医院分级诊疗工作方案

中心卫生院分级诊疗实施方案

为推进我镇各级各类医疗机构之间建立分工协作和对口支援长效机

制，促进现有卫生资源利用最大化，引导病人向基层医疗机构合理分流，

逐步形成“小病在乡镇，大病进医院，康复回乡镇”的就医新格局，实现

小病不出乡，大病不出市的医改工作目标，结合我院实际，特制定本实施

方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，因病施治；统筹共享，合

理利用现有医疗卫生资源，构建就医新格局，综合应用医保、价格、宣传

等措施，加快推进和完善分级诊疗、双向转诊制度的建立，推进医保支付

制度改革，确保医保基金安全，全面落实各项惠民便民举措。

二、目标任务

（一）落实医疗机构双向转诊制度。根据患者病情需要，建立医联体

双向转诊关系，并签订《医疗机构双向转诊办议书》推进分级转诊工作的

顺利开展。建立双向转诊协调机制。

（二）加强基层医疗卫生机构能力建设。基层医疗卫生机构要加快现

有卫生服务人员中的全科医生、护士的岗位培训，熟悉和掌握双向转诊基

本原则和要求，全面推进和不断深化家庭医生（团队）工作，强化综合服

务、连续服务、上门服务，不断提高基层医疗卫生机构服务人员的业务素

质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全。建立健全居民健康档案，积极

开展家庭医生服务工作及慢性病管理、康复跟踪服务。

三、基本原则

（一）患者知情自愿原则。坚持以人为本，切实维护患者的合法权益,

充分尊重患者的知情权、选择权。

（二）就近分级治疗原则。根据病情，能在门诊治疗的不收住院；能

在村卫生室治疗的，不到卫生院治疗；能在卫生院治疗的，不到县级医院

治疗；能在县级医院治疗的，不到市级医院治疗；能在市级医院治疗的，

不到省级医院治疗；因病情需要转上级医院治疗的坚决按程序转上级医院

或专科医院治疗；因病情需要转诊的，原则上转诊到医联体医保定点医院

治疗；

（三）同级医疗检查结果互认原则。认真落实同级医院检验检查结果

互认的相关规定，建立同级医疗机构之间和对上级医疗机构相关检查“直

通车”，减少不必要的重复检查，减轻就医的经济负担，促进卫生资源的

合理利用。

（四）“无缝隙”对接原则。指定专人负贡分级诊疗工作（双向转诊）,

开通转诊“绿色通道”，逐步建立上下协调、严密有序、高效实用的转诊

渠道。

四、成立分级诊疗领导小组

为加强落实分级诊疗管理工作，做到分级诊疗、双向转诊工作有监管、

落实到位，有保障措施，做到无缝衔接，特成立分级诊疗领导小组。成员

名单如下：

组长：***（院长、书记）

副组长：***（副院长）

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*（副院长）

成员：

五、分级就诊范围划分

（一）村卫生室：主要接诊一般常见病、多发病诊治，负责慢畦病老

年疾病的随访管理。

（二）乡镇卫生院：主要接诊病种单纯，病情较稳定的一般门诊、住

院病例以及与技术水平、设施设备条件相适应的病例，包含：

1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病人；

2、诊断明确，不需特殊治疗的病人；

3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

4、需要长期治疗与管理的慢性病人；

5、老年护理病人；

6、一般常见病，多发病病人；

7、上级医院卜转的康复期病人。

六、转诊程序及要求

（一）双向转诊标准

（1）试点病种。根据《成都市常见疾病分级诊疗指南（试行）》制定

了我院目前分级诊疗的试点病种，为指导各科室开展分级诊疗工作，对该

指南进行学习培训，把握疾病分级标准，对符合上下转诊指征的患者，必

须按规定程序进行转诊。

（2）其他疾病。

——上转指征：根据患者病情，应将符合下列情形的患者及时向上转

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诊至市级医院。

（一）上转指征（除急诊抢救外）：

①临床急危重症，难以实施有效救治的病例；

②诊断不明确或常规治疗无效的病例，疑难复杂病例；

③各种损伤（工伤、交通事故、房屋倒塌、烧、烫伤等）、急，生中毒

（毒物、毒气、毒品等）伤情严重或较重者；

④因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例，包含涉及医疗

服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的，以及依据《医疗技术

临床应用管理办法》等规定，基层医疗卫生机构不具备相关医疗技术临床

应用资质或手术资质的；

⑤依据有关法律法规，需转入专业性防治机构治疗的病例，如各类传

染病；

⑥病情复杂，医疗风险大、难以判断预后的，如各种原因致大出血、

咯血者；

⑦精神障碍疾病的急性发作期病例。

一一下转指征：在征得患者或家属的同意后，市级医院应将符合下列

