名医疗纠纷受害者，于2023年5月10日在南京市第一人民医院因诊疗过程中出现医疗事故，导致其身体健康受到严重损害，产生医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等多项索赔需求。经乙方多方咨询，了解到甲方在医疗纠纷索赔领域具有丰富的经验和良好的声誉，遂决定委托甲方提供索赔服务。乙方希望通过甲方的专业代理，依法维护自身合法权益，获得合理的赔偿。双方基于平等、自愿、公平的原则，经充分协商，达成本协议，明确双方在医疗纠纷索赔过程中的权利与义务，确保索赔工作的合法性和有效性。本协议的签订，是乙方寻求法律救济的重要途径，也是甲方履行专业服务职责的具体体现。双方将通过本协议的履行，共同推动医疗纠纷的公正解决，保障乙方的合法权益得到充分实现。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的是明确甲乙双方在医疗纠纷索赔过程中的权利与义务，确保甲方依据法律规定和本协议约定，为乙方提供专业、高效的医疗纠纷索赔代理服务，帮助乙方维护自身合法权益。本协议涉及的索赔范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等因医疗事故直接导致的各项经济损失和精神损害赔偿。具体索赔项目和计算方式将依据相关法律法规、医疗事故鉴定结论以及双方协商结果确定。双方将围绕索赔的具体事实认定、法律适用、证据收集、赔偿谈判及可能的诉讼程序等展开合作，共同争取实现乙方的索赔目标。

第二条定义

在本协议中，除非上下文另有明确解释，下列词语具有以下含义：

（1）"医疗纠纷"：指患者在接受医疗服务过程中，因医疗机构或医务人员的诊疗行为与医疗规范或诊疗标准不符，导致患者身体健康受到损害，从而引发的争议。

（2）"医疗事故"：依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规认定的，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的事故。

（3）"索赔"：指乙方因医疗事故所遭受的人身损害和经济损失，依法向医疗机构或相关责任人主张的赔偿请求。

（4）"代理服务"：指甲方接受乙方委托，依法为乙方提供医疗纠纷索赔相关的法律咨询、证据收集、法律文书制作、谈判协商、调解参与、诉讼代理等全过程或部分过程的法律服务。

（5）"索赔主体"：指在本协议中享有索赔权利并委托甲方进行索赔的乙方，即李华。

（6）"索赔金额"：指乙方因医疗事故所遭受的全部损失的总和，包括已发生和未来可预见的损失，具体金额以最终医疗事故鉴定结论或法院判决为准。

（7）"保密信息"：指在履行本协议过程中，一方向另一方披露的，未公开的与医疗纠纷索赔相关的商业秘密、个人信息、法律策略等所有资料。

第三条双方权利与义务

**1.甲方的权力与义务：**

（1）**权利：**

甲方有权根据本协议约定收取代理服务费；有权要求乙方提供与索赔相关的真实、完整、有效的证明材料；有权根据法律法规和职业规范，独立制定索赔方案并执行；有权在索赔过程中代表乙方与医疗机构、保险公司、调解机构或司法机关进行沟通、谈判；有权根据实际情况调整索赔策略；对于涉及乙方重大利益的事项，有权与乙方协商并取得乙方同意；有权在索赔完成后获得相应的服务报酬。

（2）**义务：**

甲方应严格依据国家法律法规及医疗纠纷处理相关规定，为乙方提供专业、尽职的索赔代理服务；应组建具备资质和经验的法律团队负责乙方的索赔案件，确保工作质量；应积极收集、整理、固定与医疗纠纷相关的证据材料，包括但不限于病历资料、诊断证明、医疗费用票据、误工证明、护理记录、鉴定意见等；应制定详细的索赔方案，并向乙方充分说明索赔依据、策略步骤和可能的风险；应在索赔过程中，及时、全面地向乙方通报案件进展，听取乙方意见，并保持良好沟通；应代表乙方参与医疗纠纷的协商、调解、仲裁或诉讼活动，依法维护乙方合法权益；应遵守职业道德和保密义务，对乙方提供的个人信息和案件细节承担保密责任，未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露；应合理使用乙方提供的资金（如涉及预付费用），并确保资金用于索赔相关用途；应避免利益冲突，若发现与乙方利益存在冲突或无法继续提供专业服务，应及时告知乙方并解除协议；若索赔成功，应按照本协议约定及时将扣除服务费后的赔偿款项支付给乙方。

