间质性肺疾病诊疗指南(2025年版)

间质性肺疾病诊疗指南(2025年版)1适用范围本指南适用于我国各级医疗机构呼吸与危重症医学科、风湿免疫科、肿瘤科等相关临床医师，用于指导18岁及以上成人间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD，又称弥漫性实质性肺疾病）的诊断与治疗，不涵盖儿童ILD。本指南基于2020-2024年全球多中心循证医学证据更新，旨在规范ILD诊疗流程，改善患者预后，提高生存质量。2术语与定义2.1间质性肺疾病：是一组异质性疾病，主要累及肺间质、肺泡腔及气道血管周围组织，以限制性通气功能障碍、换气功能受损、胸部影像学弥漫性渗出改变为主要特征，整体分为四大类：①已知病因的ILD；②特发性间质性肺炎；③肉芽肿性ILD；④其他特殊类型ILD。2.2普通型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonia,UIP）：是一种病理/影像学表现，特征为病变异质性分布，下肺基底段外周分布，可见网状影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张，是特发性肺纤维化（IPF）的特征性表现，也可见于其他类型纤维化性ILD。2.3进行性肺纤维化（progressivepulmonaryfibrosis,PPF）：是指无论基础ILD病因如何，满足以下条件的临床表型：①胸部影像学存在明确肺纤维化改变；②过去12个月内出现以下至少2项进展表现：a用力肺活量（FVC）较基线下降≥10%；bFVC较基线下降5%~10%，合并临床症状加重或胸部HRCT纤维化范围进展；c临床症状加重合并FVC下降5%~10%和HRCT纤维化进展。PPF是ILD预后不良的核心预测因素。3流行病学3.1患病与发病情况：根据2024年中国ILD多中心流调数据，我国18岁及以上人群ILD患病率为117.3/10万，其中IPF患病率为19.1/10万，年发病率为3.3/10万；发病率随年龄增长显著升高，70岁以上人群IPF发病率可达32.7/10万，男性患病率高于女性，男女比约为1.8:1。全球范围内ILD患病率呈逐年上升趋势，年均增长率约为8.7%，主要与人口老龄化、检查手段普及、药物相关性ILD发病率升高等因素相关。3.2主要危险因素：①吸烟：IPF患者中当前或既往吸烟比例达60%~75%，吸烟可使IPF发病风险升高2.3倍；②职业环境暴露：接触矽尘、煤尘、金属粉尘、木尘、有机粉尘等可使ILD发病风险升高1.5~10倍，我国职业性尘肺占已知病因ILD的27%；③结缔组织病（CTD）：是ILD第二位常见病因，约20%~40%系统性硬化症患者会发生ILD，10%~15%类风湿关节炎、15%~30%系统性红斑狼疮、40%~60%抗黑素瘤分化相关基因5（anti-MDA5）阳性皮肌炎可合并ILD；④药物与治疗相关：胺碘酮、博来霉素、环磷酰胺、免疫检查点抑制剂（ICI）、靶向抗肿瘤药物均可诱发ILD，其中ICI治疗相关ILD发生率为3%~12%，中位发生时间为用药后3~12周；⑤遗传与先天因素：约10%~15%IPF患者存在端粒酶复合物相关基因突变，端粒缩短可使IPF发病风险升高3.2倍，家族性ILD占所有ILD的3%~5%。4诊断4.1临床评估4.1.1病史采集：①症状：进行性劳力性呼吸困难是ILD最常见首发症状，见于90%以上患者，其次为慢性干咳（70%），少数患者可出现胸痛、咯血，喘鸣少见；②既往史：需详细询问职业暴露史（至少追溯10年）、药物暴露史、放疗史、CTD相关症状（皮疹、关节痛、口干眼干、雷诺现象等）、家族ILD病史；③体征：双下肺Velcro啰音是ILD特征性体征，见于60%~80%纤维化性ILD，IPF患者杵状指（趾）发生率为30%~50%，合并肺动脉高压可出现肺动脉瓣第二心音亢进、下肢水肿，CTD-ILD可出现原发疾病相关体征。