临床脑卒中合并吞咽障碍循环护理

基于循证护理模式一例脑卒中合并吞咽障碍

患者的个案护理教学查房日期

目录CONTENT1

疾病概述2病例介绍3以证据总结为导向的护理经过4

反思与总结2吞咽障碍的发病率与患病率随年龄增长呈现明显上升趋势，尤其在老年群体中更为突出；同时，其发生常

与多种基础疾病(如神经系统疾病、消化系统疾病：老年退行性疾病等)密切相关。中国老年人吞咽障患病率38%50岁以上人群脑卒中患急性吞咽

脑干病变的患病率

鼻咽癌放疗后患者疾

病

概

述

病例介绍

护理经过

反思总结PART.01疾病背景5.5%-8%42%(

患病率)高

达

8

0

%70%-80%疾病概述3吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，由相关肌肉、关节和神经协调作

用下完成。吞咽是最复杂的躯体反射之一。每天平均进行的有效吞咽约600余次。吞

咽

的

过

程吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽

腔、食管传输到达胃

的过程。PART.02

吞咽定义和过程疾

病

概

述

病例介绍

护理经过反思总结疾病概述会厌一食道通过嗅觉、视觉来感知食物，认识摄取食物的硬度、

一口量、温度、味道等进而决定进食速度和食量。唇、齿、舌、颊将食物进行咀嚼、搅拌、研磨、加工形成食团。舌将食物推至咽入口，此时舌头堵住口咽部防止食物逆行，软腭上抬堵住鼻腔入口，防止食物进入鼻腔反流。食团从咽部到食管的阶段。声门裂关闭，会厌翻转盖住气道，防止食物进入气管。吞咽分期口腔前期准备期口腔期咽期蠕动期

食管期

食管平滑肌和横纹肌收缩产生蠕动波推动食物入胃疾

病

概

述

病例介绍

护理经过反思总结疾病概述随

意

期

反射

期PART.035定义：吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物正

常送到胃内的一个过程。(进食通道异常)·喉部及气管切开·化学物质灼伤、烧

伤等·

针对头颈部癌症(包括口腔癌、喉癌、食管癌等)

开展的手术切除治疗功能性吞咽障碍(进食通道完整或基本完整)·

参与进食活动的肌肉暂时失去

了神经的控制(神经性疾病)·

肌肉、骨骼运动不协调(年老体

弱、痴呆、重症肌无力)结构性吞咽障碍疾

病

概

述

病例介绍

护理经过反思总结PART.04

定义与分类疾病概述典

共44董xx

男65岁身高180cm

体重75KgBMI:23.1

kg/m2言语不能，肢体活动不利15天。脑梗死恢复期、冠脉支架植入后状态、肺炎、气管切开后拔管困难压力性损伤风险

12分

高风险非计划性拔管风险7分高风险自理能力评分10分重度依赖营养风险筛查4分高度受损VTE风险3分低危手术史2022年行“冠脉支架置入术”无外伤史病人此前未有外伤史皮肤正常项目评分风险程度吸烟史患者有30年吸烟历史，且患有肺炎疾病概述

病

例

介

绍

护理经过

反思总结入院诊断主

诉基本信息病例介绍既往史跌倒/坠床风险洼田饮水试验吞咽功能差高风险814分V级2月14-15日予吞咽间接训，试

球囊扩张(不耐受时),终维原吞咽方案；

戴语音阀行言语+

上呼吸道训，强化

气道自清。2月14-15日经语音阀训练，上呼

吸道功能恢复，成果拔

除气切套管，可经口

吸痰、发声，吞咽治疗

暂停3天。2月7日因口水多、

染色试验误吸，给予吞咽功

能障碍训练(针灸+

吞咽训练+咽部电子生物反馈治疗2月23-26日续吞咽训练，拔胃管；经口进中高稠液/固

体(安全),饮水呛咳，饮水予IOE.3月11日病情平稳，可安全经口进食(中高稠食物),家属掌握IOE

技术，患者出院。2月13日病情好转，增离床

+加强呼吸训练；V-

VST:高稠食物安全，续吞咽训练。2月23-26日给予摄食训练后，可食用固体食物(口腔期正常),中高

稠液体合物。1月26日入院，神志清，气管切开，留置胃管/尿管，行洼田饮水

试验为V级痰多1月27-6日经留置胃管给予肠内营养，行呼吸

功能调练肢体枝

动训练等疾病概述病

例介绍

护理经过

反思总结病例介绍01

吞咽评估工具的选择

洼田饮水试验和容积-黏度吞咽测试(V-V5T)推荐意见1:对所有存在吞咽障碍风险的患者进行早期筛意，以预防肺炎，并降低死亡的风险。评估结果：1.

患者存在吞咽功能障碍，分级为V级；2.

经康复训练后该患者最适宜的进食福度为中稠、

高稠。10前者吞水，后者吞调制的低中高黏度液体；借咳嗽、声音、氧饱和度变化查误吸。佰证后

以

长

注

山

以

小

江

验

+

谷

积V-疾病概述

病例介绍

护

理

经

过

反思总结循证前：改良洼田饮水试验(MWST)洼田饮水试验和容积黏度吞咽测试(V-V5T)评估结果：患者存在吞咽功能障碍，分级为V级。咳嗽声音氧饱和度护理经过能1次饮完，无呛咳、停顿；分2次以上饮完，但无呛咳、停顿；能1次饮完，但有呛咳；分2次以上饮完，但有呛咳；频繁呛咳，全部饮完有困难护理经过01