**2.乙方的权力与义务：**

（1）**权利：**

乙方有权了解医疗纠纷索赔的进展情况，要求甲方提供工作进展报告和必要的法律咨询；有权对甲方的索赔方案、策略及重大决定提出意见和建议；有权在索赔过程中根据自身实际情况，对索赔目标和方式进行监督和调整；有权要求甲方按照协议约定履行义务，提供专业、高效的服务；有权在认为甲方服务不符合约定时，要求甲方改进或解除协议；有权获得本协议约定的全部索赔款项扣除服务费后的剩余部分；有权对医疗事故进行独立的评价和判断，并最终决定是否接受甲方的索赔方案或法院的判决结果。

（2）**义务：**

乙方应如实向甲方陈述医疗纠纷的基本情况，提供所有与索赔相关的个人身份信息、病历资料、费用凭证等真实、完整的材料，并对材料的真实性负责；应积极配合甲方开展调查取证工作，如配合前往医疗机构调取资料、提供证人信息等；应按照本协议约定及时向甲方支付代理服务费及其他可能产生的费用；应确保其提供的授权委托书等法律文件合法有效，并配合甲方办理相关委托手续；应在索赔过程中，对甲方的合理建议和策略给予必要的信任和支持，避免因不当干预影响索赔效果；应遵守保密义务，对甲方在服务过程中了解到的自身信息及其他商业信息承担保密责任，不得泄露；应按时出席甲方安排的必要的协商、调解、鉴定或诉讼活动；若因乙方原因（如提供虚假信息、不配合工作、擅自变更协议等）导致索赔工作受阻或失败，乙方应承担相应责任；应接受并履行最终达成的索赔协议或法院生效判决的内容，若对结果有异议，可依法通过正当途径寻求救济，但在未行使救济权前，应尊重已生效的法律文书。

第四条价格与支付条件

双方经协商一致，约定甲方为乙方提供本协议项下的医疗纠纷索赔代理服务，收取代理服务费。该费用根据索赔金额的百分比计算，具体标准如下：

（1）若最终实际索赔金额（指经协商、调解、仲裁或法院判决确认并实际获得的赔偿总额）不超过人民币50万元（含），代理服务费为索赔金额的8%；

（2）若最终实际索赔金额超过人民币50万元但不超过人民币100万元（含），代理服务费为索赔金额的7%；

（3）若最终实际索赔金额超过人民币100万元但不超过人民币500万元（含），代理服务费为索赔金额的6%；

（4）若最终实际索赔金额超过人民币500万元，代理服务费为索赔金额的5%。

上述代理服务费是甲方提供本协议约定的全部索赔代理服务的报酬，不包括因索赔产生的其他合理费用（如鉴定费、公证费、诉讼费、律师费等，若由甲方垫付，则需另行约定报销或从索赔款项中扣除的具体方式和条件，本条未明确约定则视为乙方自行承担）。

支付方式：乙方应通过银行转账方式将代理服务费支付至甲方指定的以下银行账户：

开户行：中国建设银行南京鼓楼支行

户名：南京医疗纠纷索赔服务中心

账号：622202XXXXXXXXXXXXXX

支付时间：

（1）本协议签订后3个工作日内，乙方应向甲方支付预计索赔金额10%的预付款，作为甲方开展索赔工作的启动费用；

（2）医疗事故鉴定结论出具或法院判决生效后30个工作日内，乙方应根据实际索赔金额按照本条第一项约定的比例计算最终代理服务费，并将该部分费用一次性支付至甲方；

乙方应按照约定时间足额支付代理服务费，逾期支付的，每逾期一日，乙方应按应付未付金额的千分之一向甲方支付违约金，逾期超过30日，甲方有权暂停服务或解除协议，并要求乙方支付全部应付费用及违约金。

第五条履行期限

本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为自甲方完成最终索赔款项（扣除服务费后）的全部支付义务之日起计算，为期两年。若在协议有效期内，索赔工作尚未完成，协议自动延长至索赔工作实际结束并款项支付完毕之日止。