4.1.2初筛检查：常规完善血常规、肝肾功能、尿常规、自身抗体谱（抗核抗体、抗可提取核抗原抗体、抗CCP抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等），排查CTD等已知病因。4.2影像学评估4.2.1胸部高分辨率CT（HRCT）：是ILD诊断的首选检查，要求层厚≤1mm，吸气末扫描，全肺覆盖。HRCT对UIP模式的分类：①典型UIP：下肺基底段外周分布，网状影+蜂窝肺，不满足非UIP表现；②很可能UIP：下肺基底段外周分布，网状影，无蜂窝肺，无其他不支持UIP的特征；③不确定UIP：病变分布不典型，或缺乏纤维化特征；④非UIP其他诊断：符合其他类型ILD的影像学表现。2025版指南推荐，对于怀疑ILD的患者，首次诊断必须完善HRCT，典型UIP表现结合临床即可确诊IPF，无需肺活检。基于深度学习的AI辅助HRCT诊断UIP模式的敏感度达89.2%，特异度达92.1%，与高年资呼吸影像学医师诊断一致性达0.87，推荐作为不典型影像学表现的辅助诊断工具。4.2.2其他影像学：胸部增强CT用于排查肺栓塞、纵隔淋巴结病变；胸部MRI用于碘过敏患者的肺间质、肺动脉评估；18F-FDGPET-CT推荐用于怀疑结节病、淋巴瘤、恶性肿瘤相关ILD的病因排查，不推荐常规用于ILD诊断。4.3肺功能与血气评估所有ILD患者均需完善基线肺功能检查，核心指标包括FVC、一秒用力呼气容积（FEV1）、一氧化碳弥散量（DLco）。典型纤维化性ILD表现为限制性通气功能障碍，FVC占预计值降低，FEV1/FVC正常或升高，DLco降低。静息及运动后动脉血气分析可评估换气功能，静息PaO2<60mmHg提示呼吸衰竭。肺功能指标是判断疾病进展、预后的核心依据，FVC较基线下降≥10%、DLco较基线下降≥15%是目前公认的疾病进展判定标准。4.4血清生物标志物①KL-6：对纤维化性ILD诊断的最佳临界值为1000U/ml，敏感度79%，特异度83%，KL-6进行性升高提示疾病进展；②基质金属蛋白酶7（MMP-7）：对IPF的诊断敏感度77%，特异度85%，基线MMP-7升高提示预后不良；③表面活性蛋白D（SP-D）：可辅助判断CTD-ILD活动度；④端粒长度：外周血白细胞端粒长度缩短<第10百分位提示ILD死亡风险升高2.1倍，推荐用于家族性ILD筛查和预后评估；⑤自身抗体：抗Scl-70阳性提示系统性硬化症相关ILD，抗MDA5阳性提示皮肌炎相关ILD，预后差，进展风险高。4.5支气管镜与肺活检4.5.1支气管肺泡灌洗（BALF）：推荐用于HRCT表现不典型、怀疑感染、嗜酸粒细胞性肺炎、结节病、过敏性肺炎的患者，BALF细胞分类对病因诊断有重要价值：淋巴细胞比例升高>30%提示结节病或过敏性肺炎，结节病患者BALFCD4+/CD8+>3.5诊断特异性达95%；嗜酸粒细胞比例升高>25%提示嗜酸粒细胞性肺炎；中性粒细胞比例升高常见于UIP、细菌性感染。4.5.2肺活检：①HRCT表现为典型UIP的IPF患者，无需肺活检即可确诊；②HRCT表现不典型的疑似ILD，推荐行经支气管镜冷冻肺活检（TBCB），诊断率达70%~85%，并发症发生率低于外科肺活检；③经支气管镜活检无法确诊的患者，可选择经皮肺穿刺活检或微创胸腔镜外科肺活检，诊断率达90%以上，对于年龄>75岁、FVC占预计值<50%、合并严重基础疾病的患者，不推荐强制行外科肺活检。