情形的患者向下转诊至基层医疗卫生机构治疗或管理。

①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；

②诊断明确，病情稳定不需特殊治疗的病例；

③各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

④需要长期治疗和护理的病情稳定的慢性病病例；

⑤精神疾病病情稳定可在社区进行恢复性治疗的病例；

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⑥可在基层医疗机构诊治的一般常见病、多发病病例；

⑦手术愈合后需要长期康复的病例；

⑧经治疗后病情稳定具有出院指征，家属要求继续康复治疗者；

⑨各类传染病（如肺结核病）经定点诊疗医院治疗出院后需实施督导

管理者。

（二）转诊程序

1、除危急重症病例和病人及病人家属强烈要求外，对因技术、设备

等能力所限需要转上级医院治疗的病人，原则上基层医疗机构上转至二级

医院，二级医院诊疗有困难的病人，转至三级医院。原则，乡镇卫生院不

能直接向省部级医院或专科医院转诊病人（特殊情况除外）；

2、转诊病人或病人家属持下级医院开具的“分级诊疗转诊单”到对

应的上级医疗机构就诊；

3、上转病人病情稳定后，上级医院应及时将病人转回基层医院作进

一步的康复治疗；

4、对长期在外务工或危急重症病人，接诊医务人员应及时告知病人

或病人家属转诊规定，督促其尽快办理相关手续；

（三）转诊要求

1、建立双向转诊绿色通道，成立分级诊疗责任科室，指定专人具体负

责，明确转诊服务流程，并设立专线电话及时提供咨询服务，确保转诊服

务的人性化和连贯性、有效性；

2、上转病人时必须填写《成都市分级诊疗转诊记录单》，详细填写患

者的基本情况，诊疗用药情况和建议上转医院名称；上级医疗机构下转病

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人时必须详细填写《成都市分级诊疗转诊记录单》，并附患者的治疗情况

及下一步的康复计划和下转医疗机构名称（原经治医疗机构或村卫生室）;

3、危急重症患者上转时，做好“无缝”对接工作，上转或下接应书

面和口头向接诊医生介绍病情；接诊医疗机构对转来的病人要及时、认真

进行登记，并安排专人将患者送至病区或门诊作进一步治疗；

4、对上转来的患者“免收挂号费”；实行优先就诊、检查、交费、取

药，优先安排住院。

七、实施步骤

（一）强化领导，周密部署。为确保分级诊疗工作的顺利实施，结合

我院实际特成立分级诊疗工作领导小组，制定实施细则，明确科室和责任

人具体承办、协调解决分级诊疗工作中的具体问题。

（二）强化宣传，营造氛围。充分利用会议、板报、印发宣传资料等

形式，广泛宣传分级诊疗制度的好处与做法，提高广大群众对分级咨疗工

作相关信息的知晓率，使广大群众自觉参与分级诊疗制度的实施。

（三）强化培训，稳步实施。分层次、分批次组织行政管理人员、医

务人员进行专题培训，认真做好各项技术准备工作；组织广大医务人员认

真学习相关文件，了解和掌握实施步骤、方法和要求。

八、保障措施

（一）强化督导检查，强化奖惩措施。我院成立分级诊疗工作领导小

组，并设办公室，负责制定工作方案，督导和考核各村卫生室分级诊疗工

作实施情况，收集和上报分级诊疗工作信息等日常工作。

（二）强化服务能力建设。进一步加大对全科医师培训、骨干医师培

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训、住院医师规范化培训的力度，加强医务人员队伍建设，强化能力培训，

让所有医务人员要尽快熟悉和掌握分级诊疗基本原则和要求，不断提高业

务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全；将分级诊疗工作与居民健

康建档工作相结合，积极开展村医签约服务工作与65岁以上老年人健康

管理、孕产妇管理、0-6岁儿童管理、高血压、糖尿病等重点人群管理结

合，实施康复跟踪服务；加快建立推广电子病历和就诊“一卡通”系统，

提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健

康信息的合理互联共享。

（三）深化城乡对口帮扶支援。做好与村卫生室的对口帮扶工作，落

实专家坐诊制度，安排高中级卫技人员到村卫生室蹲点指导医疗、护理、

公共卫生及医疗业务骨干培训工作，充分发挥传、帮、带作用，帮助提升

基层医疗单位医疗服务质量、技术水平和管理能力。

（四）建立双向转诊机制。我院分别与第一人民医院、第三人民医院、

妇幼保健院、中医院、辖区内村卫生室确定了双向转诊关系，建立了医联

体，并签订《双向转诊协议》，推进分级转诊工作的顺利开展。建立双向

转诊机制。（五）充分发挥新农合制度杠杆作用。加大新农合支付制度改

革力度，全面实行新农合基金总额预付、单病种管理和新农合指标控制的

综合支付方式改革，促进分级诊疗制度的实施。适度提高参合农民在乡镇

卫生