关键时间节点：

（1）甲方应在本协议生效后30日内完成初步调查，并向乙方提交初步索赔方案；

（2）甲方应在收到乙方提供的完整资料后60日内完成证据收集和法律分析工作；

（3）甲方应在医疗事故鉴定结论出具后或法院开庭前，根据情况与医疗机构进行首次正式谈判；

（4）若进入诉讼程序，甲方应在本协议生效后6个月内完成起诉状准备并提交法院；若需鉴定，应在协议生效后3个月内完成鉴定委托；

（5）甲方应在索赔成功后30日内，将扣除约定服务费后的索赔款项支付给乙方。

任何一方均应按照本协议约定或法律法规规定的时效要求，积极履行自身义务，任何延迟履行均可能影响索赔效果及违约责任的承担。

第六条违约责任

**1.甲方违约责任：**

（1）**未按约定提供服务：**若甲方因自身原因，未能按照本协议第三条约定的内容、标准或进度履行代理服务义务，如未能及时收集证据、未能有效参与谈判、未能按期提交法律文书或未能代表乙方维护合法权益，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额应相当于乙方因此遭受的实际损失，或按照本协议约定的代理服务费比例就未完成部分的索赔金额进行计算。若甲方在索赔过程中存在重大过失或故意行为，导致乙方未能获得应有的赔偿或权利受到损害，甲方除赔偿全部损失外，还应支付相当于实际索赔金额5%至10%的违约金，具体比例可根据违约情节由双方协商确定。

（2）**泄露保密信息：**甲方及其工作人员违反保密义务，泄露乙方的个人信息、案件细节或其他保密信息给第三方，造成乙方名誉损害、财产损失或索赔受阻的，应立即停止违约行为，消除影响，并向乙方赔偿全部直接损失，包括但不限于精神损害抚慰金、财产损失补偿等。同时，甲方应支付相当于乙方索赔金额10%的违约金。若泄露行为构成犯罪，甲方还应承担相应的刑事责任。

（3）**擅自解除协议或放弃索赔：**除非因乙方严重违约或法律规定允许解除，甲方不得擅自解除本协议或无故放弃对乙方的索赔代理。若甲方违反此约定，应向乙方支付相当于本协议预计总服务费50%的违约金，并赔偿乙方因此遭受的其他损失。

（4）**未能妥善保管索赔款项：**若因甲方原因（如操作失误、管理不善等）导致乙方应获得的索赔款项未能按时或足额支付给乙方，甲方应承担直接赔偿责任，并支付逾期支付的款项及相当于该款项千分之五的违约金，直至款项付清为止。

**2.乙方违约责任：**

（1）**未按时支付费用：**乙方未按照本协议第四条约定的支付时间和金额支付代理服务费或其他应付款项，每逾期一日，应按应付未付金额的千分之一向甲方支付违约金。逾期超过30日，甲方有权暂停服务，要求乙方立即支付全部欠款及违约金，并有权解除本协议，已产生的工作量按已完成部分的相应比例计费。

（2）**提供虚假信息或不配合：**乙方故意向甲方提供虚假的个人信息、病历资料或其他与索赔相关的证明文件，或无正当理由拒绝、拖延配合甲方进行证据收集、调查取证、谈判协商等工作的，甲方有权单方解除本协议，并要求乙方退还已支付但未提供有效服务的费用。因乙方提供虚假信息或拒绝配合导致索赔工作失败或损害甲方声誉的，乙方还应承担相应的赔偿责任，包括甲方因此产生的损失和为纠正错误所花费的费用，并支付相当于预计索赔金额5%的违约金。

（3）**擅自与第三方达成和解或接受判决：**在甲方代理索赔期间，未经甲方书面同意，乙方擅自与医疗机构或其他责任方达成和解协议、签署调解书或接受法院判决/裁定，导致甲方无法按本协议约定获得相应服务报酬的，乙方应在达成协议/判决后的30日内，向甲方支付本协议约定的代理服务费。若因此给甲方造成其他损失（如重复代理费、声誉损失等），乙方亦应予以赔偿。