4.6诊断流程第一步：通过临床症状、影像学检查确定ILD存在；第二步：详细采集病史、完善血清学、BALF等检查，排查已知病因（职业暴露、药物、CTD等）；第三步：对特发性ILD进行影像学/病理分型，明确是否存在肺纤维化，评估是否符合PPF诊断；第四步：结合分型、进展情况制定个体化治疗方案。5治疗5.1基本原则①病因治疗：已知病因的ILD首先去除诱因，如脱离变应原/粉尘暴露、停用致病药物，控制原发疾病；②分层分型治疗：炎症性/非纤维化性ILD以糖皮质激素、免疫抑制治疗为主，慢性进行性纤维化性ILD以抗纤维化治疗为主；③尽早干预：确诊后尽早启动治疗，PPF患者无论病因均需抗纤维化治疗；④个体化管理：根据患者年龄、基础疾病、耐受情况调整药物剂量，全程监测不良反应。5.2不同类型ILD的治疗5.2.1已知病因ILD①职业环境性ILD：尘肺患者确诊后尽早脱离粉尘暴露，合并进展性纤维化者推荐抗纤维化治疗，尼达尼布可延缓矽肺患者FVC年下降率约45%；急性过敏性肺炎脱离变应原后可自行缓解，重度症状者给予泼尼松0.5~1mg/kg/d，2~4周后逐渐减量，总疗程8~12周，慢性纤维化性过敏性肺炎合并进展者加用抗纤维化治疗。②药物相关性ILD：确诊后立即停用致病药物，轻度无症状者停药后密切观察，中度症状者给予泼尼松0.5~1mg/kg/d，逐渐减量，总疗程4~8周，重度呼吸衰竭者给予甲泼尼龙冲击治疗，合并进展性纤维化者加用抗纤维化治疗；ICI相关ILD按分级治疗：G1级（无症状，影像学累及<25%肺野）停药观察，G2级（中度症状，影像学累及25%~50%肺野）停药后给予泼尼松1~2mg/kg/d，G3~G4级（重度症状，呼吸衰竭，影像学累及>50%肺野）停药后给予甲泼尼龙500~1000mg/d冲击3~5d，无效者加用英夫利昔单抗或静脉免疫球蛋白。③结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）：活动期炎症型CTD-ILD给予泼尼松0.5~1mg/kg/d联合免疫抑制剂治疗，可选择吗替麦考酚酯、环磷酰胺、利妥昔单抗、托法替布；进展性纤维化型CTD-ILD，在免疫抑制治疗基础上加用抗纤维化治疗，研究显示抗纤维化可降低CTD-ILDFVC年下降率40%，降低急性加重风险32%。5.2.2特发性间质性肺炎①IPF：确诊后尽早启动一线抗纤维化治疗，不推荐常规使用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，仅在合并急性加重时使用；抗纤维化药物包括吡非尼酮和尼达尼布，均为一线推荐：INPULSIS研究显示，尼达尼布可使IPF患者FVC年下降率降低约52%，急性加重发生风险降低45%，全因死亡率降低27%；ASCEND研究显示，吡非尼酮可使IPF患者FVC年下降率降低47%，全因死亡率降低30%。药物不良反应管理：吡非尼酮常见不良反应为胃肠道反应、光敏性皮炎，餐中服用可降低胃肠道反应，用药期间避免强光暴晒；尼达尼布常见不良反应为腹泻、肝功能异常，轻度腹泻可予止泻药处理，不需要停药，丙氨酸氨基转移酶升高>3倍上限需暂停用药，调整剂量后恢复。②其他特发性间质性肺炎：特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP），炎症型给予泼尼松0.5~1mg/kg/d联合吗替麦考酚酯治疗，总疗程12~24个月，进展性纤维化型加用抗纤维化治疗；隐源性机化性肺炎（COP），首选泼尼松0.75~1mg/kg/d，4~6周后逐渐减量，总疗程6~12个月，复发者可延长疗程或加用免疫抑制剂，整体预后好，5年生存率达80%以上；急性间质性肺炎（AIP），起病急骤，病死率达60%~70%，尽早给予大剂量激素冲击，联合呼吸支持治疗，病情稳定后评估加用抗纤维化治疗。