吞咽评估工具-改良洼田饮水试验准备40ml

温开水，先喝1ml,

无呛咳后再喝3ml,无呛咳再喝5ml,都没有呛咳和声音嘶哑，才进行洼田饮水试

验，向往常喝水的方式一样喝下30ml

温开水测试，再评判。评定等级与评定要求如下：II

、

III级主要进行进食方法的指导IV

、V级者需积极治疗异常I级(优)II级(良)III

级(中)IV级(可)V级(差)I级(5秒之内)I级(5秒以上)或II

级疾病概述

病例介绍护理经过反思总结正常可疑11中

稠

2

%评估、判断患者吞咽功能障碍的程度；指导患者选择合适的食物稠度进行摄食训练；

低稠1%针对能经口进食的患者，可作为选择适宜食物稠度的参考进行测试。高

稠

3

%3ml5ml

10ml

20ml3ml

5ml

10ml

20ml3ml5ml

10ml

20ml测试的意义疾病概述

病例介绍

护

理

经

过

反思总结02

V-VST测试(容积-黏度吞咽测试)安全

安全

安全安

全

安

全

安

全护理经过结束测试粘度一口量中稠(2%)低稠(1%)高稠(3%)3ml5ml10ml20ml3ml5ml10ml20ml3ml5ml10ml20ml安全性指标咳嗽+///////---音质改变+///////----血氧下降+///////----有效性指标食物外溢////////口腔残留////////----分次吞咽////////--受试者主观

指标顺滑性////////---吞咽力////////----适口性///////----喜食感I//////1---说

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”评估结果：该患者患有吞咽障碍，伴随吞咽安全性受损。患者饮食建议：高稠，一口量为20ml疾病概述

病例介绍护

理经

过

反思总结02

V-VST

测试(容积-黏度吞咽测试)护理经过303

非自主进食阶段的护理循证前未制定饮食计划床头抬高，角度不明确出入量计算仅为大致数据间歇管饲未结合吞咽功能训练肠内营养液输注速度常规60-80ml/h循证后制定个性化饮食计划结合吞咽训练实施间款管饲体位管理明确，床头抬高30-45°利

用计量称，精准统计出入量循序渐进，根据耐受性调整速度。疾病概述

病例介绍

护理经过

反思总结护理经过14S护理经过03

非自主进食阶段的护理

推荐意见2:推荐用营养输注系统，以逗速持续肠内营养；患者翻身、拍背、吸痰前暂停鼻饲(A级推荐)肠内营养描注系线采取半坐卧位，抬高床头30°~45°在患者翻身、拍背、吸痰前暂停鼻饲喂养及时评估患者吞咽功能，在保障安全的前提下逐渐由管饲饮食过渡到经口进食。留置胃管/空肠管，用营养输注泵匀速喂养30

ml/h

起),据胃肠耐受调至50-80ml/h0.1肠内营养的管理推荐意见3:肠内营养时，床头抬30~45°减体位不当致回流误吸；插

管者优先半卧位。

(B级推荐)疾病概述

病例介绍

护

理

经

过

反思总结靠背调成30°双脚稳定支莲部轻度屈曲

双膝微屈15垫头，保持头03

非自主进食阶段的护理

0.2营养支持途径推荐意见4:若有吞咽障碍，需充分评估吞咽功能后选不同饮食途径(如鼻肠管+肠外营养等)。间歌管词指不将导管留置于胃内，仅在需要补充营养时，将导管经口或鼻插入食管或胃内进食结束即拔除间歌管词

不能经口进食的吞咽障碍患者昏迷、认知障碍或吞咽障碍无法

经口摄食者，首选肠内营养；可

经口但日能量<目标60%者，

亦需管饲。长期(24周)肠内营养患者在有

条件情况下，选择经皮内镜下胃

造口喂养。留置营养管管饲

昏迷、吞咽障碍等患者首选

胃造痿

长期肠内营养患者疾病概述

病例介绍护

理

经

过反思总结护理经过1603

非自主进食阶段的护理

0.2营养支持途径推荐意见5:对于咽腔反射弱或者消失的香咽障碍患者，与持续置管管饲相比，使用间歌经口至食道营饲既能保证营养供应，又能促进吞咽功能的恢复：减少吸入性肺炎的发生。(A级推荐)间歇经口管饲能改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能：插管刺激咽部肌群

收缩、喉头上移，餐后拔管方便康复、加强吞咽反射，间歇进食还促口咽肌

群活动、调节食管上括约肌，最终改

善口咽功能。疾病概述病例介绍护

理

经

过

反思总结研究显示护理经过17-04

扩展知识

间歇性经口至食管管饲技术(IOE)概念：进食时经口(鼻)插入导管至患者胃或食管进行管饲，管饲后立即拔除导管，下次进食时再次插入，管饲后再次拔除导管，如此反复的一种进食方法。言语治疗师给予忠者第一次IOE,并判断安全性双方需签《患者/家属自行插管及注食危险告知书》第四天据患者家属掌握程度，确定其是否自行插管注食；每次插管需护士判断位置，确认后由其自行注食。康复医学科IOE

实施流程主管医生、言语治疗师评估，确定患者可实施10E、18疾病概述

病例介绍护

理

经

过反思总结患者/家属自行插管及注食危险告知书间歇经口至食管管饲(IOE)告知书签署《间歇经口至食管管饲(IOE)告知书》护理经过粘度一口量中稠(2%)低稠(1%)高稠(3%)3m15ml10ml20ml3ml5ml10ml20ml3ml5ml10ml20ml安全性指标咳嗽--+///--音质改变----////----血氧下降----1/11----有效性指标食物外溢----11/1-口腔残留----///1----分次吞咽-////---受试者主观

指标顺滑性--////--吞咽力--1/11----适口性----1//----喜食感--/111---吧

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