（4）**违反保密义务：**乙方及其授权代表违反本协议第二条第（7）项关于保密信息的约定，泄露甲方在服务过程中获悉的甲方商业秘密或信息，给甲方造成经济损失的，应赔偿甲方的全部直接经济损失，并支付相当于甲方索赔金额10%的违约金。

**3.不可抗力导致违约的处理：**若因不可抗力（如战争、自然灾害、政府行为等）导致任何一方无法履行本协议部分或全部义务，该方应立即通知对方，并在合理期限内提供不可抗力发生的有效证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定延期履行、部分履行或解除协议。因不可抗力造成的损失，双方互不承担责任，但应各自承担因不可抗力措施产生的必要费用。不可抗力影响消除后，应尽快恢复履行协议义务。

第七条不可抗力

本协议所称“不可抗力”是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于：自然灾害（如地震、洪水、台风、雷击等）、战争、恐怖袭击、政府行为（如法律、法规的变更、政策调整、征收、征用等）、流行病疫情、社会事件（如骚乱、罢工等）、以及网络攻击、系统故障等不能归责于任何一方当事人的技术性原因。

若发生不可抗力事件，遭遇该事件的当事人应立即采取合理措施减轻损失，并在不可抗力事件发生后24小时内通知对方，书面通知应在合理期限内（不超过15日）提供不可抗力事件发生及其影响的有效证明文件（如政府部门公告、新闻报道、损失清单等）。

因不可抗力导致本协议任何一方无法履行或无法完全履行其在本协议项下的义务，该义务的履行在不可抗力影响持续期间应予中止。不可抗力影响消除后，受影响方应恢复履行其义务。根据不可抗力的影响，双方可协商解除本协议的全部或部分条款。对于因不可抗力造成的损失，双方互不承担违约责任。但若一方因迟延履行后发生不可抗力的，不能免除其违约责任。不可抗力持续超过六十日的，双方均有权单方解除本协议，并互不承担违约责任，已产生的费用按实际完成工作比例结算。

第八条争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权采取以下第种方式解决：

（1）提交南京仲裁委员会，按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。仲裁地点在南京市，仲裁语言为中文。

（2）依法向甲方所在地（江苏省南京市鼓楼区）有管辖权的人民法院提起诉讼。

仲裁或诉讼过程中，除争议事项外，双方应继续履行本协议中未受争议影响的其他条款。争议解决期间，不影响双方根据本协议约定收取已产生的合理费用（如已支付的服务费、已垫付的合理费用等）。若选择仲裁，仲裁费用（包括仲裁费、律师费等）由败诉方承担；若选择诉讼，诉讼费用由法院判决承担。双方应指定一名联系人负责处理争议事宜，并确保通讯畅通。任何一方在争议解决期间单方面采取的未经对方同意的诉讼或仲裁行为，原则上不产生确定的法律效力，但若该行为是为了防止争议扩大且通知对方后对方未在合理期限内提出异议，则除外。

第九条其他条款

（1）**通知方式：**本协议项下的所有通知、请求、要求或其他通信，均应以书面形式（包括但不限于信函、传真、电子邮件、当面递交）发送至本协议首部列明的地址或联系方式。任何一方变更联系方式，应至少提前5个工作日书面通知对方。以电子邮件方式发送的，发出时视为送达；以快递或挂号信方式发送的，寄出后3日视为送达；当面递交的，递交时视为送达。若一方未能按约定地址发送，导致通知未能送达的，该方应及时采取其他合理方式通知，并在合理期限内证明已尽到通知义务。

（2）**协议变更：**对本协议的任何修改、补充，均须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。若补充协议的内容与本协议相关条款冲突，以补充协议为准。

（3）**完整协议：**本协议及其附件构成双方就本协议标的事项达成的完整协议，取代双方此前就此达成的所有口头或书面协议、谅解或安排。除非本协议另有约定，任何一方均不得依据本协议以外的其他事由或抗辩来对抗对方基于本协议享有的权利。

（4）**可分割性：**若本协议任何条款被有管辖权的法院或仲裁机构认定无效或不可执行，不影响其他条款的效力。双方应协商替换为内容最接近、合法有效的条款。

（5）**法律适用与管辖：**本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。除争议解决方式另有约定外，双方均受本协议约束并履行相关义务。

（6）**可转