5.2.3肉芽肿性ILD（结节病）：I期无症状结节病无需治疗，每6个月随访观察；II期以上有症状、肺功能下降、肺外器官受累者给予泼尼松0.5mg/kg/d，1~3个月后逐渐减量，总疗程12~24个月，难治性结节病给予英夫利昔单抗治疗，整体预后好。5.3进展性纤维化性ILD（PPF）抗纤维化治疗2025版指南明确，所有符合PPF定义的患者，无论基础ILD病因，均推荐尽早启动抗纤维化治疗。循证医学证据显示，INBUILD研究证实尼达尼布可使非IPF的PPF患者FVC年下降率降低57%，吡非尼酮RELIEF研究显示可延缓PPF患者FVC下降，两种药物均可获得显著临床获益，不推荐常规联合使用两种抗纤维化药物，联合用药不增加临床获益，反而升高不良反应发生率。轻中度肝功能不全（Child-PughA/B级）患者需调整药物剂量，重度肝功能不全、终末期肾病不推荐使用抗纤维化药物。肺移植是终末期ILD的唯一治愈手段，推荐符合以下条件的患者尽早转诊肺移植中心：FVC占预计值<50%，DLco占预计值<30%，12个月内FVC下降>10%，合并静息性低氧血症，年龄<75岁，无严重肺外器官功能障碍。IPF患者肺移植后中位生存期5年，5年生存率约50%，优于药物保守治疗。5.4ILD急性加重（AE-ILD）的治疗AE-ILD定义为：确诊ILD患者，30d内出现不明原因的呼吸困难加重，胸部HRCT新发双侧磨玻璃影或实变影，排除心功能不全、肺部感染、肺栓塞、气胸等其他导致急性呼吸衰竭的病因，AE-ILD住院病死率为45%~70%，1年病死率达80%以上，需尽早干预。治疗方案：①支持治疗：给予氧疗，维持血氧饱和度在90%~94%，严重呼吸衰竭者给予有创/无创机械通气支持，纠正水电解质紊乱，营养支持；②糖皮质激素：推荐甲泼尼龙500~1000mg/d冲击治疗3~5d，之后逐渐减量，病情稳定后过渡到口服泼尼松维持；③抗纤维化治疗：已经服用抗纤维化药物的患者继续用药，未用药者尽早启动，研究显示尽早加用抗纤维化可降低AE-ILD病死率约20%；④抗感染治疗：常规完善病原学检查，怀疑合并细菌/病毒感染者给予经验性广谱抗感染治疗，不推荐常规预防性使用抗感染药物；不推荐常规使用抗凝药物、大剂量免疫球蛋白冲击治疗，仅在特定人群中使用。5.5合并症治疗①肺动脉高压（PH）：是ILD最常见合并症，IPF患者PH发生率约30%~50%，重度PH中位生存期不足1年，治疗首选长期氧疗，推荐使用内皮素受体拮抗剂（安立生坦、波生坦）或5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非），可改善运动耐量，延缓疾病进展；②胃食管反流病（GERD）：IPF患者GERD发生率达70%，微吸入可促进肺纤维化进展，推荐常规使用质子泵抑制剂治疗，减少微吸入；③阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：ILD患者OSAHS发生率约28%，推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可改善夜间缺氧，降低肺动脉高压发生风险。6随访与健康管理6.1随访计划稳定期ILD患者每3~6个月随访1次，内容包括症状评估、肺功能检查（FVC、DLco）、胸部HRCT（每年1次，进展者按需复查）、合并症评估；调整治疗方案或疾病进展期患者每1~3个月随访1次，监测药物不良反应和疾病变化。6.2健康管理①戒烟：所有吸烟的ILD患者必须戒烟，避免二手烟暴露；②避免危险因素：避免接触粉尘、烟雾、刺激性气体，雾霾天减少外出；③疫